Le CMS publie la règle définitive relative aux politiques de paiement prospectif pour les patients hospitalisés dans des établissements de soins aigus et de longue durée, ainsi que les tarifs pour l'exercice 2014.
Le 2 août, les Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) ont publié une règle définitive (Final Rule) qui, entre autres, met à jour les politiques et les taux de remboursement des hôpitaux de soins aigus dans le cadre du système de paiement prospectif pour les patients hospitalisés (IPPS) pour l'exercice fiscal 2014. La règle finale met également à jour les politiques et les taux de paiement des hôpitaux de soins de longue durée rémunérés dans le cadre du système de paiement prospectif des hôpitaux de soins de longue durée (LTCH PPS) pour l'exercice 2014. Les CMS ont déclaré que la règle définitive avait pour objectif : d'améliorer la valeur et la qualité des soins hospitaliers ; de clarifier les conditions d'admission d'un patient à l'hôpital ; de répondre aux préoccupations récentes concernant les séjours prolongés des bénéficiaires de Medicare dans les services hospitaliers ambulatoires ; et de faire avancer les réformes du système de prestation de soins de santé rendues possibles par la loi sur les soins abordables (Affordable Care Act, ACA). La règle définitive sera publiée au Journal officiel fédéral le 19 août.
Parmi les points saillants de la règle définitive concernant l'IPPS, on peut citer les suivants :
Augmentation des paiements pour les hôpitaux de soins actifs
Selon le CMS, le montant total des paiements opérationnels versés par Medicare aux hôpitaux de soins aigus pour les services hospitaliers fournis au cours de l'exercice 2014 augmentera de 1,2 milliard de dollars, soit 0,7 %, par rapport à l'exercice 2013, en raison d'une augmentation de 1,7 % des taux de remboursement, ainsi que d'autres mesures adoptées dans la règle finale.
Ajustement pour les hôpitaux à charge disproportionnée dans le cadre de Medicare
La règle finale apporte des modifications importantes à l'ajustement Medicare disproportionate share hospital (DSH) afin de mettre en œuvre les changements apportés à l'ACA. À compter du 1er octobre, les hôpitaux DSH recevront 25 % des paiements DSH qu'ils auraient reçus selon la méthodologie précédente. Le montant restant du financement DSH, égal à une estimation de 75 % de ce qui aurait autrement été versé au titre des paiements DSH, réduit pour refléter les changements dans le pourcentage de personnes de moins de 65 ans qui ne sont pas assurées, sera disponible pour effectuer des paiements supplémentaires à chaque hôpital qui remplit les conditions requises pour bénéficier des paiements DSH de Medicare et qui dispense des soins non rémunérés. Les paiements versés à un hôpital pour un exercice financier seront basés sur le montant des soins non rémunérés dispensés par l'hôpital pendant une période donnée par rapport au montant total des soins non rémunérés pour cette même période déclaré par tous les hôpitaux qui reçoivent des paiements Medicare DSH pour cet exercice financier. Dans la règle finale, les CMS discutent des sources de données et des méthodologies qu'ils utiliseront pour calculer et effectuer les paiements Medicare DSH selon la nouvelle méthodologie.
Programme de réduction des réadmissions à l'hôpital
Dans le cadre du programme de réduction des réadmissions à l'hôpital, les hôpitaux qui affichent des taux élevés de réadmission de patients atteints de certaines pathologies applicables sont soumis à une réduction d'au moins 1 %, mais ne dépassant pas 2 %, de leurs paiements IPPS de base au titre de Medicare. Le taux de réadmission excédentaire est basé sur le nombre de patients réadmis dans les 30 jours suivant leur date de sortie, ou de patients ayant contracté une pathologie pendant leur séjour à l'hôpital. Pour les exercices 2013 et 2014, les affections applicables étaient l'infarctus aigu du myocarde, l'insuffisance cardiaque et la pneumonie. La règle finale prévoit des exclusions supplémentaires pour ces trois affections, y compris certaines réadmissions planifiées. La règle finale élargit également les conditions du programme de réduction des réadmissions pour l'exercice 2015 afin d'inclure les patients admis pour une exacerbation aiguë d'une bronchopneumopathie chronique obstructive et les patients admis pour une arthroplastie totale élective de la hanche et du genou.
Programme d'achat basé sur la valeur des hôpitaux
Le programme d'achat basé sur la valeur (VBP) des hôpitaux, mis en place par l'ACA, prévoit des paiements incitatifs basés sur la valeur pour les hôpitaux qui répondent à certaines normes de performance. La première année au cours de laquelle des paiements incitatifs ont été versés dans le cadre du VBP était l'exercice 2013. La règle finale supprime plusieurs mesures de l'ensemble des mesures et en ajoute plusieurs autres. Ces mesures, qui comprennent des mesures relatives aux résultats, au processus clinique de soins, à l'efficacité et à l'expérience des patients en matière de soins, auront une incidence sur les paiements effectués dans le cadre du programme VBP pour l'exercice 2016 et les années suivantes.
Programme de réduction des infections nosocomiales
Le programme de réduction des infections nosocomiales (HAC), mis en place par l'ACA, incite les hôpitaux concernés à réduire les HAC. Le CMS a déclaré que le programme de réduction des HAC s'inscrit dans la continuité de plusieurs initiatives précédentes visant à réduire le nombre de HAC parmi les bénéficiaires de Medicare. Les HAC sont des affections médicales que les patients contractent alors qu'ils reçoivent un traitement pour une autre affection dans le cadre de soins aigus. Elles comprennent les infections nosocomiales ainsi que des affections telles que la présence d'objets étrangers après une intervention chirurgicale. Le CMS a en outre déclaré qu'il était convaincu que la plupart des HAC courantes pouvaient être évitées grâce à l'application de directives fondées sur des preuves. Dans le cadre du programme de réduction des HAC, les hôpitaux classés parmi les 25 % des hôpitaux les plus touchés par les affections acquises au niveau national seront soumis à une réduction de paiement de 1 % du montant du paiement Medicare qui s'appliquerait autrement aux sorties Medicare de l'hôpital. Le programme de réduction des HAC aura une incidence sur les paiements de l'exercice 2015 et des années suivantes.
Nouveau report de la mise en œuvre de la politique relative aux services hospitaliers courants fournis dans le cadre d'accords
Dans la règle finale pour l'IPPS de l'exercice 2012, les CMS ont établi un changement de politique visant à empêcher les hôpitaux de fournir des services de routine dans le cadre d'accords avec une autre entité, à moins que ces services ne soient fournis dans l'hôpital où le patient a été admis en tant que patient hospitalisé. Le CMS a déclaré que dans la plupart des cas portés à son attention, les services en question étaient fournis dans un autre hôpital situé dans les mêmes locaux qu'un hôpital exclu de l'IPPS. En vertu de la politique énoncée dans la règle finale pour l'exercice 2012, les seuls services pouvant être fournis dans le cadre d'accords en dehors de l'hôpital sont les articles et services thérapeutiques et diagnostiques, les services de routine ne pouvant être fournis en dehors de l'hôpital dans le cadre d'accords. Dans la règle finale pour l'exercice 2013, le CMS a reporté la date de mise en œuvre de cette politique. Dans la règle finale, le CMS a encore reporté la date de mise en œuvre de cette politique, qui entrera en vigueur pour les services fournis à compter du 1er janvier 2015.
Politiques de paiement pour les services hospitaliers de partie B ; critères d'admission et d'examen médical pour les services hospitaliers
Dans la règle finale, les CMS ont présenté un changement de politique visant à autoriser le paiement de services hospitaliers supplémentaires relevant de la partie B de Medicare lorsque les CMS, un prestataire chargé de l'examen des demandes de remboursement Medicare ou un hôpital déterminent après la sortie du patient que le paiement ne peut être effectué au titre de la partie A de Medicare, car l'admission à l'hôpital n'était pas raisonnable et nécessaire. Les CMS ont également apporté plusieurs clarifications et modifications à la politique relative aux critères d'admission et d'examen médical pour les services hospitaliers, en particulier en ce qui concerne les séjours hospitaliers de courte durée et les jours d'observation.1
Parmi les points saillants de la règle définitive concernant le système de paiement par poste (PPS) pour les établissements de soins de longue durée (LTCH), on peut citer les suivants :
Augmentation des paiements pour les établissements de soins de longue durée
Selon le CMS, le montant total des paiements opérationnels versés par Medicare aux LTCH pour les services hospitaliers fournis au cours de l'exercice 2014 augmentera d'environ 72 millions de dollars, soit 1,3 %, par rapport à l'exercice 2013.
Expiration du moratoire sur la politique d'ajustement des paiements en fonction du seuil de 25 % des patients
Dans la règle finale pour l'exercice 2013, les CMS ont prolongé le moratoire sur l'application de l'ajustement de paiement « seuil de 25 % », qui prévoit que certains LTCH seront soumis à une réduction de paiement Medicare si plus de 25 % de leurs patients sont admis à partir d'un hôpital référent particulier. Le CMS a déclaré qu'il craignait que les LTCH qui admettent plus de 25 % de leurs patients provenant d'un hôpital référent particulier se comportent en fait comme une unité de soins intermédiaires de l'hôpital référent, ce qui entraîne deux paiements Medicare distincts – l'un à l'hôpital référent et l'autre au LTCH – pour ce qui, selon le CMS, devrait être structuré comme un seul épisode de soins. Le CMS a déclaré qu'il estimait qu'il serait inapproprié de continuer à prolonger le moratoire. En conséquence, l'ajustement des paiements pour les LTCH qui admettent plus de 25 % de leurs patients provenant d'un hôpital particulier entrera en vigueur pour les sorties à compter du 1er octobre
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1Cesdispositions de la règle définitive feront l'objet d'alertes électroniques distinctes de la part des groupes de travail sur la réglementation, l'accréditation et les pratiques de paiement.