Desafíos de la Ley de No Sorpresas, victoria para los proveedores

El miércoles 23 de febrero de 2022, el juez Jeremy Kernodle, del Tribunal de Distrito de los Estados Unidos para el Distrito Este de Texas, aceptó la moción de la Asociación Médica de Texas y Adam Corley (los demandantes) para un fallo sumario sobre su impugnación de partes de la Ley Federal de No Sorpresas (NSA) y, al mismo tiempo, rechazó la moción cruzada de los demandados para un fallo sumario. Esto se considera una victoria para los proveedores de atención médica que argumentan que algunas partes de la NSA son desproporcionadamente perjudiciales para su sector y su capacidad para prestar asistencia a los pacientes. Para obtener más información sobre todos los requisitos aplicables al sector de los proveedores a partir del 1 de enero de 2022, consulte nuestras publicaciones anteriores (Parte I | Parte II).

Los demandantes presentaron una demanda contra el Departamento de Salud y Servicios Humanos, el Departamento de Trabajo, el Departamento del Tesoro y la Oficina de Gestión de Personal (las Agencias) de los Estados Unidos el 28 de octubre de 2021 (la Demanda). En la Demanda, los demandantes alegaron que la parte de la NSA que regula el proceso de arbitraje entre los proveedores fuera de la red y los planes de salud/empresas de seguros médicos para resolver disputas de pago (la Norma impugnada) violaba la Ley de Procedimiento Administrativo (APA). Esta sección se estableció en «Requisitos relacionados con la facturación sorpresa»; Parte II, 86 Fed. Reg. 55.980 (7 de octubre de 2021) (Reglamento de aplicación, Parte II).

El tribunal estuvo de acuerdo y sostuvo que:

• Los demandantes tienen legitimación para impugnar la Parte II del Reglamento de aplicación.
• La norma impugnada entra en conflicto con la ley original.
• Las agencias «eludieron indebidamente» la notificación y el comentario exigidos por la APA; y
• La anulación y devolución de la norma impugnada es la solución adecuada.

En concreto, el Tribunal determinó que la NSA exige a los árbitros que tengan en cuenta toda la información especificada, incluidos los importes de pago cualificados (QPA) y las cinco circunstancias establecidas en 42 U.S.C. 300gg-111(c)(5)(C)(ii) a la hora de determinar qué oferta seleccionar para resolver una disputa sobre el pago.  En lugar de instruir a los árbitros para que consideren todos los factores de conformidad con la Ley, el Tribunal sostuvo que la Norma impugnada exige a los árbitros que seleccionen la oferta más cercana al QPA, a menos que la información «creíble» demuestre claramente que el QPA es sustancialmente diferente de la tarifa adecuada fuera de la red. Así pues, en palabras del Tribunal, la norma impugnada «se inclina a favor de la QPA, al exigir a los árbitros que den por supuesta la corrección de la QPA y, a continuación, imponer una carga mayor a los demás factores legales para superar esa presunción».

Las secciones específicas de la Parte II del Reglamento de aplicación que han sido anuladas son las partes paralelas del Proceso independiente de resolución de disputas descrito por las Agencias, respectivamente:

• Definición de «diferencia sustancial» en 45 C.F.R. § 149.510(a)(2)(viii); 26 C.F.R. § 54.9816-8T(a)(2)(viii); y 29 C.F.R. § 2590.716-8(a)(2)(viii)
  • Una diferencia sustancial significa una probabilidad considerable de que una persona razonable con la formación y las cualificaciones de una entidad IDR certificada que toma una decisión sobre el pago considere que la información presentada es significativa para determinar la tarifa fuera de la red y considere que la información demuestra que el importe del pago que cumple los requisitos no es la tarifa fuera de la red adecuada.
• Segunda frase del artículo 45 C.F.R. § 149.510(c)(4)(ii)(A); 26 C.F.R. § 54.9816-8T(c)(4)(ii)(A); y 29 C.F.R. § 2590.716-8(c)(4)(ii)(A):
  • Seleccione como tarifa fuera de la red para el artículo o servicio IDR calificado una de las ofertas presentadas en virtud del párrafo (c)(4)(i) de esta sección, teniendo en cuenta las consideraciones especificadas en el párrafo (c)(4)(iii) de esta sección (tal y como se aplica a la información proporcionada por las partes de conformidad con el párrafo (c)(4)(i) de esta sección). La entidad IDR certificada debe seleccionar la oferta más cercana al importe del pago admisible, a menos que la entidad IDR certificada determine que la información fiable presentada por cualquiera de las partes en virtud del apartado (c)(4)(i) demuestra claramente que el importe del pago admisible difiere sustancialmente de la tarifa adecuada fuera de la red, o si las ofertas se alejan por igual del importe del pago admisible, pero en direcciones opuestas. En estos casos, la entidad IDR certificada debe seleccionar la oferta como la tarifa fuera de la red que la entidad IDR certificada determine que mejor representa el valor del artículo o los servicios IDR calificados, que podría ser cualquiera de las dos ofertas.
• Última frase de 45 C.F.R. § 149.510(c)(4)(iii)(C); 26 C.F.R. § 54.9816-8T(c)(4)(iii)(C); y 29 C.F.R. § 2590.716- 8(c)(4)(iii)(C).
  • Información adicional presentada por una parte, siempre que la información sea creíble y se refiera a las circunstancias descritas en los párrafos (c)(4)(iii)(C)(1) a (5) de esta sección, con respecto a un artículo o servicio IDR calificado de un proveedor, centro, plan de salud colectivo o aseguradora de salud colectiva o individual no participante que sea objeto de una determinación de pago. Esta información también debe demostrar claramente que el importe del pago que cumple los requisitos difiere sustancialmente de la tarifa adecuada fuera de la red..
• Ejemplos tal y como se establecen en 45 C.F.R. § 149.510(c)(4)(iv); 26 C.F.R. § 54.9816-8T(c)(4)(iv); y 29 C.F.R. § 2590.716-8(c)(4)(iv)
• 45 C.F.R. § 149.510(c)(4)(vi)(B); 26 C.F.R. § 54.9816-8T(c)(4)(vi)(B); y 29 C.F.R. § 2590.716-8(c)(4)(vi)(B)
  • Si la entidad IDR certificada no elige la oferta más cercana al importe del pago que cumple los requisitos, la decisión por escrito de la entidad IDR certificada debe incluir una explicación de la información creíble que, según la entidad IDR certificada, demostraba que el importe del pago que cumple los requisitos era sustancialmente diferente de la tarifa adecuada fuera de la red, basándose en las consideraciones permitidas en los apartados (c)(4)(iii)(B) a (D) de esta sección, con respecto al artículo o servicio IDR que cumple los requisitos.

Cabe destacar que la anulación de las disposiciones anteriores no se limita a los demandantes nombrados en el caso. Está bien establecido que cuando un tribunal anula las normas de una agencia que son arbitrarias, caprichosas, constituyen un abuso de discrecionalidad o no se ajustan a la ley, el resultado habitual es que dichas normas quedan sin efecto.  Por lo tanto, la decisión del juez Kernodle puede ser reveladora para impugnaciones similares contra la NSA presentadas por otros proveedores de atención médica (por ejemplo , la demanda presentada por la Asociación Médica Americana y la Asociación Americana de Hospitales el 9 de diciembre de 2021). Seguiremos supervisando estos y otros casos que impugnan la NSA.