Los proveedores de servicios sanitarios deben evitar errores en los reembolsos relacionados con la COVID-19
El programa de la Administración de Recursos y Servicios de Salud Única (One Health Resources and Services Administration ), «Reembolso de reclamaciones por COVID-19 a proveedores y centros de atención médica por pruebas, tratamiento y administración de vacunas a personas sin seguro», ha sido una importante fuente de financiación para los servicios relacionados con la COVID-19 durante la emergencia de salud pública.
El programa para personas sin seguro médico de la HRSA ha pagado aproximadamente 18 000 millones de dólares en reclamaciones, incluidos aproximadamente 11 400 millones de dólares en pruebas, 5850 millones de dólares en tratamientos y 1600 millones de dólares en vacunas.1
En las últimas semanas, la HRSA dejó de aceptar reclamaciones por pruebas y tratamientos relacionados con la COVID-19, así como por vacunas contra la COVID-19.2
El programa fue financiado por leyes federales, entre ellas la Ley de Respuesta al Coronavirus «Las Familias Primero»; la Ley de Ayuda, Alivio y Seguridad Económica por el Coronavirus; la Ley de Asignaciones Suplementarias para la Respuesta y el Alivio por el Coronavirus; y el Plan de Rescate Estadounidense de 2021. El programa proporcionó reembolsos a los proveedores de atención médica que prestaron servicios de pruebas, tratamiento y vacunación contra la COVID-19 a personas sin seguro médico.
La enorme cantidad de dinero pagada a los proveedores a través del programa para personas sin seguro médico de la HRSA hace que el programa sea susceptible de ser auditado y supervisado por el gobierno para garantizar el cumplimiento de los requisitos federales.En particular, se exigió a los proveedores que aceptaran los términos y condiciones del programa, que incluyen una posible revisión de auditoría posterior al reembolso.3 Además, el plan de trabajo de la Oficina del Inspector General del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidosincluye una auditoría del programa para personas sin seguro médico de la HRSA con el fin de determinar si las reclamaciones por pruebas y tratamientos de COVID-19 cumplían con los requisitos federales.4
La OIG anunció inicialmente una fecha prevista para la publicación de la auditoría del año fiscal 2021, pero desde entonces ha cambiado la fecha al año fiscal 2022.
Aplicación por parte del gobierno y posible responsabilidad por incumplimiento
Para recibir el reembolso del programa, los proveedores se inscribieron y aceptaron los términos y condiciones del programa, y el incumplimiento puede dar lugar a responsabilidades administrativas, civiles o penales para el proveedor.
Además de los términos y condiciones, las directrices del programa se han publicado en forma de información en el sitio web de la HRSA, incluidas las preguntas frecuentes.5 No está claro si las directrices de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid se aplican al programa, ni en qué medida.
Las directrices de los CMS se mencionan varias veces en el material del programa, y hay una fuerte implicación de que el HHS, la agencia matriz tanto de los CMS como de la HRSA, puede exigir a los proveedores participantes que cumplan con algunas normas y directrices de los CMS.
Es importante destacar que las preguntas frecuentes del programa indican que la HRSA cuenta con un programa para identificar los pagos en exceso y recuperar los fondos pagados en exceso de los futuros pagos de reclamaciones. Las preguntas frecuentes también establecen un proceso para que los proveedores que identifiquen por sí mismos los pagos en exceso devuelvan los fondos.
Hasta la fecha, la aplicación de la ley en relación con el programa para personas sin seguro médico de la HRSA ha sido limitada, pero los comunicados de prensa de la OIG y del Departamento de Justicia de los Estados Unidos revelan la atención que presta el Gobierno al fraude relacionado con la COVID-19 en general,6 y los artículos de prensa sugieren que se presta atención al programa en concreto y apuntan a la posibilidad de que se intensifique la aplicación de la ley.
En este artículo, describimos los requisitos del programa para personas sin seguro médico de la HRSA y algunos riesgos a los que pueden enfrentarse los proveedores, incluidas las posibles sanciones que pueden derivarse del incumplimiento de los requisitos del programa.
Posibles dificultades
Las reclamaciones deben ser por servicios médicamente necesarios.
Los proveedores debían certificar que todos los artículos y servicios para los que se solicitaba el reembolso eran médicamente necesarios. El HHS, el Departamento de Trabajo de los Estados Unidos y el Departamento del Tesoro de los Estados Unidos publicaron una guía en la que se interpretaba la disposición de la FFCRA que exigía a los pagadores cubrir los servicios de pruebas de COVID-19 y se aclaraba que los pagadores no estaban obligados a proporcionar cobertura para las pruebas de detección o las pruebas con fines laborales.7
Aunque no está claro si las directrices de los departamentos se aplicarían al programa, es probable que así sea, y al presentar reclamaciones a la HRSA por pruebas que no son médicamente necesarias, los proveedores pueden estar sujetos al escrutinio del gobierno.
Al menos un proveedor ha llegado a un acuerdo con la OIG tras revelar presuntas infracciones de la Ley de Sanciones Monetarias Civiles por presentar supuestamente reclamaciones al programa para personas sin seguro médico de la HRSA por servicios prestados a pacientes sin un diagnóstico primario de COVID-19.
Los pacientes deben carecer de seguro médico.
El programa está destinado a reembolsar únicamente las reclamaciones de pacientes sin seguro, y los proveedores deben certificar que, según su leal saber y entender, los pacientes identificados en cada formulario de reclamación no tenían seguro en el momento en que se prestó el servicio.
Dada la rapidez con la que los proveedores comenzaron a ofrecer servicios de pruebas y tratamiento de COVID-19 para hacer frente a la importante necesidad durante la emergencia de salud pública, es posible que los proveedores no hayan establecido procedimientos adecuados para determinar la situación de los pacientes en materia de seguros. El hecho de no tomar medidas para determinar si los pacientes carecen de seguro puede exponer a los proveedores a responsabilidades por incumplimiento de los términos y condiciones del programa.
El proveedor no puede cobrar a los pacientes una factura por el saldo restante.
Se exigió a los proveedores que certificaran que no realizarían facturación por saldo ni cobrarían ningún tipo de costo compartido por los servicios prestados a personas sin seguro médico para los que se solicita reembolso al programa para personas sin seguro médico de la HRSA.
Del mismo modo, los proveedores que cobraron una tarifa a las personas sin seguro por las pruebas antes de firmar los términos y condiciones tuvieron que comunicar a las personas sin seguro que no debían ningún dinero por los servicios y devolver cualquier pago ya realizado a las personas sin seguro.
Las directrices de la HRSA no se refieren a las medidas correctivas tras los casos en los que los proveedores facturan a los pacientes después de firmar los términos y condiciones. En consecuencia, los proveedores pueden estar sujetos a medidas coercitivas por parte del Gobierno.
Los proveedores no pueden solicitar el reembolso de gastos reembolsados por otras fuentes.
Los proveedores certificaron que no utilizarían el reembolso del programa para gastos o pérdidas que hayan sido reembolsados por otras fuentes o que otras fuentes estén obligadas a reembolsar.
Los casos de posible incumplimiento de este requisito pueden detectarse mediante el análisis de datos, incluyendo aquellos que recibieron otras fuentes de financiación federal para la COVID-19, como el fondo de ayuda a los proveedores o el Programa de Protección de Nóminas.
Conclusión
El programa para personas sin seguro médico de la HRSA ha proporcionado una fuente fundamental de reembolso para los proveedores que prestan servicios relacionados con la COVID-19 a personas sin seguro médico. Sin embargo, el incumplimiento de los requisitos del programa puede exponer a los proveedores a sanciones administrativas, civiles o penales.
Los proveedores que participaron y presentaron reclamaciones al programa deben evaluar sus operaciones para asegurarse de que cumplieron con los términos y condiciones y las directrices del programa. Del mismo modo, los proveedores que detecten incumplimientos de los requisitos del programa deben buscar soluciones para remediarlos.
Este artículo fue publicado originalmente por Law360 y se reproduce aquí con permiso.
1 https://taggs.hhs.gov/Coronavirus/Uninsured
2 https://www.hrsa.gov/CovidUninsuredClaim
3https://www.hrsa.gov/sites/default/files/hrsa/provider-relief/uninsured-program-terms-and-conditions-6-%2021.pdf
4 https://oig.hhs.gov/reports-and-publications/workplan/summary/wp-summary-0000524.asp
5 https://www.hrsa.gov/coviduninsuredclaim/frequently-asked-questions
6 https://www.justice.gov/opa/pr/justice-department-takes-action-against-covid-19-fraud
7https://www.hhs.gov/guidance/document/faqs-part-44
