3 consideraciones para las empresas de telemedicina que cambian de modelo de reembolso
Este artículo apareció originalmente en Entrepreneur el 31 de mayo de 2022, y se vuelve a publicar aquí con permiso.
En lo que parece un instante, la telemedicina ha pasado de ser un nicho emergente a una necesidad. La pandemia creó una oportunidad para que los proveedores de telemedicina crecieran rápidamente, lo que dio aún más razones a las empresas de capital riesgo y de capital privado para acelerar ese crecimiento y respaldar a muchos nuevos participantes. Con grandes cantidades de capital apoyando la expansión, junto con un importante repunte en el uso del comercio electrónico por parte de los consumidores, el énfasis se ha puesto en el crecimiento y la cuota de mercado. Muchas empresas emergentes de telemedicina han dado prioridad a plantar banderas y crear una base de usuarios lo antes posible.
Puede que el próximo capítulo no sea tan fácil.
La reciente volatilidad del mercado bursátil, las presiones inflacionistas y las subidas de los tipos de interés, la mayor competencia por las páginas vistas y los anuncios en línea, y el aumento de los costes de captación de clientes están llevando a empresarios e inversores a explorar otras tácticas. Ahora, los inversores empiezan a hablar de beneficios y no sólo de crecimiento. E incluso en el caso de las empresas centradas en el crecimiento, algunos apuestan por que los modelos de efectivo y autopago sólo pueden llevarles hasta cierto punto.
Para las empresas de telemedicina con grandes objetivos - y grandes expectativas de los inversores - el grupo de consumidores disponibles dispuestos a pagar de su bolsillo siempre será una fracción de lo que es posible en el mundo de los seguros tradicionales. Esto es especialmente cierto en el caso de las empresas que pasan de los modelos virtuales a los "click-and-mortar", que suelen tener mayores costes de capital, ofrecen una gama más completa de servicios médicos y requieren un precio de venta al público tan elevado que los consumidores se irían a otro sitio. Para mantener un coste competitivo que atraiga a los consumidores, muchas empresas de telemedicina recurren a los seguros médicos.
Pero no se confunda ni deje que nadie le diga que esta transición es fácil. El adagio "lo que te trajo hasta aquí no te llevará hasta allí" es especialmente aplicable en un mundo en el que emprendedores con talento centrados en la tecnología se encuentran de repente en la desconocida jungla de la burocracia sanitaria y sienten la presión de sus patrocinadores. La pesadilla administrativa que suponen los reembolsos por servicios prestados por terceros puede aumentar rápidamente los gastos de explotación, exigir una verdadera gestión del ciclo de ingresos y llevar a las empresas a un grado mucho mayor de supervisión y escrutinio normativos.
Los escollos son muchos, pero la recompensa final -una base de usuarios significativamente ampliada que paga menos de su bolsillo por recibir los servicios- puede hacer que merezca la pena el esfuerzo y la inversión. ¿Cómo gestionan esta transición los empresarios y los inversores que los respaldan? He aquí tres consideraciones:
1. Gestione de acuerdo con las expectativas de su pagador
El mero hecho de firmar un contrato con una compañía de seguros sanitarios es un logro. Pero marca el principio, no el final, de tu viaje.
En una iteración anterior, su única preocupación podría haber sido marcar el precio correcto en su modelo de suscripción para atraer el número óptimo de pacientes que pagan en efectivo. Ahora también tienes que ser consciente de lo que espera el plan de salud.
¿Cuál es la tarifa de reembolso del plan por lo que usted ofrece? ¿Cómo cambian esos porcentajes, junto con los de los afiliados que pagan en efectivo, cuando empiezas a trabajar con varios planes de salud? ¿Cuál es su combinación global de pacientes y pagadores y cómo afecta a su capacidad de previsión de beneficios? ¿Cómo realiza la selección de prestaciones desde el principio para distinguir mejor entre pacientes que pagan en efectivo y pacientes asegurados (y para que los pacientes potenciales sepan cuál será su copago)? ¿Cuál es su baremo oficial de tarifas frente a lo que acepta de los planes de salud (pista: es inferior a su baremo de tarifas) frente a lo que cobra a los pacientes que pagan en efectivo?
No son necesariamente problemas en sí. Pero son requisitos que hay que abordar y, para muchos empresarios de la telemedicina -especialmente los que proceden de la tecnología o el comercio y no de la medicina-, estos retos son nuevos. Sin la orientación adecuada y un plan de transición deliberado, estos retos se convertirán en problemas.
2. Bienvenido a tu nuevo entorno rigurosamente regulado
Sus nuevos socios pagadores están íntimamente familiarizados con el bizantino mundo de la regulación sanitaria estatal y federal. Los planes de salud tienen mucho poder en la relación porque controlan el dinero. Pueden ralentizar fácilmente el pago, ponerle en revisión por pago anticipado, cargarle con auditorías posteriores al pago y demandas por pago en exceso, imponer requisitos detallados de documentación y reclamarle que debería haber conocido estas normas antes de presentar una reclamación. (Espere: ¿no leyó los manuales de 500 páginas para proveedores que publica cada plan de salud?). Esperemos que le gusten las complejidades, porque ahora le toca a usted aprender el sistema.
En el mundo de la asistencia sanitaria de pago en efectivo, la normativa se aplica, relativamente, con poca frecuencia. Pero ese riesgo de cumplimiento cambia en el momento en que se empieza a contratar con un plan de salud.
Los planes de salud tienen tres obligaciones principales para con sus afiliados: calidad de la atención, acceso puntual a esa atención y gestión del gasto médico para que haya dinero suficiente para seguir cumpliendo las dos primeras obligaciones. Los planes cumplen estas obligaciones creando una red de proveedores contratados (por ejemplo, empresas de telemedicina) para atender a los afiliados en el momento oportuno y a un precio rentable. En otras palabras, el proveedor no es más que un medio para alcanzar un fin. Es hora de acostumbrarse a ser un "proveedor".
Cuando un proveedor tiene prácticas deficientes o se convierte en un caso atípico en la extracción de datos del plan, éste dispone de recursos importantes y draconianos que despliega para la auditoría y el cumplimiento, tanto administrativos como judiciales. Tratar con un solo paciente que quiere un reembolso no tiene nada que ver con tratar con un plan de salud que tiene los conocimientos, los recursos y la fuerza de la ley a sus espaldas.
Por no hablar de la necesidad de conocer y cumplir las leyes estatales y federales sobre fraude, abuso, soborno y privacidad. Una cosa es estar en regla con los planes de salud y otra asegurarse de no infringir la ley.
3. Puede que te paguen más, pero ¿cuándo?
Así que ya está dentro de la red, ha ampliado su base de usuarios y está inundado de nuevos pacientes. Sus médicos trabajan a contrarreloj, los inversores están encantados con los gráficos del palo de hockey y usted ha publicado en Twitter un comunicado de prensa de felicitación sobre esta nueva asociación. Es estupendo para la óptica, pero ¿qué pasa con el departamento de facturación? Cash Pay facilita la facturación y el cobro. La facturación y el cobro con terceros aseguradores es difícil.
Muchos de los fundadores que han creado empresas de telemedicina de éxito, así como las empresas de capital riesgo que las respaldan, tienen una visión diferente del sector sanitario, y ese punto de vista ha sido una gran ventaja para crear algo nuevo y diferente. Pero muchos de esos fundadores proceden de la tecnología, no de la sanidad, y probablemente nunca se han sometido a una auditoría de reembolso. Sus modelos sobre cuándo y cuánto van a cobrar pueden no incluir un porcentaje adecuado de reclamaciones denegadas. Conocen las devoluciones de cargos y las cuentas comerciales, pero no la extrapolación estadística y cómo una muestra de 15.000 dólares de 30 reclamaciones se convierte con frecuencia en una demanda de 5 millones de dólares de sobrepago.
La gestión del ciclo de ingresos es una ocurrencia tardía cuando cobrar significa simplemente pasar la tarjeta de un cliente. Se convierte en una necesidad absoluta cuando esos pagos no llegan a los 30 días, 60 días o, a veces, ni siquiera llegan.
La transición del pago en efectivo a los contratos con pagadores es algo que muchas empresas de telemedicina están evaluando, incluidas las que se encuentran en fase de crecimiento. Pero para cada problema hay una solución, y los empresarios y sus inversores pueden estar tranquilos sabiendo que existen modelos de negocio y soluciones que pueden utilizar para pasar del pago en efectivo al seguro. Como demuestran estas tres consideraciones, navegar por ellas con cuidado es esencial para las empresas de telemedicina que quieran no sólo sobrevivir, sino prosperar.
