Las 5 reglas principales para la monitorización remota de pacientes y la monitorización terapéutica remota de Medicare 2024: Lo que las empresas deben saber
El 2 de noviembre de 2023, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) finalizaron nuevas políticas relacionadas con los servicios de monitorización fisiológica remota (RPM) y monitorización terapéutica remota (RTM) reembolsados por el programa Medicare.
La guía publicada en lanorma definitiva sobre la tabla de honorarios médicos de 2024(Norma definitiva de 2024) aborda situaciones de facturación y solicitudes de aclaraciones sobre el uso adecuado de estos códigos de monitorización remota. La Norma definitiva de 2024 aclara la posición de los CMS sobre cómo interpretan ciertos requisitos para estos servicios. Los CMS rechazaron algunas de las propuestas contenidas en laNorma propuesta de 2024y se basaron en las directrices anterioressobre RPMyRTM.
A continuación se presentan los puntos clave que los proveedores de RPM y RTM deben conocer sobre la Norma definitiva de 2024.
Aclaraciones sobre RPM y RTM
La RPM sólo puede suministrarse a un "paciente establecido"
Enla normativa anterior, los servicios de RPM se limitaban a «pacientes establecidos». Históricamente, para convertirse en un paciente establecido a efectos de Medicare RPM, un paciente normalmente se sometía a una evaluación y gestión (E/M) de nuevo paciente, o un servicio similar, durante el cual el profesional que facturaba recopilaba información relevante sobre el paciente y luego establecía un plan de tratamiento. Durante la emergencia de salud pública (PHE), los CMS eximieron del requisito de paciente establecido. Cuando la PHE expiró en mayo de 2023, los servicios de RPM volvieron a limitarse a los pacientes establecidos. Los pacientes que recibieron servicios de monitorización remota durante la PHE pero que no se sometieron a un examen inicial de nuevo paciente se considerarán «pacientes establecidos» segúnla recienteaclaración de la normativa de los CMS.
En resumen, los pacientes de Medicare que recibieron servicios iniciales de RPM durante la PHE se considerarán pacientes establecidos (es decir, los pacientes que comenzaron a recibir servicios de RPM durante la PHE quedarán «exentos»). Aquellos pacientes que reciban servicios iniciales de RPM después del 11 de mayo de 2023 (fecha de finalización de la PHE) deberán convertirse en pacientes establecidos antes de inscribirse en un programa de servicios de RPM de Medicare.
RTM no contiene un requisito de «paciente establecido».
Mientras que los servicios de RPM requieren una relación establecida con el paciente antes de facturar los códigos de RPM, los servicios de RTM no tienen ese requisito expreso (al menos por ahora). Destacamos esta distinción en nuestracobertura anteriory animamos a las partes interesadas a enviar comentarios y pedir a los CMS que confirmen si el requisito de «paciente establecido» se aplica tanto a RPM como a RTM, o solo a RPM.
CMS confirmó en la Norma definitiva de 2024 que «los servicios de RPM, no los de RTM, requieren una relación establecida con el paciente tras el fin de la PHE». A pesar de la falta de un requisito expreso, CMS expresó su convicción de que los servicios de RTM solo se prestarían a un paciente tras haberse establecido un plan de tratamiento (y, presumiblemente, tras haber realizado el profesional que factura una evaluación inicial de la interacción con el paciente).
Según las normas actuales de RTM, el hecho de no realizar una evaluación inicial del paciente y no establecer una relación con él como «paciente habitual» puede no constituiren sí mismoun incumplimiento de los requisitos de facturación de RTM, pero sigue siendo posible que el hecho de no completar esta interacción inicial y no crear un plan de tratamiento pueda exponer a los profesionales de RTM a auditorías posteriores al pago basadas en el estándar «razonable y necesario» de Medicare. CMS ha afirmado que aclarará esta política en futuras regulaciones.
Los profesionales deben recopilar al menos 16 días de datos por cada periodo de 30 días.
En la Norma definitiva de 2024, los CMS aclararon qué códigos de monitorización remota requieren al menos 16 días de recopilación de datos en un periodo de 30 días y qué códigos no tienen ese requisito. Los comentarios anteriores de los CMS indicaban que los códigos de configuración y dispositivos RPM y RTM (códigos CPT 99453, 98976, 99454, 98977 y 98978) requerían al menos 16 días de recopilación de datos. Sin embargo, existía ambigüedad en cuanto a si el requisito de los 16 días se aplicaba o no a los cuatro códigos de gestión del tratamiento (códigos CPT 99457, 99458, 98980 y 98981). Destacamos esta ambigüedad en nuestraanterior entrada del blogy animamos a las partes interesadas a enviar comentarios en los que se abogara por una mayor flexibilidad en el requisito de los 16 días.
En la Norma definitiva de 2024, los CMS escribieron:
Observamos que en la norma propuesta para el PFS del año fiscal 2024, incluimos inadvertidamente todos los códigos RTM (88 FR 53204) en nuestra discusión sobre estos servicios y realizamos una declaración general sobre la aplicabilidad del requisito de recopilación de datos de 16 días. Nos gustaría aclarar que el requisito de recopilación de datos de 16 días no se aplica a los códigos CPT 99457, 99458, 98980 y 98981. Estos códigos CPT son códigos de gestión de tratamientos que tienen en cuenta el tiempo dedicado en un mes natural y no requieren la recopilación de datos de 16 días en un periodo de 30 días.
Esta es la primera vez que CMS declara expresamente en una guía publicada que el requisito de recopilación de datos de 16 días no se aplica a los códigos de gestión de tratamientos RPM y RTM (códigos CPT 99457, 99458, 98980 y 98981).
Solo un profesional puede facturar a Medicare por los servicios de RPM/RTM.
En un período determinado de 30 días, solo un profesional puede facturar RPM (códigos CPT 99453 y 99454) o RTM (códigos CPT 98976, 98977, 98980 y 98981), y solo cuando se hayan recopilado al menos 16 días de datos en al menos un dispositivo médico. «Incluso cuando se proporcionan múltiples dispositivos médicos a un paciente», explicó CMS, «los servicios asociados con todos los dispositivos médicos solo pueden ser facturados por un profesional, solo una vez por paciente, por cada período de 30 días y solo cuando se hayan recopilado datos de al menos 16 días». Además, los servicios mensuales supervisados de forma remota solo deben facturarse cuando sea razonable y necesario, de acuerdo conlas directrices previas de CMS.
Al reiterar que solo un profesional puede facturar estos códigos, los CMS no enumeraron expresamente los dos códigos para los servicios de gestión del tratamiento RPM (códigos CPT 99457 y 99458), aunque sí enumeraron los dos códigos para los servicios de gestión del tratamiento RTM. En futuras regulaciones, las partes interesadas deberían considerar la posibilidad de solicitar a los CMS que aclaren si varios profesionales pueden facturar los códigos CPT 99457 y 99458 para el mismo paciente en el mismo periodo de 30 días. Hasta entonces, aunque podría argumentarse que el hecho de que varios profesionales facturen simultáneamente a Medicare por el mismo paciente no suponeen sí mismouna desviación de los requisitos de facturación de RPM, sigue siendo posible que dicha facturación exponga a los profesionales de RPM a denegaciones de reclamaciones o auditorías posteriores al pago basadas en el estándar «razonable y necesario» de Medicare.
Uso de RPM/RTM con otros servicios
Los profesionales pueden facturar a Medicare por RPM o RTM (pero no por ambos) simultáneamente con los siguientes servicios de gestión de la atención para el mismo paciente, siempre y cuando no se cuente dos veces el tiempo y el esfuerzo: gestión de cuidados crónicos (CCM), gestión de cuidados de transición (TCM), integración de la salud conductual (BHI), gestión de cuidados principales (PCM) y gestión del dolor crónico (CPM). Al permitir esta facturación simultánea, los CMS pretenden ofrecer a los profesionales la máxima flexibilidad a la hora de seleccionar la combinación adecuada de servicios de gestión de la atención para los pacientes, sin dejar de proteger contra el fraude, el despilfarro y el abuso.
Esta restricción no se limita a Medicare. La Guía del Código CPT 2023 explica que el código CPT 98980/98981 (gestión del tratamiento RTM) no puede informarse junto con los códigos CPT 99457/99458 (gestión del tratamiento RPM).
Facturación RPM o RTM durante los periodos de cirugía global
Cuando un profesional sanitario factura un procedimiento o una intervención quirúrgica sujetos a un periodo de facturación global (en el que el profesional recibe un pago único que cubre los servicios de seguimiento posquirúrgico dentro del periodo global), dicho profesional no puede facturar a Medicare los servicios de RPM o RTM prestados al paciente durante ese periodo global. Esto se debe a que el pago de facturación global recibido por el profesional cubre esos servicios de seguimiento posquirúrgico durante el período. Esta política se aclaró en la Norma Definitiva de 2024.
Sin embargo, la política que prohíbe la prestación de servicios de RPM o RTM durante el período global solo se aplica a los profesionales que facturan y que reciben el pago por el servicio global. Los profesionales, como los terapeutas, que no reciben el pago por el servicio global porque no prestaron el procedimiento global, pueden prestar servicios de RPM o RTM durante un período global. Se permite la prestación de servicios RTM o RPM durante el período global si el profesional no recibe el pago por el servicio global porque no ha prestado el procedimiento global. Esto significa, por ejemplo, que un médico puede operar a un paciente con facturación global y un fisioterapeuta puede inscribir al paciente en su programa RTM para la rehabilitación y el seguimiento posoperatorios.
En consecuencia, CMS explicó cómo, en el caso de un paciente que ya está recibiendo servicios de RPM o RTM durante un período global, un profesional médico puede prestar servicios de RPM o RTM (pero no ambos) al paciente, y Medicare pagará al profesional médico por separado por el RPM o el RTM, siempre y cuando los servicios de monitorización remota no estén relacionados con el diagnóstico para el que se realiza el procedimiento global, y siempre que el propósito de la monitorización remota se refiera a un episodio de atención que sea separado y distinto del episodio de atención para el procedimiento global, lo que significa que los servicios de monitorización remota se refieren a una afección subyacente que no está relacionada con el procedimiento o servicio global.
Los FQHC y los RHC pueden recibir reembolsos separados por los servicios de RPM y RTM.
Históricamente, los Centros de Salud Calificados Federalmente (FQHC) y las Clínicas de Salud Rurales (RHC) no estaban autorizados a facturar por separado los servicios de RPM y RTM, y el pago se realizaba mediante una tarifa global en lugar de un reembolso por separado. A partir del 1 de enero de 2024, los FQHC y las RHC pueden facturar por separado a Medicare los servicios de RPM y RTM. Para ello, utilizan el código de gestión de atención general (código HCPCS G0511) en un formulario de reclamación de FQHC o RHC. Los servicios de RPM/RTM deben ser médicamente razonables y necesarios, cumplir todos los requisitos de codificación y no pueden duplicar los servicios ya pagados bajo el código de gestión de atención general para un episodio de atención en un mes calendario determinado.
Los RHC y los FQHC pueden facturar el código HCPCS G0511 varias veces en un mes natural, según el comentario de los CMS, siempre que se cumplan todos los requisitos y los costes de los recursos no se contabilicen más de una vez. Los CMS publicarán la tasa de pago definitiva para 2024 del código HCPCS G0511 de gestión de la atención general en los sitios web de los centros RHC y FQHC (a los que se puede accederaquíyaquí).
Los fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales pueden facturar a RTM por los asistentes bajo supervisión general.
Los fisioterapeutas (PT) y los terapeutas ocupacionales (OT) pueden prestar servicios de RTM y facturarlos a Medicare. Sin embargo, las normas de Medicare para los PT y OT que ejercen en la práctica privada (PTPP y OTPP) exigen que todos los servicios de fisioterapia y terapia ocupacional en ese entorno sean prestados por el PT o el OT, o bajo su supervisión directa. El requisito de niveles de supervisión directa dificulta que los PTPP y los OTPP facturen los servicios de RTM prestados por asistentes (PTA y OTA) bajo su supervisión.
A partir del 1 de enero de 2024, Medicare solo exigirá supervisión general para que los PTPP y OTPP facturen los servicios de RTM prestados por sus PTA y OTA. Este cambio se logra mediante el establecimiento de una disposición de supervisión general específica para RTM en 42 C.F.R. § 410.59(a)(3)(ii) y (c)(2) y 42 C.F.R. § 410.60(a)(3)(ii) y (c)(2). Una salvedad a este cambio: Medicare seguirá exigiendo a los PTPP y OTPP que supervisen directamente a sus fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales empleados si el fisioterapeuta o terapeuta ocupacional supervisado no está inscrito individualmente en Medicare.
Las RPM no están incluidas en la definición de servicios de atención primaria para MSSP.
En la norma propuesta, los CMS consideraron añadir los códigos CPT 99457 y 99458 de RPM a la definición de servicios de atención primaria utilizados a efectos de la asignación de beneficiarios en el Programa de Ahorros Compartidos de Medicare (MSSP). Sin embargo, en la norma definitiva, los CMS decidieron no añadir dichos códigos.
Según sus comentarios, la preocupación de CMS es que, si bien los códigos RPM pueden ser facturados por los proveedores de atención primaria para respaldar la gestión general de la atención de un paciente, los códigos también pueden ser facturados por especialistas. Dado que solo un médico tratante puede facturar RPM para un paciente determinado, si un especialista factura estos códigos para respaldar la gestión de una afección específica, el proveedor de atención primaria del paciente no podría facturar también los servicios de gestión del tratamiento RPM para el paciente. Como resultado, incluir los códigos RPM en la definición de servicios de atención primaria a efectos de asignación podría afectar de manera inadecuada a la determinación del lugar en el que un beneficiario recibió una pluralidad de sus servicios de atención primaria según las normas del MSSP.
Conclusión
La Norma definitiva de 2024 refleja una maduración continua de las directrices de facturación de Medicare para RPM y RTM. Sin embargo, sigue habiendo cierta falta de claridad en el funcionamiento de los códigos RPM y RTM, en parte debido al propio proceso iterativo de elaboración de normas. Las partes interesadas deberían considerar la posibilidad de participar en mayor número en la futura elaboración de normas para resolver más rápidamente algunas de las áreas de incertidumbre y permitir que estos servicios se utilicen mejor para apoyar el aumento de la calidad y la innovación en los modelos de salud digital disponibles para los pacientes.
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