Normas definitivas sobre la igualdad en la cobertura de la salud mental: los cinco cambios más importantes con respecto a la situación actual

La Ley de Paridad en la Salud Mental y Equidad en las Adicciones (MHPAEA), junto con sus reglamentos y directrices de aplicación, prohíbe que las pólizas de seguro médico y los planes de salud colectivos que cubren prestaciones por trastornos de salud mental y por consumo de sustancias (MH/SUD) impongan limitaciones a las prestaciones MH/SUD que sean menos favorables que las limitaciones impuestas a las prestaciones médicas/quirúrgicas. Como hemos escrito anteriormente, la Ley de Asignaciones Consolidadas de 2021 (CAA) añadió el requisito de que los planes de salud documenten su cumplimiento de los requisitos de limitación de tratamiento no cuantitativa (NQTL) en virtud de la MHPAEA mediante la realización de un análisis NQTL. Se trata de un ámbito prioritario para el Departamento de Trabajo (DOL). Puede encontrar más información sobre las NQTL, así como un análisis del enfoque del DOL en este ámbito, en los artículos anteriores de Foley que se encuentran aquí y aquí.

El año pasado, el Departamento de Trabajo, el Departamento de Salud y Servicios Humanos y el Departamento del Tesoro (los Departamentos) publicaron una propuesta de normativa (descrita aquí) que proporcionaba orientación y directrices adicionales relacionadas con el análisis NQTL y el cumplimiento de la MHPAEA en general. Tras un largo periodo de tiempo y mucha expectación, el 9 de septiembre los Departamentos publicaron la normativa definitiva de la MHPAEA (Norma definitiva). Para obtener un resumen de la Norma definitiva, puede consultar la hoja informativa de los Departamentos aquí.

Algunas partes de la Norma definitiva entrarán en vigor el 1 de enero de 2025, por lo que los patrocinadores de planes deben comenzar a implementar medidas de cumplimiento desde ahora. Este artículo destaca cinco cambios para los patrocinadores de planes en virtud de la Norma definitiva y las conclusiones clave de dichos cambios.

1. El análisis NQTL se ha vuelto más complejo.

Como se muestra en el cuadro siguiente, la Norma definitiva amplía el análisis NQTL más allá de los requisitos de la CAA y describe los tipos específicos de información que deben incluirse en cada elemento del análisis, requiriendo el quinto elemento, en particular, un análisis detallado y específico del plan.

La conclusión para los patrocinadores de planes es que se ha elevado el listón para el análisis NQTL. Los Departamentos han definido puntos de datos específicos que deben tenerse en cuenta en el análisis, los cuales generalmente están fuera del control de los patrocinadores de planes. Ahora más que nunca, los patrocinadores de planes deberán colaborar con sus TPA, administradores de redes, PBM y otros proveedores de servicios para completar un análisis NQTL que cumpla con las normas del DOL. La mayoría de estos cambios entrarán en vigor para los años del plan que comiencen a partir del 1 de enero de 2025, aunque algunas partes entrarán en vigor para los años del plan que comiencen a partir del 1 de enero de 2026.

2. Es posible que los planes deban ampliar sus redes de proveedores de salud mental.

La Norma definitiva incluye requisitos para el diseño y la aplicación de NQTL relacionados con las normas de composición de la red, como los requisitos para la admisión de proveedores en una red. Esto puede incluir, entre otros, la recopilación y revisión de datos relacionados con las tasas de utilización dentro y fuera de la red, las métricas de adecuación de la red y las tasas de reembolso de los proveedores. El objetivo de este requisito es que los planes realicen una evaluación del impacto de un NQTL en los resultados relevantes para los pacientes en relación con el acceso. Se espera que los planes tomen las medidas razonables que sean necesarias para abordar cualquier diferencia significativa en el acceso y documenten cualquier medida tomada para mitigar dichas diferencias.

La conclusión para los patrocinadores de planes es que es posible que su plan deba ampliar su red o tomar otras medidas (como asegurarse de que su TPA verifique que la red sea adecuada para sus planes) a fin de garantizar un acceso adecuado a los proveedores de salud mental para los miembros. Si al realizar un análisis NQTL, los datos revelan una disparidad en el acceso entre los proveedores de salud mental o trastornos por consumo de sustancias y los proveedores médicos o quirúrgicos, su plan podría considerarse una violación de la MHPAEA. Los Departamentos indican que contratar a más proveedores de salud mental, ampliar la disponibilidad de acuerdos de telesalud y ofrecer programas de divulgación y asistencia para poner en contacto a los pacientes con los proveedores disponibles son opciones de mitigación posibles. Estos requisitos de recopilación de datos y mitigación entrarán en vigor, en general, para los años del plan que comiencen a partir del 1 de enero de 2026.

3. Es posible que los planes deban cubrir servicios adicionales de salud mental.

La MHPAEA organiza los beneficios en seis clasificaciones: (1) servicios de emergencia; (2) hospitalización dentro de la red; (3) hospitalización fuera de la red; (4) atención ambulatoria dentro de la red; (5) atención ambulatoria fuera de la red; y (6) medicamentos recetados. La Norma definitiva impone un nuevo estándar de «beneficios significativos», que exige que si un plan ofrece algún beneficio para una afección de salud mental o un trastorno por consumo de sustancias en cualquier clasificación de beneficios, debe ofrecer beneficios significativos para esa afección de salud mental o ese trastorno por consumo de sustancias en todas las clasificaciones en las que se ofrecen beneficios médicos/quirúrgicos. Un plan no proporciona beneficios significativos a menos que también proporcione beneficios para un tratamiento básico para la afección de salud mental o el trastorno por consumo de sustancias en cada clasificación en la que el plan proporciona beneficios para un tratamiento básico para una o más afecciones médicas o procedimientos quirúrgicos.

En otras palabras, un plan debe proporcionar servicios básicos estándar para cada trastorno de salud mental o trastorno por consumo de sustancias cubiertos por el plan en cada clasificación en la que se proporcionan servicios básicos estándar para las afecciones médicas cubiertas por el plan. Un plan no puede proporcionar beneficios comparables y significativos ofreciendo servicios de salud mental auxiliares o no estándar en una clasificación, si en esa clasificación se ofrecen servicios completos para afecciones médicas. Sin embargo, si un plan no proporciona, por ejemplo, tratamientos básicos en el ámbito médico/quirúrgico en la clasificación de pacientes ambulatorios fuera de la red, no estaría obligado a proporcionar tratamientos básicos en el ámbito de la salud mental/trastornos por consumo de sustancias en esa clasificación.

La conclusión para los patrocinadores de planes es que es posible que su plan deba ampliar el alcance de los servicios cubiertos para trastornos de salud mental y por consumo de sustancias, o comenzar a cubrir servicios en clasificaciones adicionales para garantizar la paridad. Si su plan cubre tratamientos básicos en una clasificación de beneficios médicos/quirúrgicos, deberá cubrir los tratamientos básicos para aquellas afecciones de salud mental y trastornos por consumo de sustancias cubiertos por el plan en la misma clasificación. La norma de beneficios significativos entrará en vigor para los años del plan que comiencen a partir del 1 de enero de 2026.

4. Los planes tienen un plazo de respuesta ajustado para proporcionar el análisis NQTL.

La Norma definitiva exige que los planes proporcionen una copia de su análisis NQTL al Departamento de Trabajo y a los participantes del plan que lo soliciten, y que adopten determinadas medidas de seguimiento en función de las conclusiones del Departamento de Trabajo. En virtud de la norma definitiva, se aplican los siguientes plazos de respuesta:

• A petición del participante, 30 días.
• Tras la solicitud inicial del Departamento de Trabajo, 10 días hábiles.
• Si el DOL determina que la respuesta inicial es insuficiente, se deberá proporcionar información adicional en un plazo de 10 días hábiles a partir de la solicitud de seguimiento del DOL.
• Si el DOL toma una determinación inicial de incumplimiento, el plan tiene 45 días adicionales para abordar los hallazgos; y
• Si el Departamento de Trabajo (DOL) toma una decisión definitiva de incumplimiento, el plan tiene 7 días hábiles para notificar a todas las personas cubiertas por el plan sobre dicha decisión.

La conclusión para los patrocinadores de planes es que no pueden esperar a que un participante o el Departamento de Trabajo lo solicite para preparar un análisis NQTL. Los patrocinadores de planes deben trabajar en ello ahora mismo y empezar a crear un proceso para actualizar su análisis cada vez que se produzca un cambio significativo en el diseño de las prestaciones.

5. Se requiere la certificación fiduciaria del plan.

En el caso de los planes cubiertos por la ley ERISA (por lo general, todos los planes de salud colectivos, excepto los patrocinados por iglesias o entidades gubernamentales), los fiduciarios designados del plan deben revisar el análisis NQTL y certificar por escrito que han seguido un proceso prudente para seleccionar a uno o varios proveedores de servicios cualificados para realizar el análisis NQTL y preparar el informe escrito sobre dicho análisis, y que han cumplido con su obligación de supervisar a los proveedores de servicios.

La conclusión para los patrocinadores del plan es que deberán identificar a uno o varios fiduciarios designados del plan (incluido, por ejemplo, un comité fiduciario del plan) que supervisarán el proceso de selección de un proveedor para realizar el análisis NQTL, así como el trabajo del proveedor seleccionado en la preparación del análisis.

¿Y ahora qué?

Ya se habla de demandas que cuestionan el alcance de la Norma Definitiva y, en particular, la nueva norma de «beneficios significativos» y los requisitos que abordan las «diferencias sustanciales» entre los beneficios de salud mental/trastornos por uso de sustancias (MH/SUD) y los beneficios médicos/quirúrgicos de un plan. Sin embargo, el requisito de análisis NQTL está contenido en una ley añadida por la CAA, lo que significa que, aunque un tribunal pueda anular alguna parte de la Norma definitiva o exigir a los Departamentos que vuelvan a empezar desde cero, los patrocinadores de los planes están obligados a realizar un análisis NQTL y a tener los resultados de dicho análisis disponibles cuando se les solicite.

Aunque aún quedan cosas por venir en este ámbito, como una herramienta actualizada de cumplimiento de la MHPAEA por parte de los Departamentos y algunas orientaciones adicionales previstas, así como el resultado del probable litigio sobre la Norma Definitiva, instamos a los patrocinadores de planes que aún no hayan contratado a un proveedor de servicios para realizar un análisis NQTL del plan a que inicien ese proceso hablando con los TPA de su plan. Hay algunos aspectos del cumplimiento que puede optar por posponer, concretamente la nueva adecuación de la red y las prestaciones significativas, dado que no entrarán en vigor hasta el 1 de enero de 2026 y es probable que sean objeto de litigio, pero el análisis NQTL es un requisito legal promulgado en virtud de la CAA y, para bien o para mal, ese requisito no va a desaparecer (a menos que lo haga el Congreso).