L'OIG publie un rapport sur la facturation douteuse des études du sommeil ; le CMS va prendre des mesures
Les prestataires et fournisseurs qui facturent Medicare pour des études du sommeil doivent prendre des mesures pour s'assurer que les demandes de remboursement sont conformes aux exigences de Medicare et mettre en œuvre des politiques et procédures de conformité afin de remédier aux pratiques de facturation douteuses évoquées dans le rapport de l'OIG.
Le rapport, intitulé « Questionable Billing for Polysomnography Services » (Facturation douteuse des services de polysomnographie), n'est pas une surprise, car le plan de travail 2013 de l'OIG indiquait son intention d'examiner et d'identifier les pratiques de facturation douteuses pour les études du sommeil couvertes par Medicare, en raison d'une augmentation marquée des dépenses de Medicare dans ce domaine. L'OIG a noté qu'entre 2005 et 2011, les dépenses de Medicare pour les études du sommeil ont augmenté de 39 %, passant de 407 millions de dollars en 2005 à 565 millions de dollars en 2011. En outre, le rapport a été publié dans la foulée d'un règlement de 15 millions de dollars conclu en mars 2013 par la société American Sleep Medicine LLC, basée en Floride, pour mettre fin aux allégations selon lesquelles elle aurait soumis de fausses demandes de remboursement à Medicare et à d'autres payeurs fédéraux.
Le rapport a examiné la facturation des prestataires et des fournisseurs pour les services d'études du sommeil dans le but de comprendre les risques particuliers de fraude associés à la facturation de ces services. Les paiements Medicare pour les services d'études du sommeil à partir de 2011 ont été analysés selon 11 critères de facturation douteuse : trois exigences Medicare pour le remboursement et huit critères conçus de manière indépendante grâce à la collaboration entre des professionnels de la médecine du sommeil et des enquêteurs spécialisés dans la fraude au sein et en dehors de l'OIG. L'OIG a constaté que 17 millions de dollars des paiements versés aux prestataires en 2011 ne répondaient pas à une ou plusieurs des trois exigences de Medicare et que 180 prestataires et fournisseurs présentaient des pratiques de « facturation douteuse », selon les autres critères du rapport.
L'OIG a constaté que la majorité des demandes manifestement inappropriées résultaient (1) de codes de diagnostic erronés, (2) de services en double pour les mêmes bénéficiaires et/ou (3) de numéros NPI invalides. Il est intéressant de noter que l'OIG a constaté que la plupart (85 %) des demandes de remboursement apparemment invalides provenaient des services ambulatoires des hôpitaux, ce qui est disproportionné si l'on considère que les demandes de remboursement pour des études du sommeil effectuées dans les services ambulatoires des hôpitaux ne représentaient que 53 % de l'ensemble de ces demandes en 2011. En outre, l'OIG a constaté que les 180 prestataires et fournisseurs présentant divers types de pratiques douteuses en matière de facturation des études du sommeil présentaient un ou plusieurs des types suivants :
- Réclamations le jour même ou en double ;
- Double facturation pour la composante professionnelle des études sur le sommeil ;
- Procédures répétées ;
- Composante professionnelle manquante ;
- Plusieurs études du sommeil réalisées pour les mêmes bénéficiaires ;
- Les demandes de remboursement non groupées (les services fournis pendant deux nuits consécutives doivent généralement être regroupés et facturés sur la même demande) ; et
- Visites manquantes du prestataire ayant passé la commande.
Sur la base de ses conclusions, l'OIG a formulé les quatre recommandations suivantes à l'intention du CMS :
- Mettre en œuvre et améliorer les contrôles et les modifications apportés au traitement des demandes de remboursement afin d'éviter les paiements inappropriés.
- Recouvrer les paiements pour les demandes d'indemnisation qui ne répondaient pas aux exigences de Medicare ;
- Utiliser les mesures relatives aux pratiques de facturation douteuses identifiées dans l'étude pour identifier les prestataires et les fournisseurs devant faire l'objet d'une enquête plus approfondie ; et
- Prendre les mesures appropriées à l'égard des 180 prestataires et fournisseurs dont l'OIG a constaté qu'ils présentaient des pratiques de facturation douteuses.
Le CMS a approuvé toutes les recommandations de l'OIG et prévoit de mettre en œuvre les améliorations suggérées à ses contrôles, d'adopter de nouvelles mesures relatives à la facturation douteuse, de prendre des mesures pour récupérer les paiements inappropriés et d'ouvrir des enquêtes sur les prestataires et les fournisseurs qui ont recours à des pratiques de facturation douteuses.
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