Dos casos recientes relacionados con la salud y el bienestar proporcionan importantes recordatorios sobre la ley ERISA.

Por lo general, nos centramos principalmente en las decisiones judiciales significativas relacionadas con la ley ERISA, en particular las del Tribunal Supremo, que aclaran cuestiones legales importantes pendientes en virtud de dicha ley. Sin embargo, algunas decisiones judiciales relacionadas con la ley ERISA simplemente sirven como recordatorios importantes para ayudarnos a evitar problemas en el futuro. En este artículo, analizamos dos casos recientes de este tipo.

Walsh contra la Junta de Fideicomisarios del Fondo de Bienestar Local 272 y el Fondo de Bienestar Local 272, 22-cv-592 (S.D.N.Y, 2 de agosto de 2022)

Este caso se refiere a una demanda presentada por el Departamento de Trabajo de los Estados Unidos (DOL) contra un plan de bienestar social de Taft-Harley y sus fideicomisarios, en la que se alega el incumplimiento de determinadas enmiendas que la Ley de Asistencia Asequible (ACA) introdujo en la ERISA.

Antes de la ACA, el plan Local 272 reembolsaba el 90 % de los costos de los beneficios cubiertos, pero solo hasta un máximo anual de 125 000 dólares, y también imponía un copago fijo en dólares por los medicamentos recetados (y otros servicios médicos específicos), pero solo hasta un máximo anual de 5000 dólares. No había ningún límite en la cantidad de la parte de los gastos que debía pagar el participante por encima de los importes máximos de las prestaciones aplicables. En otras palabras, los participantes eran responsables del 100 % de los costes de la mayoría de los gastos médicos en los que incurrían por encima de 125 000 dólares (o por encima de 5000 dólares en el caso de los medicamentos recetados y otros servicios médicos específicos).

La ACA impuso límites estrictos a la participación en los costos de los beneficios de salud esenciales y prohibió los límites monetarios en beneficios específicos en los planes que no estaban «exentos». Los planes que estaban exentos en virtud de la ACA no podían limitar la cobertura del plan para los servicios de salud esenciales. Además, perdían la condición de exentos si aumentaban el porcentaje de participación en los costos vigente en el plan anterior a la ACA.

El plan Local 272, que inicialmente estaba exento, solicitó y obtuvo exenciones anuales (disponibles según las regulaciones del Departamento de Trabajo) de los requisitos de la ACA hasta el 30 de noviembre de 2014. Sin embargo, dichas exenciones dejaron de estar disponibles y el plan tuvo que cumplir plenamente con todos los requisitos de la ACA aplicables a los planes exentos a partir del 1 de diciembre de 2014.

Ante la necesidad de cumplir finalmente con la ACA, los fideicomisarios se reunieron en septiembre de 2014 para discutir cómo proceder. Finalmente, aprobaron una enmienda al plan que eliminaba el límite de 125 000 dólares en las prestaciones (tal y como exigía la ACA para las prestaciones esenciales en los planes con derechos adquiridos), pero al mismo tiempo aumentaba el porcentaje de copago de los afiliados del 10 % al 90 % para las reclamaciones que superaran los 125 000 dólares (o los 5000 dólares en el caso de las reclamaciones por medicamentos recetados).  Este segundo cambio hizo que el plan perdiera su condición de plan grandfathered y quedara sujeto a los requisitos normales de la ACA.

Como se señala en la denuncia del Departamento de Trabajo, las actas de la reunión en la que se aprobó la enmienda muestran que la junta directiva aprobó estas enmiendas a pesar de que se le había informado sobre las posibles sanciones y otros riesgos en caso de que el Departamento de Trabajo auditara el plan tras la enmienda.

Poco después, los fideicomisarios notificaron a los participantes la modificación y la eliminación del límite máximo de 125 000 dólares en las prestaciones, así como el aumento de la obligación de copago del 10 % al 90 % de los gastos cubiertos, sin límite máximo en la responsabilidad del participante.

Aproximadamente ocho años después, el 23 de junio de 2022, el Departamento de Trabajo presentó una demanda contra el plan y sus fideicomisarios. Las principales alegaciones incluidas en la demanda eran que (i) el plan perdió su condición de plan protegido en 2014 cuando los fideicomisarios aumentaron la obligación de copago del 10 % al 90 %, (ii) el plan no cumplía con los requisitos de la ERISA (modificada por la ACA) que impiden el reparto de costes para las prestaciones sanitarias esenciales, independientemente de que el plan tuviera o no derechos adquiridos, (iii) el plan infringió el artículo 715 de la ERISA al no limitar el reparto de costes de los participantes para los servicios de salud preventivos después de perder su condición de plan con derechos adquiridos, tal y como exige el artículo 715 de la ERISA, y (iv) los fideicomisarios infringieron sus obligaciones fiduciarias de lealtad, prudencia y cumplimiento de los términos del plan establecidas en la ley ERISA, lo que les hace responsables solidariamente de cualquier indemnización a la que tuvieran derecho los participantes en virtud del artículo 409(a) de la ley ERISA, incluyendo la restitución íntegra del plan y la devolución de los beneficios obtenidos como resultado del incumplimiento, así como cualquier otra reparación equitativa aprobada por el tribunal.

El 2 de agosto de 2022, aproximadamente una semana después, el Tribunal de Distrito dictó una sentencia de conformidad que había sido negociada por el plan y el Departamento de Trabajo a través de sus abogados tras «extensas negociaciones y discusiones». La sentencia de conformidad fue firmada por el plan, una persona que firmó en nombre de los fideicomisarios (pero no los propios fideicomisarios) y el Departamento de Trabajo. En virtud de la sentencia de conformidad, el plan acuerda:

1. Modificar el plan con efecto a más tardar el 1 de diciembre de 2022 para eliminar todas las disposiciones de reparto de costes del 90 % del plan.
2. no modificar el plan para añadir un importe de activación que impondría a los participantes una participación en los costes más elevada en las reclamaciones dentro de la red que la permitida por la ACA, salvo que se produjera un cambio en la legislación federal que permitiera dicho límite y solo después de notificarlo al Departamento de Trabajo con una antelación mínima de 120 días;
3. enviar una carta con el formato acordado a todos los participantes que desde 2019 hayan presentado reclamaciones que superen los límites de 125 000 $/5000 $ y tomar las medidas necesarias para garantizar que todos los participantes reciban dichas cartas;
4. Vuelve a procesar las reclamaciones presentadas por los participantes en respuesta a dicha carta, reembolsa los copagos indebidos realizados por dichos participantes y realiza todos los esfuerzos razonables para resolver las acciones pendientes de facturación o cobro de terceros contra dichos participantes en relación con la obligación indebida de copago del 90 % impuesta a los participantes.
5. Notificar a los participantes de la capacidad del plan para proporcionar pruebas a las agencias de información crediticia con el fin de abordar la información adversa en el informe crediticio del participante relacionada con la imposición indebida de la obligación de copago a los participantes, incluida una copia de la sentencia de consentimiento.
6. proporcionar al Departamento de Trabajo (DOL) un informe cada seis meses durante los dos años siguientes con información sobre todos los participantes que solicitaron una compensación en virtud del acuerdo y una breve declaración sobre los motivos por los que cada una de esas solicitudes fue concedida, denegada en parte, denegada en su totalidad o sigue pendiente, y cooperar con las solicitudes del DOL de información adicional sobre las solicitudes de compensación retroactiva.

Curiosamente, la sentencia de consentimiento no impone ninguna responsabilidad personal a los fideicomisarios, no exige la destitución de ningún fideicomisario ni impone ninguna medida correctiva por las infracciones del plan entre 2014 y 2019, a pesar de que se advirtió a los fideicomisarios que las modificaciones de 2014 no cumplirían con la ACA. En la sentencia de consentimiento no se explica por qué las medidas correctivas no se extendieron también a años anteriores.

La reparación ordenada en la sentencia de conformidad se ajustaba estrechamente a la reparación solicitada por el Departamento de Trabajo en su demanda y ambas se centraban claramente en indemnizar íntegramente a los participantes afectados, al menos a partir de 2019. Teniendo en cuenta la rapidez con la que se dictó la sentencia de conformidad tras la presentación de la demanda y su carácter detallado, parece probable que los términos establecidos en la sentencia de conformidad se negociaran durante un período de tiempo considerable antes de la presentación de la demanda y que esta se presentara con la intención de dar a conocer el caso a un público más amplio.

La buena noticia es que el Departamento de Trabajo (DOL) realmente encontró esta clara violación de la ley ERISA y obtuvo un alivio significativo para los participantes del plan. Tampoco sabemos si alguno de los fideicomisarios se vio obligado a dimitir como parte del acuerdo y a comprometerse a no ejercer funciones fiduciarias en el futuro, como a veces exige el DOL. Como se ha señalado anteriormente, los fideicomisarios individuales no estuvieron obligados a firmar la sentencia de conformidad y sus nombres no figuraban en dicha sentencia ni en la demanda del DOL.

Los recordatorios para los patrocinadores y administradores de planes son los siguientes: (i) el Departamento de Trabajo audita muchos planes de distintos tamaños, y (ii) ignorar descaradamente los requisitos de la ley ERISA al administrar o modificar un plan ERISA, o los consejos de su abogado y otros asesores con la esperanza de que no le auditen, no es prudente ni inteligente.

Harris contra The Lincoln National Life Insurance Company, 21-cv-13186 (11.^º Cir. 29 de julio de 2022)

El Tribunal Supremo acepta muchos casos relacionados con la ley ERISA para resolver un conflicto existente entre la interpretación que hacen los tribunales de apelación de dos circuitos de algunos requisitos de la ley ERISA. Sin embargo, corresponde al Tribunal Supremo decidir si abordar o no dicho conflicto, y el Tribunal puede optar por no aceptar un caso, incluso si existe un conflicto, por muchas razones.

Una decisión reciente del Tribunal de Apelaciones del Undécimo Circuito ilustra una situación en la que actualmente no solo existe un simple conflicto entre dos circuitos, sino más bien una situación en la que los tribunales de apelación tienen al menos tres opiniones diferentes sobre una cuestión importante relacionada con la ley ERISA (y posiblemente incluso más).

La cuestión en Harris era bastante sencilla: cuando el criterio adecuado para revisar una decisión sobre prestaciones es de novo, en lugar de arbitrario y caprichoso, ¿puede el tribunal, al revisar la decisión del administrador sobre las prestaciones, tener en cuenta pruebas ajenas al expediente administrativo creadas durante el proceso de revisión interna?

El demandante en el caso Harris había presentado una solicitud de prestaciones por incapacidad permanente, que fue denegada por el administrador de reclamaciones. En el juicio, ambas partes coincidieron en que al administrador de reclamaciones no se le había concedido una amplia discrecionalidad para decidir sobre las solicitudes de prestaciones e interpretar los términos del plan, pero no se discutió por qué era así.¹En consecuencia, la denegación de la reclamación por parte del tribunal fue objeto de una revisión de novo por parte del tribunal de distrito.

El Sr. Harris solicitó presentar ante el tribunal de distrito registros médicos adicionales que no habían sido considerados por el administrador de reclamaciones, junto con una declaración jurada de su médico. El tribunal de distrito denegó su moción para presentar las pruebas adicionales y confirmó la decisión del administrador de reclamaciones sobre las prestaciones basada en el expediente administrativo, sosteniendo que dichas pruebas no eran admisibles. El Sr. Harris presentó entonces una apelación dentro del plazo establecido.

En apelación, el Undécimo Circuito determinó que la negativa del tribunal de distrito a considerar las pruebas adicionales era contraria a su jurisprudencia anterior y revocó y remitió el caso al tribunal de distrito.

El Undécimo Circuito comenzó su análisis con la sentencia del Tribunal Supremo en el caso Firestone Tire and Rubber Company contra Bruch, 489 U.S. 101 (1989), en la que se establecía que las denegaciones de prestaciones de las reclamaciones ERISA debían ser revisadas por los tribunales de novo, a menos que el propio plan otorgara al administrador de reclamaciones la facultad discrecional de decidir sobre la reclamación e interpretar las disposiciones del plan.

Dado que en este caso no se había concedido tal discrecionalidad, el Undécimo Circuito describió la cuestión que se le planteaba como si, en virtud del criterio de revisión de novo, «prohíbe, exige o simplemente permite» al tribunal considerar pruebas ajenas al expediente administrativo. A continuación, el Tribunal revisó la legislación vigente en los distintos tribunales de apelación y concluyó que existían (al menos) tres opiniones distintas sobre la cuestión.

Por ejemplo, según el Undécimo Circuito, en el Quinto y Sexto Circuito no había diferencia en cuanto a cuándo se podían considerar pruebas adicionales en virtud de cualquiera de los dos criterios de revisión. Más bien, la revisión se limitaba al expediente administrativo tanto cuando la revisión era arbitraria y caprichosa como cuando era de novo.

Por otra parte, el Tribunal señaló que varios circuitos habían determinado que el tribunal inferior podía examinar pruebas ajenas al expediente administrativo cuando la revisión era de novo. Entre ellos se encuentran el Cuarto Circuito («cuando sea necesario para resolver la reclamación»), el Séptimo Circuito («permitir libremente pruebas adicionales pertinentes y el descubrimiento apropiado»), el Octavo Circuito (con «motivos fundados»), el Noveno Circuito (cuando sea «necesario para llevar a cabo una revisión de novo adecuada») y el Décimo Circuito («en circunstancias limitadas»). En estos circuitos, aunque la revisión se limita normalmente al expediente administrativo, el tribunal revisor puede admitir pruebas adicionales cuando sea «apropiado». Curiosamente, como se desprende claramente del análisis del Undécimo Circuito, lo que se considera «apropiado» a la hora de admitir pruebas adicionales parece variar significativamente entre estos circuitos. En resumen, la respuesta en estos circuitos es muy específica de cada uno de ellos.

Por último, en el otro extremo del espectro, se encuentran el Tercer Circuito (que ha sostenido que limitar la revisión cuando esta es de novo «no tiene mucho sentido») y el Circuito del Distrito de Columbia («de novo significa una determinación nueva e independiente del asunto»). Como dejó claro el Tribunal en Harris , el Undécimo Circuito había adoptado anteriormente una interpretación igualmente amplia de cuándo se pueden considerar pruebas adicionales en múltiples decisiones anteriores. Al hacerlo, el Tribunal citó al juez Easterbrook del Tribunal de Apelación del Séptimo Circuito: «"revisión de novo" es una expresión engañosa», ya que lo que «Firestone exige no es una "revisión" de ningún tipo, sino una"decisión"independiente que Firestone contempla». Krolnik contra Prudential Ins. Co. of Am., 570 F.3d 841,843 ( ^7.º Cir. 2009).²Por último, el Tribunal señaló que los casos en los que se basó el tribunal de distrito para respaldar su fallo implicaban una revisión arbitraria y caprichosa, no de novo, y, por lo tanto, no eran una autoridad relevante en la que el tribunal de distrito pudiera basarse para respaldar su fallo.

Cabe recordar que la legislación en este ámbito es muy inestable. En un extremo, cabe esperar que un tribunal nunca admita pruebas extrínsecas, independientemente del criterio de revisión. En el otro extremo, un tribunal admitirá pruebas extrínsecas en muchos casos en los que la revisión sea de novo. En el medio, la mayoría de los tribunales al menos considerarán la posibilidad de admitir pruebas extrínsecas cuando la revisión sea de novo, pero con criterios variables para hacerlo. La clave es que el riesgo de que se admitan pruebas extrínsecas varía casi de un circuito a otro, y tal vez de un tribunal a otro.

El segundo recordatorio es que, si bien el estándar de revisión de novo sigue siendo bastante infrecuente en los casos de prestaciones de la ERISA, hay una serie de razones por las que este puede ser el estándar adecuado, entre ellas una redacción deficiente, infracciones significativas de la normativa sobre reclamaciones o la ubicación del caso. Una clave puede ser si el Departamento de Trabajo (DOL) se vuelve más agresivo a la hora de eliminar la revisión discrecional basada en infracciones de la normativa sobre reclamaciones del DOL. Sin embargo, por ahora, la legislación vigente sobre esta cuestión varía considerablemente en función del lugar en el que se tramite el litigio, por lo que no es aconsejable dar por sentado que no se admitirán pruebas extrínsecas en su caso.

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