La loi21st Century Cures Act (la « loi Cures ») (Pub. L. No. 114-255), promulguée par le président Obama le 13 décembre 2016, comprend un certain nombre de dispositions importantes en matière de soins de santé, dont plusieurs concernent l'allègement tant attendu des politiques de « neutralité du site » de Medicare relatives aux services hospitaliers ambulatoires hors campus (« OCODP »), à certains hôpitaux spécialisés dans le cancer et aux hôpitaux de soins de longue durée (« LTCH »). La loi Cures est l'un des rares projets de loi bipartisans largement soutenus dans le domaine des soins de santé à avoir été adopté par le Congrès ces dernières années.
Exceptions relatives aux services ambulatoires hors campus des hôpitaux
La loi Cures prévoit des exceptions à la politique de paiement « neutre sur le plan géographique » adoptée dans la section 603 de la loi budgétaire bipartite de 2015. En vertu de la section 603, les OCODP non bénéficiant d'une clause d'antériorité ne seront pas remboursés dans le cadre du système de paiement prospectif pour les patients ambulatoires (OPPS) de Medicare. Ils seront plutôt remboursés dans le cadre du barème des honoraires médicaux de la partie B de Medicare. Les taux de remboursement des services hospitaliers payés dans le cadre de l'OPPS sont nettement plus élevés que les paiements pour les mêmes services dans le cadre du barème des honoraires médicaux de la partie B de Medicare. La section 16001 de la loi Cures prévoit deux exceptions permettant à certains OCODP d'être remboursés dans le cadre de l'OPPS. Les Centers for Medicare & Medicaid Services (« CMS ») ont publié une règle définitive le 1er novembre 2016, mettant en œuvre les dispositions de la section 603 pour certaines entités basées sur les prestataires (« PBE »). Pour plus d'informations sur la règle définitive, consultez notre précédent article de blog «La règle définitive de l'OPPS finalise les limites pour les services hors campus ».
Mis en œuvre mais pas encore facturé par les PBE. La première exception concerne les OCODP qui ont fourni des services mais qui ne les facturaient pas dans le cadre de l'OPPS au 2 novembre 2015. Ces établissements doivent avoir soumis une attestation basée sur le prestataire (qui était et reste volontaire) au CMS avant le 2 décembre 2015 pour pouvoir bénéficier de cette exception. Le département bénéficiera d'une clause d'antériorité temporaire et pourra continuer à recevoir des paiements OPPS pour les services fournis uniquement pour l'année 2017. Les OCODP qui n'ont pas encore soumis leurs attestations au 2 décembre 2015 ne pourront pas bénéficier de cette exception. La liste des hôpitaux concernés devrait être relativement courte.
OCODP « en cours de construction ». La deuxième exception concerne certains OCODP qui étaient « en cours de construction » lorsque la section 603 a été signée. Les OCODP admissibles pourront facturer dans le cadre de l'OPPS à compter du 1er janvier 2018.
Pour satisfaire aux exigences relatives à la construction en cours, l'hôpital doit avoir conclu un « accord écrit contraignant » avec une « partie externe non liée » pour la « construction effective » du service hors campus avant le 2 novembre 2015. Aucun des termes cités ci-dessus n'est défini, et ils sont pourtant essentiels. Nous prévoyons que les CMS devront fournir des directives, sinon les hôpitaux s'appuieront sur des avis juridiques concernant ces termes essentiels. Ces mesures sont conformes au libellé du projet de loi H.R. 5273, adopté par la Chambre des représentants des États-Unis au début de l'année.
De plus, pour bénéficier des protections prévues par l'exception Mid-Build, l'hôpital doit :
- Submit a provider-based attestation for the facility within 60 days of the Cures Act’s enactment (February 11, 2017) – note this is a very important deadline!</STRONG>;
- Inclure le service dans la liste des prestataires sur son formulaire d'inscription CMS 855A ; et
- Soumettre une attestation du directeur général ou du directeur des opérations certifiant que l'entreprise satisfait aux exigences relatives à la « construction en cours » dans les 60 jours suivant l'entrée en vigueur de la loi, soit, là encore, avant la date butoir du 11 février 2017. La procédure de soumission, les destinataires de l'attestation, etc. ne sont pas précisés.
Les dates 2017 et 2018 (soulignées ci-dessus) peuvent refléter une erreur de rédaction, car les OCODP qui n'ont pas soumis leurs attestations avant le 2 décembre 2015, mais qui satisfont aux exigences de Mid-Build, auraient une année sabbatique pour 2017. En d'autres termes, ils satisfont aux exigences de Mid-Build et pourraient facturer dans le cadre de l'OPPS pour 2016 et 2018 et les années suivantes, mais devraient facturer avec le facteur de neutralité du site réduit pour 2017. Ce résultat est illogique.
Exclusion des hôpitaux spécialisés dans le cancer
La loi Cures prévoit également une exclusion de la neutralité du site pour certains hôpitaux spécialisés dans le traitement du cancer. Pour être éligible, le prestataire doit être défini comme un « hôpital spécialisé dans le traitement du cancer » au sens de l'article 1886(d)(1)(B)(v) de la loi sur la sécurité sociale, qui prévoit trois classifications d'hôpitaux spécialisés dans le traitement du cancer. L'hôpital doit avoir été soit :
- Classé par le secrétaire avant le 31 décembre 1990 comme un hôpital « largement impliqué dans le traitement ou la recherche sur le cancer » ;
- Reconnu comme « centre anticancéreux complet » ou « centre de recherche clinique sur le cancer » par l'Institut national du cancer (National Cancer Institute, NCI) des Instituts nationaux de la santé (National Institutes of Health, NIH) depuis le 20 avril 1983. L'hôpital doit être situé dans un État qui, au 19 décembre 1989, ne menait pas de projet pilote en vertu de l'article 1814(b) de la loi sur la sécurité sociale, et l'hôpital doit avoir demandé et s'être vu refuser, au plus tard le 31 décembre 1990, le classement en tant qu'hôpital largement impliqué dans le traitement ou la recherche sur le cancer. En outre, l'hôpital doit être agréé pour moins de 50 lits de soins aigus et avoir démontré, pour la période de quatre ans se terminant le 31 décembre 1996, qu'au moins 50 % de ses sorties totales ont pour diagnostic principal une maladie néoplasique ; ou
- Reconnu comme « centre de recherche clinique sur le cancer » par le NCI du NIH depuis le 18 février 1998. L'hôpital ne doit jamais avoir été remboursé pour des services hospitaliers dans le cadre d'un projet pilote relevant de la section 1814(b) de la loi sur la sécurité sociale. De plus, l'hôpital doit être un établissement indépendant principalement dédié au traitement et à la recherche sur le cancer et ne doit pas faire partie d'un autre hôpital. Au 21 décembre 2000, l'hôpital doit avoir été agréé pour 162 lits de soins aigus et avoir démontré, pour la période de quatre ans se terminant le 30 juin 1999, qu'au moins 50 % de ses sorties totales ont pour principal diagnostic une maladie néoplasique.
Comme indiqué, cette exception à la neutralité du site ne s'applique qu'aux hôpitaux spécialisés dans le cancer spécifiquement identifiés. Cependant, les hôpitaux spécialisés dans le cancer qui participent à des coentreprises ou à d'autres accords de collaboration dans le cadre de centres anticancéreux complets peuvent être en mesure de faire bénéficier ces transactions de certains des avantages de la loi Cures Act.
En plus d'être classés comme « hôpitaux spécialisés dans le cancer », les OCODP des hôpitaux spécialisés dans le cancer doivent soumettre une attestation basée sur le prestataire dans les 60 jours suivant l'entrée en vigueur de la loi Cures (à nouveau, le 11 février 2017). Dans le cas des nouveaux services, ils devront soumettre une attestation basée sur le prestataire dans les 60 jours suivant la date à laquelle les exigences basées sur le prestataire sont remplies. Il s'agit là d'une autre remarque importante, car de nombreux hôpitaux, qu'ils soient spécialisés dans le cancer ou non, n'ont pas déposé d'attestations basées sur le prestataire, car ces dépôts sont volontaires. Pour bénéficier des protections de la loi Cures, ces dépôts sont désormais obligatoires.
Audits CMS à venir
La loi Cures exige que le secrétaire du DHHS (probablement délégué au CMS) vérifie les OCODP qui soumettent des attestations basées sur les prestataires afin de satisfaire à l'exigence de « mi-construction » ainsi qu'aux exigences relatives aux hôpitaux spécialisés dans le cancer. Le secrétaire vérifiera la conformité des attestations pour les projets de mi-construction avant le 31 décembre 2018. Pour les hôpitaux spécialisés dans le cancer, le secrétaire vérifiera la conformité dans les deux ans suivant la réception de l'attestation.
Exceptions temporaires pour les établissements de soins de longue durée
La section 15009 de la loi Cures prévoit une exception temporaire aux critères de neutralité géographique des LTCH pour certains hôpitaux qui traitent des patients atteints de lésions cérébrales et médullaires pour les exercices 2018 et 2019. L'hôpital doit avoir été un LTCH à but non lucratif au 1er juin 2014. De plus, au moins 50 % des sorties en 2013 ont été classées sous les codes MS-LTCH-DRG 28, 29, 52, 57, 551, 573 et 963. La section 15010 de la loi Cures prévoit également une exception temporaire aux critères de neutralité du site LTCH pour les paiements liés aux hospitalisations pour blessures graves pour tous les LTCH bénéficiant d'une clause d'antériorité pour l'exercice 2018.
