Le CMS reporte la publication de la règle définitive concernant la déclaration et le remboursement des trop-perçus de Medicare
L'un des changements les plus difficiles à respecter imposés par la loi sur les soins abordables (Affordable Care Act, ACA) est la disposition qui oblige à déclarer et à rembourser les trop-perçus de Medicare et Medicaid dans les 60 jours suivant la date à laquelle ils ont été identifiés ou, le cas échéant, la date à laquelle le rapport de coûts correspondant doit être remis. Voir la section 6402(a) de l'ACA et la section 1128J(d) de la loi sur la sécurité sociale. Les sanctions pour violation de la loi peuvent inclure la responsabilité au titre de la loi sur les fausses déclarations, des sanctions pécuniaires civiles et l'exclusion des programmes fédéraux de soins de santé. Malgré ces sanctions draconiennes, cinq ans après l'adoption de l'ACA, les prestataires continuent d'éprouver une grande confusion et d'avoir des divergences d'opinion raisonnables quant à l'interprétation de la loi.
En 2012, les Centers for Medicare & Medicaid Services (« CMS ») ont publié un projet de règlement visant à interpréter plusieurs dispositions de la loi et proposant d'autres modifications que beaucoup ont jugées très controversées (comme une période de rétrospection de 10 ans). Les CMS disposaient de trois (3) ans à compter de la date de publication du projet de règlement pour le finaliser. Dans le Federal Register du 17 février 2015, 80 Fed. Reg. 8247, les CMS ont invoqué des « circonstances exceptionnelles » pour reporter d'un an la date de publication de la règle définitive. Les CMS ont justifié ces circonstances exceptionnelles par la « complexité de la règle et l'ampleur des commentaires ». Id.
Outre les commentaires publics et les réactions des régulateurs fédéraux, le CMS a déterminé qu'il existait « d'importants problèmes politiques et opérationnels à résoudre afin de traiter toutes les questions soulevées par les commentaires... ». Le CMS a indiqué que son objectif était de publier une règle définitive « définissant clairement les obligations des personnes concernées en matière de déclaration et de remboursement des trop-perçus de Medicare ».
Que doivent penser les prestataires ou fournisseurs de cette mesure ? Une réaction naturelle pourrait être de sympathiser avec le CMS. Les prestataires et fournisseurs ont eu du mal à interpréter la loi. Par exemple, que signifie « identifier » un trop-perçu ? Peut-on identifier un trop-perçu avant que son montant ait été « quantifié » ? Quel niveau de diligence ou d'enquête est raisonnable avant de pouvoir conclure qu'un trop-perçu a été identifié ? Quel type de rapport est requis après l'identification ? Si ces questions étaient faciles, on pourrait supposer que le CMS n'aurait eu aucune difficulté à publier une règle définitive pour y répondre. Mais comme il s'agit en fait de questions très difficiles à répondre, des personnes raisonnables pourraient remettre en question une affaire relevant de la loi sur les fausses déclarations (False Claims Act) fondée sur une violation présumée de la loi avant la publication de la règle définitive. Il existe au moins un cas de ce type qui pourrait bien être contraint de répondre à cette question, et qui devra désormais reconnaître que la complexité de la règle a été au moins un facteur dans l'incapacité de publier une règle finale dans les délais prévus. Voir United States ex. Rel. Kane v. Continuum Health Partners, Inc. et al, (action civile, n° 11-2325(ER)). Les prestataires suivront cette affaire de près.
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