Medicare Advantage : la règle définitive pour 2023 met l'accent sur les déterminants sociaux de la santé et l'examen de l'utilisation des soins

Finalisant la plupart des dispositions d'un projet de règlement (Proposed Rule) publié en décembre²⁰²²¹, les Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) ont publié un règlement de grande envergure (Final Rule)² modifiant les réglementations relatives aux programmes Medicare Advantage (MA ou Partie C), Medicare Cost Plan, Medicare Prescription Drug Benefit (Partie D) et Programs of All-Inclusive Care for the Elderly (PACE).  Ces changements pourraient avoir un impact significatif sur les organisations MA (MAO), les prestataires et fournisseurs de services aux MAO, ainsi que les bénéficiaires des soins gérés par Medicare.

La date d'entrée en vigueur de la règle définitive est le 5 juin 2023, les dispositions de la règle définitive s'appliquant à la couverture à compter du 1er janvier 2024 (à quelques exceptions près, mentionnées dans le préambule).  Les commentateurs non affiliés au CMS s'interrogent déjà sur la manière dont sera déterminée la date d'entrée en vigueur des politiques identifiées comme des « clarifications ». Les lecteurs sont invités à lire attentivement le préambule de la règle finale (Préambule), car le CMS y a inclus des commentaires contextuels importants en réponse aux nombreux commentaires, qui ont été près d'un millier au total.

Dans le préambule, CMS a déclaré qu'il avait l'intention de traiter les propositions restantes de la règle proposée dans le cadre d'une réglementation ultérieure. Comme le résume^CMS3, les principales révisions de la règle finale ont une incidence sur les domaines prioritaires suivants :

• Parties C/D Systèmes d'évaluation de la qualité ;
• Équité en matière de santé dans la partie C ;
• Exigences en matière de gestion de l'utilisation ;
• Parties C/D Marketing ;
• Santé comportementale dans la partie C ;
• Exigences en matière de notification des adhérents en cas de résiliation du contrat de la partie C ;
• Transition pour les personnes à revenu limité nouvellement admissibles (LI NET) ; et
• Élargissement de l'admissibilité aux subventions pour les personnes à faible revenu dans le cadre de la partie D.

Cet article se concentrera sur les dispositions de la règle finale relatives à l'équité en matière de santé et à la gestion de l'utilisation.

Équité en matière de santé dans la partie^C4: Déterminants sociaux de la santé et équité en matière de santé

La règle finale a apporté quatre modifications principales aux éléments relatifs à l'équité en matière de santé dans le cadre du programme MA. Ces changements sont conformes au « Cadre pour l'équité en matière de santé 2022-2032 » publié par les CMS en février 2023, qui vise à remédier aux inégalités de longue date dans le système de santé américain.

Ces modifications ont pour objectif de soutenir les aspects non médicaux des soins de santé, en particulier l'accès aux soins. Lorsque les populations mal desservies ou autrement négligées sont encouragées à accéder aux soins, les prestataires peuvent détecter et traiter les problèmes plus rapidement, ce qui se traduit par de meilleurs résultats globaux et une réduction des disparités en matière de santé.

Tout d'abord, la règle finale clarifie et étend l'obligation de fournir des soins d'une manière adaptée à la culture. Cette sous-section sera renommée « Garantir un accès équitable aux services Medicare Advantage (MA) » et sera élargie afin d'inclure, en plus de l'aide apportée « aux personnes ayant une maîtrise limitée de l'anglais ou des compétences limitées en lecture, et issues de milieux culturels et ethniques divers^»5, les populations suivantes :

1. ayant une maîtrise limitée de l'anglais ou des compétences limitées en lecture ;
2. des minorités ethniques, culturelles, raciales ou religieuses ;
3. aux personnes handicapées ;
4. qui s'identifient comme lesbiennes, gays, bisexuels ou ayant d'autres orientations sexuelles diverses ;
5. qui s'identifient comme transgenres, non binaires et autres identités de genre diverses, ou les personnes nées intersexuées ;
6. qui vivent dans des zones rurales et d'autres zones très défavorisées ; et
7. ou autrement affectés par la pauvreté persistante ou les inégalités.

La règle finale explique que cette liste a toujours eu pour objectif de recenser « tous les adhérents », même s'ils n'entrent pas spécifiquement dans une catégorie énumérée, et que les exemples supplémentaires permettront de mieux comprendre l'intention du CMS.

Deuxièmement, les organismes MA devront compléter leurs répertoires de prestataires avec les informations suivantes :

• Langues autres que l'anglais parlées par chaque prestataire ; et
• Accessibilité des prestataires/lieux pour les personnes handicapées physiques (y compris ASL).

Le modèle de répertoire des prestataires MA et Section 1876 Cost Plan de CMS, qui décrit les meilleures pratiques en matière de répertoires de prestataires, encourage déjà les MAO à inclure ces deux éléments. Ainsi, la règle finale codifie ce qui était auparavant des suggestions en exigences réglementaires effectives. Toutefois, il convient de noter que CMS n'a pas finalisé sa proposition visant à ce que les MAO mentionnent les prestataires bénéficiant d'une dérogation pour les médicaments utilisés dans le traitement des troubles liés à l'usage d'opioïdes (MOUD) dans leurs répertoires de prestataires.

Troisièmement, la règle finale exigera des organisations MA qu'elles proposent une formation numérique en matière de santé aux adhérents ayant un faible niveau de connaissances dans ce domaine. Avec l'augmentation des prestations de télésanté couvertes, les CMS espèrent que cette instruction contribuera à réduire les disparités dans l'utilisation de la télésanté. Dans la règle finale, les CMS expliquent que les disparités dans l'accès à la télésanté ont un impact négatif sur les populations qui souffrent déjà de disparités en matière de santé, et que cela est en partie dû à un faible niveau de connaissances numériques en matière de santé.  Cette offre des MAO vise à réduire ces disparités en aidant les adhérents à apprendre comment accéder aux prestations de télésanté et les utiliser. Les MAO devront mettre les informations relatives à leur formation en matière de santé numérique à la disposition des CMS sur demande.

Quatrièmement, la règle finale modifie les exigences relatives aux programmes d'amélioration de la qualité (QI) des MAO. Plus précisément, les MAO seront désormais tenues d'intégrer au moins une activité dans leurs programmes QI qui vise spécifiquement à réduire les disparités en matière de santé pour leurs adhérents. Cette modification vise à élargir les moyens dont disposent les MAO pour combler les lacunes en matière de soins de santé au-delà des exigences limitées déjà incluses dans la réglementation relative aux programmes QI.  Par exemple, les CMS ont suggéré les exemples suivants : « améliorer la communication, développer et utiliser des supports linguistiquement et culturellement appropriés (à distribuer aux adhérents ou à utiliser pour communiquer avec eux), embaucher du personnel bilingue, mener des actions de sensibilisation communautaire ou des activités similaires ».⁶

Exigences en matière de gestion de l'utilisation

Pour justifier les garde-fous identifiés dans la règle finale, le CMS a indiqué avoir reçu des commentaires selon lesquels la gestion de l'utilisation dans les plans MA, en particulier l'autorisation préalable, pouvait parfois constituer un obstacle à l'accès des patients aux soins médicalement nécessaires.⁷ Le CMS a également fait référence aux récentes conclusions du Bureau de l'inspecteur général (OIG) critiquant les pratiques actuelles des plans MA en matière d'autorisation préalable et recommandant au CMS de prendre des mesures spécifiques pour répondre à la préoccupation de l'OIG selon laquelle des refus inappropriés pourraient empêcher ou retarder l'accès des bénéficiaires aux soins médicalement nécessaires.  La règle finale prévoit « des normes minimales pour une conception acceptable des prestations [...] en plus d'établir des protections importantes [pour les bénéficiaires] [...] ».⁸

Dans le préambule, les CMS ont fait remarquer que, comme indiqué initialement dans la règle finale de juin 2020, les MAO doivent couvrir toutes les prestations des parties A et B (à l'exception des services de soins palliatifs et du coût des acquisitions de reins) dans les mêmes conditions que celles prévues pour les articles et services fournis dans le cadre du programme Medicare traditionnel.⁹Dans la règle finale, les CMS concluent que ce principe fondamental signifie que les limites ou conditions relatives au paiement et à la couverture dans le programme Medicare traditionnel— telles que les personnes autorisées à fournir un service et le cadre dans lequel un service peut être fourni, les critères adoptés dans les décisions nationales de couverture (NCD) et les décisions locales de couverture (LCD) pertinentes, ainsi que d'autres conditions substantielles — s'appliquent pour définir la portée des prestations de base telles que définies dans 42 C.F.R § 422.100(c).  La flexibilité dont bénéficient les plans MA pour fournir et couvrir des services sans remplir toutes les conditions de couverture du programme Medicare traditionnel (prestations de base) se limite à la fourniture de prestations complémentaires et prend la forme de celles-ci.

Prestations de base : Application des critères d'admissibilité. Le CMS note que « à l'instar des MAC dans le cadre du programme Medicare traditionnel, nous attendons des organismes MA qu'ils prennent leurs décisions en matière de nécessité médicale sur la base des NCD, des LCD et d'autres critères de couverture applicables... afin de déterminer si un article ou un service est raisonnable, nécessaire et couvert par la partie A ou la partie B de Medicare.¹⁰ Le plan MA peut toujours appliquer des pratiques de gestion de l'utilisation, mais doit limiter les critères de couverture utilisés pour refuser la couverture d'un article ou d'un service afin de rendre les prestations de base accessibles.

Séjours de trois jours.¹¹ Outre les prestations de base de l'assurance-maladie traditionnelle, la règle définitive précise que les MAO peuvent être soumises à certaines exigences (ou opportunités) supplémentaires en matière de couverture.  À titre d'exemple d'application des critères de couverture qui s'appliquent aux plans MA mais pas à Medicare traditionnel, les CMS renvoient à la règle existante à la section 422.101(c), qui stipule que les organisations MA peuvent choisir de fournir, dans le cadre de leurs prestations couvertes par Medicare, une couverture des soins infirmiers spécialisés en établissement (SNF) après une hospitalisation, en l'absence d'un séjour hospitalier préalable admissible, en tant que règle spéciale qui s'écarte des critères de couverture énoncés dans Medicare traditionnel.  Cette règle offre aux plans MA la flexibilité de couvrir ces séjours en tant que prestation de base, et non en tant que prestation complémentaire. Cette règle continue de s'appliquer (bien qu'elle soit désormais renumérotée § 422.101(c)(2)).

La règle des deux minuit s'applique. Le CMS a confirmé l'applicabilité de l'article 42 C.F.R. § 412.3 (critères de couverture pour les admissions à l'hôpital), tout en reconnaissant qu'il s'agit d'une règle de paiement pour l'assurance-maladie traditionnelle.¹² « Peu importe que le programme Medicare traditionnel considère ces critères comme faisant partie d'une règle de couverture ou d'une règle de paiement, car les deux traitent de l'étendue des prestations et des services auxquels les bénéficiaires de Medicare ont droit en vertu des parties A et B.^»13Dans cette section, le CMS distingue la règle des deux heures du matin (42 C.F.R. § 412.3(d)), qui précise quand les admissions à l'hôpital seront considérées comme couvertes par le CMS.  Le critère s'applique aux plans MA, mais la présomption des deux minuit (qui est essentiellement une approche d'audit dans laquelle les prestataires Medicare ne remettent pas en cause les prescriptions du médecin traitant selon lesquelles les soins hospitaliers sont médicalement nécessaires et raisonnables si le critère des deux minuit s'applique) ne s'applique pas aux plans MA.

Liste réservée aux patients hospitalisés (IPO) Applicable à MA. La section 422.101(b)(2) est révisée afin d'indiquer l'applicabilité de l'IPO. Le CMS note que lorsqu'il existe des conditions associées à une prestation de base, y compris le cadre de prescription du service, le plan MA doit remplir ces conditions pour que celle-ci soit considérée comme une prestation de base. Le même service dans un autre cadre serait considéré comme une prestation complémentaire.¹⁴

Traitement médicamenteux. Après une longue discussion sur les différences de couverture entre les médicaments et les autres articles et services couverts, le CMS a expliqué pourquoi il ne proposait pas de réviser la réglementation actuelle concernant le traitement par étapes de la partie B.¹⁵

Quand les MAO peuvent-elles appliquer leurs propres critères de couverture internes ? Lorsque les critères de couverture ne sont pas entièrement établis pour un article ou un service, le régime MA peut créer des critères de couverture internes basés sur les preuves actuelles issues des directives thérapeutiques largement utilisées ou de la littérature clinique accessible au public.  La section 422.101(b)(6)(i) est révisée afin de préciser que les critères de couverture ne sont pas entièrement établis lorsque des critères supplémentaires non spécifiés sont nécessaires pour interpréter ou compléter les dispositions générales afin de déterminer la nécessité médicale de manière cohérente. Les NCD ou LCD prévoient une flexibilité qui autorise explicitement la couverture dans des circonstances allant au-delà des indications spécifiques énumérées dans les NCD ou LCD ; ou il n'existe aucune loi, réglementation, NCD ou LCD applicable de Medicare établissant des critères de couverture.

Que requièrent les critères de couverture internes ? Les MAO doivent expliquer publiquement leurs critères, notamment en précisant leur nature, leur fondement et la manière dont les déterminations individualisées de la nécessité médicale tiennent compte des informations et considérations spécifiées à la section 422.101(c) (1). Les refus fondés sur des critères internes doivent mentionner les critères appliqués dans l'avis de refus.  En réponse à une question concernant le recours à InterQual et MCG, les CMS ont indiqué que l'utilisation de ces outils, isolément, sans se conformer aux exigences des sections 422.101(b) et (c) et 422.566(d), serait interdite.  Toutefois, le MAO pourrait utiliser des produits tels que ceux identifiés s'ils étaient conformes à la section 422.101(b) et (c). Le recours à des algorithmes ou à des logiciels qui ne tiennent pas compte de la situation individuelle d'une personne ne serait pas autorisé. Un refus doit être examiné par un médecin ou un autre professionnel de santé compétent dans le domaine de la médecine ou des soins de santé approprié.

Utilisation appropriée de l'autorisation préalable.¹⁶ Le CMS confirme son point de vue selon lequel « l'autorisation préalable est un outil de gestion de l'utilisation acceptable en vertu des dispositions légales de l'assurance médicale » [citations omises et avec quelques exceptions]. L'agence a rejeté la suggestion d'un commentateur qui demandait que les régimes d'assurance médicale rendent publics les critères d'autorisation préalable. La réglementation proposée à la section 422.138 a été finalisée avec quelques modifications mineures visant à clarifier le texte.

Continuité des soins.¹⁷ La règle finale comprend de nouvelles exigences en matière de continuité des soins qui seront ajoutées à la section 422.122(b)(8), applicables uniquement aux prestations de base (et non aux prestations complémentaires, comme précisé dans une réponse à une question posée par un commentateur).  Les plans de soins coordonnés MA devront inclure, dans le cadre de leurs accords avec les prestataires sous contrat, des politiques stipulant que lorsque les adhérents suivent un traitement actif, les autorisations préalables approuvées doivent être valables pendant toute la durée du traitement approuvé (tant que le traitement est médicalement nécessaire pour éviter toute interruption des soins, conformément à des facteurs tels que les critères de couverture applicables).  Il a été proposé de définir le « traitement » comme une série de soins prescrits ou ordonnés pour une personne spécifique, atteinte d'une affection spécifique, tels que décrits et décidés à l'avance avec le patient et le prestataire. Le CMS a également proposé une période de transition minimale de 90 jours lorsqu'une personne s'est inscrite à un plan de soins coordonnés MA après avoir commencé un traitement (même si le service a été commencé avec un prestataire hors réseau).  Cette période de 90 jours s'inspire des périodes de transition de la partie D afin d'accroître la cohérence entre les deux programmes.

Conclusion

La règle finale comprend plusieurs dispositions qui pourraient répondre aux préoccupations récentes selon lesquelles certaines approches opérationnelles des MAO ont retardé ou limité de manière inappropriée l'accès des bénéficiaires à des soins médicalement nécessaires et raisonnables. La règle finale pourrait entraîner une augmentation des coûts et une réduction de la flexibilité des plans MA quant à la manière dont ils satisfont aux exigences en matière de fourniture des prestations de base disponibles dans le cadre du programme Medicare traditionnel. La règle finale pourrait également entraîner une augmentation de la satisfaction des bénéficiaires de Medicare, à un moment où les inscriptions aux MA continuent d'augmenter.

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