Le CMS continue de resserrer la vis sur les services hospitaliers hors campus

Les hôpitaux disposant de services hors campus (PBD) pourraient vouloir revoir leurs projets pour la fin des vacances d'été afin de se concentrer sur une série de propositions réglementaires récentes du Center for Medicare and Medicaid Services (CMS) visant à limiter le remboursement par Medicare des services hospitaliers ambulatoires, y compris dans les établissements hors campus bénéficiant d'une dérogation ou d'une clause d'antériorité.

Le 25 juillet, CMS a publié une proposition de règlement pour le système de paiement prospectif ambulatoire (OPPS) 2019, indiquant clairement que CMS estime que la section 603 de la loi budgétaire bipartite de 2015 (codifiée à 42 U.S.C. § 1395l ; 81 Fed. Reg. 79562 (14 novembre 2016)) (section 603 de la BiBA) n'allait pas assez loin pour répondre à certaines de ses préoccupations liées aux changements dans les lieux de soins et à la surutilisation des services ambulatoires hospitaliers. Selon la proposition, le changement pour l'année civile 2019 serait le suivant :

• Revenir aux interdictions proposées précédemment par les CMS concernant « l'extension des services », limitant ainsi efficacement les PBD exemptés de demander des tarifs hospitaliers plus élevés pour les services ne relevant pas d'une famille clinique définie qui ont été fournis au PBD entre le 1er novembre 2014 et le 1er novembre 2015.
• Limiter le taux OPPS de Medicare pour les services de consultation fournis par tout PBD hors campus, qu'il soit exempté (bénéficiant d'une clause d'antériorité) ou non, afin qu'il soit égal au taux de paiement du barème des honoraires médicaux (PFS) spécifique au site. En d'autres termes, toutes les consultations en ambulatoire seraient remboursées sur une base neutre, à des taux équivalents à ceux des cabinets médicaux si elles sont fournies dans un lieu hors campus.

À l'heure actuelle, il n'est pas certain que ces changements seront finalisés. Le CMS sollicite des commentaires sur cette proposition jusqu'au 24 septembre 2018.

Par ailleurs, le 12 juillet 2018, le CMS a publié le projet de règlement CMS-1693-P (83 Fed. Reg. 35704 (27 juillet 2018)), en vertu de laquelle il propose de maintenir indéfiniment l'ajustement à la baisse actuel de 40 % sur les taux de remboursement PBD non exemptés et les taux de remboursement actuellement appliqués aux programmes d'hospitalisation partielle (PHP). Le CMS sollicite des commentaires sur sa proposition pour l'année civile 2019 jusqu'au 10 septembre 2018.

Enfin, CMS continue de cibler l'utilisation des médicaments 340B fournis dans les services ambulatoires hors campus des hôpitaux, en proposant une réduction drastique du tarif de ces médicaments fournis dans les PBD non exemptés, à un taux équivalent à celui des PBD exemptés, soit le prix de vente moyen (ASP) moins 22,5 %.

Contexte des modifications apportées à l'OPPS

La loi BiBA 603, ainsi que ses règlements d'application 42 C.F.R. § 416.1 et suivants, publiés un an plus tard, ont eu pour conséquence que les nouveaux PBD hors campus et non exemptés ne sont plus remboursés dans le cadre de l'OPPS. En d'autres termes, l'ancien avantage financier dont bénéficiaient les établissements ayant le statut de prestataire a largement disparu pour les nouveaux projets ambulatoires, le paiement correspondant approximativement à ce qui serait payé pour le service s'il était effectué dans un cabinet médical. Les PBD hors campus facturés dans le cadre de l'OPPS à compter du 2 novembre 2015 ont été considérés comme « exemptés » aux fins de la BiBA 603 et ont été protégés contre les réductions de tarifs.

Nonobstant la norme BiBA 603, CMS reste préoccupé par le taux de croissance élevé constant de l'OPPS et estime que le système de paiement actuel, plutôt que les besoins des patients, continue d'influencer les décisions relatives au lieu de prestation des services.

Foley Insight on the Changes – Nous sommes profondément préoccupés par cette proposition, car elle vise à mettre en œuvre des réductions de paiement dites « neutres sur le plan géographique » dans les services ambulatoires hors campus, au-delà de ce que le Congrès avait prévu. Si le Congrès avait eu l'intention d'appliquer la neutralité géographique aux sites exemptés, il l'aurait fait lui-même. Mais, bien sûr, ce n'est pas ce qu'il a fait. Au lieu de cela, le Congrès a établi un compromis entre les services ambulatoires hors campus qui seraient soumis à des restrictions en matière de remboursement et ceux qui ne le seraient pas.  Dans sa grande sagesse, le Congrès a tracé une ligne dans le sable autour de ceux qui facturaient l'OPPS avant le 2 novembre 2015. Le CMS propose de créer une loi et de passer outre la volonté du Congrès en supprimant les avantages des sites exemptés (bénéficiant d'une clause d'antériorité). Si le CMS met en œuvre cette proposition, elle sera contestée.

Pas de neutralité budgétaire

Le CMS propose de mettre en œuvre sa méthode proposée d'une manière non neutre sur le plan budgétaire. En vertu de la loi, les ajustements dans le cadre de l'OPPS doivent être effectués d'une manière neutre sur le plan budgétaire, c'est-à-dire de manière à ce que le montant estimé des dépenses pour l'année ne diffère pas du montant estimé si les ajustements n'avaient pas été effectués.  Arguant que la mise en œuvre de ses propositions de manière neutre sur le plan budgétaire ne permettrait pas de réduire de manière appropriée le volume global inutile des services PBD couverts, le CMS adopte une position commode selon laquelle ses propositions font référence à une méthode de contrôle de l'augmentation du volume des services PBD couverts, plutôt qu'à un ajustement qui serait limité par les dispositions de neutralité budgétaire de la loi sur la sécurité sociale.

Point de vue de Foley sur la neutralité budgétaire – Nous respectons cette interprétation, mais ne la partageons pas. À notre avis, même s'il s'agit d'un type différent d'ajustement tarifaire mis en œuvre par les CMS, il s'agit toujours d'un ajustement tarifaire. Et le Congrès a déclaré que les ajustements tarifaires doivent être effectués (le cas échéant) sur une base neutre pour le budget.

Neutralité du site – Limites proposées à l'expansion des services

La règle proposée vise à limiter la capacité des PBD hors campus à élargir les services qu'ils fournissent. Le CMS a regroupé divers services sous l'appellation « familles de services cliniques » (tableau 32 de la règle proposée). Selon la proposition, si un PBD hors campus souhaite fournir un nouveau service qui ne fait pas partie de la « famille de services cliniques » qu'il a proposée – et facturée – pendant la période de référence allant du 1er novembre 2014 au 1er novembre 2015, il sera alors rémunéré pour ce nouveau service au taux PFS inférieur. Le CMS accepte les commentaires du public sur la question de savoir si une période de référence différente, par exemple trois ou six mois, devrait être utilisée pour les PBD hors campus qui ont commencé à fournir des services et à facturer après le 1er novembre 2014, ou qui ont satisfait à l'exigence de construction intermédiaire.

Nouvelles propositions de remboursement

Suppression du différentiel de paiement hors site/plafonnement du paiement OPPS pour d'autres services

Comme indiqué ci-dessus, CMS propose de plafonner les paiements OPPS pour les services de consultation fournis par les PBD hors campus, qu'ils soient exemptés ou non, au taux PFS spécifique au site équivalent (code HCPCS G0463). Bien que la règle ne propose actuellement que la neutralité du site pour les services de consultation, CMS sollicite des commentaires afin d'identifier d'autres articles et services fournis dans les PBD qui devraient également bénéficier d'une réduction de paiement similaire.

Le CMS accepte les commentaires sur d'autres propositions qui réduiraient davantage les taux d'utilisation des PBD, notamment sur la manière dont Medicare pourrait définir les termes « inutile » et « augmentation » pour les services (autres que les consultations en clinique) qui peuvent être fournis dans plusieurs contextes de soins.

Une question intrigante soulevée par les CMS est de savoir si l'autorisation préalable doit être considérée comme un moyen de contrôler la surutilisation des services. Il s'agirait d'un changement fondamental dans le remboursement de Medicare, inspiré du modèle des payeurs commerciaux. Cette approche pourrait s'avérer utile pour certains services, en particulier les procédures coûteuses qui présentent des taux de refus élevés ou un statut de couverture incertain (comme la chirurgie de changement de sexe).  Elle pourrait également réduire le nombre de refus rétroactifs pour cause de nécessité médicale pour les prestataires. D'autres modèles commerciaux, tels que l'examen de l'utilisation, sont également à l'étude au CMS. Ces stratégies méritent d'être examinées avec attention.

PFS pour l'exercice 2017 – Fixation de certains taux BIBA 603 en vigueur

Dans le cadre du PFS 2017, le CMS propose de maintenir son approche actuelle consistant à autoriser les PBD hors campus non exemptés à facturer les articles et services non exemptés sur une demande de remboursement institutionnelle en utilisant un modificateur « PN », avec un pourcentage d'ajustement de 40 %.  Initialement proposés comme solution provisoire pour relever les défis technologiques liés à la mise en œuvre de la structure tarifaire BiBA 603, l'ajusteur de relativité et le taux réduit de 40 % resteraient en place comme mécanisme de paiement pour l'année civile 2019 et les années suivantes, jusqu'à ce qu'une option viable soit mise en place.

La règle proposée pour l'année civile 2019 continuerait également à fixer le taux de remboursement des services du programme d'hospitalisation partielle (PHP) offerts par les PBD hors campus non exemptés aux taux journaliers inférieurs applicables aux centres de santé mentale communautaires (CMHC). Les PBD ne seraient pas tenus de s'inscrire en tant que CMHC à cette fin.  Le CMS propose de maintenir ce taux en vigueur dans un avenir prévisible, jusqu'à ce que des données actualisées ou d'autres considérations indiquent qu'un changement d'approche est justifié.

A retenir

Le CMS profite de l'OPPS CY 2019 pour réduire les avantages dont bénéficient actuellement les PBD exemptés. Cela pourrait annoncer une tendance à l'élimination des écarts de paiement entre les établissements hors campus exemptés et non exemptés. De nombreux établissements s'efforcent de maintenir ce statut pour leurs sites hors campus. Si elles sont adoptées, ces propositions obligeront les prestataires à repenser la manière dont ils fournissent certains articles et services, ainsi que les lieux où ils le font.  Nous encourageons les parties prenantes intéressées à soumettre leurs commentaires avant les dates limites indiquées ci-dessus.