La mise à jour du CMS concernant les réglementations relatives aux soins gérés par Medicaid devrait entraîner des changements importants

Les Centers for Medicare & Medicaid Services (« CMS ») ont publié la version finale de leurs révisions très attendues des réglementations régissant les soins gérés par Medicaid (la « règle finale »). Proposée pour la première fois en mai 2015, la règle finale met à jour et élargit les règles fédérales régissant le fonctionnement, la passation de contrats, la surveillance et le paiement des plans de soins gérés par Medicaid. Les principaux thèmes abordés dans la Règle finale comprennent la volonté d'améliorer la cohérence entre les régimes de soins gérés par Medicaid et les régimes opérant sur les marchés commerciaux ou Medicare, d'accroître la protection et l'accès aux soins pour les adhérents, et de promouvoir des soins axés sur la valeur et centrés sur le patient dans le cadre du programme Medicaid. Les programmes Medicaid des États ont jusqu'aux années contractuelles commençant après le 1er juillet 2017 pour se conformer à bon nombre des dispositions de la règle finale ; toutefois, certaines modifications ont des dates d'entrée en vigueur ultérieures et d'autres sont immédiatement applicables. La règle finale devrait entraîner des changements importants dans le paysage Medicaid, et les parties prenantes devraient rechercher des occasions de collaborer avec leur agence Medicaid et leurs législateurs afin de déterminer la meilleure façon de mettre en œuvre les nouvelles dispositions. La règle finale sera publiée au Federal Register le 6 mai 2016.

Évolution des taux de capitation

La règle finale met à jour les exigences fédérales relatives à l'élaboration des taux de capitation versés aux régimes de soins gérés par Medicaid, y compris l'exigence selon laquelle les taux doivent être « actuariellement solides ». Pour être actuariellement solides, les taux de capitation versés aux régimes de soins gérés par Medicaid doivent être projetés de manière à couvrir tous les coûts raisonnables, appropriés et réalisables requis dans le cadre du contrat du régime avec l'État. Les taux de capitation doivent être adaptés aux populations spécifiques à couvrir et aux services à fournir, et doivent être suffisants pour répondre aux exigences du régime en matière d'adéquation du réseau, d'accès et de coordination des soins. En outre, les taux de capitation doivent être projetés de manière à permettre au régime de soins gérés par Medicaid d'atteindre raisonnablement un taux de sinistralité médicale de 85 % pour l'année tarifaire.

La règle définitive interdit également aux États et à leurs actuaires de certifier une fourchette de taux de capitation actuariellement valables. Certains États modifient actuellement les taux versés aux régimes de soins gérés par Medicaid dans le cadre de « fourchettes de taux » certifiées sans soumettre de nouvelle certification au CMS. En vertu de la règle définitive, les États doivent certifier le taux final versé à chaque régime ; toutefois, à compter des contrats conclus après le 1er juillet 2018, les États ont le pouvoir explicite d'augmenter ou de diminuer les paiements versés à un régime de soins gérés par Medicaid de 1,5 % sans soumettre de nouvelle certification au CMS.

Taux de sinistralité médicale

La règle finale impose aux États d'imposer une obligation de déclaration du ratio de perte médicale (« MLR ») aux régimes de soins gérés par Medicaid. Le MLR est calculé comme le rapport entre les dépenses engagées par le régime de soins géré par Medicaid pour les demandes de remboursement, les activités liées à la qualité des soins de santé et les activités de lutte contre la fraude, et les recettes ajustées provenant des primes perçues par le régime.

Lorsqu'ils établissent les taux de capitation pour un régime de soins gérés Medicaid, l'État et ses actuaires sont tenus de prendre en compte le MLR passé du régime, ainsi que son ratio de perte médicale prévu. En conséquence, les CMS indiquent que les régimes de soins gérés par Medicaid qui n'atteignent pas un MLR de 85 % feront l'objet d'ajustements dans l'évolution des taux pour les années à venir. Cependant, les États ont le pouvoir discrétionnaire de déterminer si un versement de fonds à l'État est nécessaire si le MLR minimum n'est pas atteint. Si les États imposent un MLR minimum, celui-ci doit être égal ou supérieur à 85 % et doit être conforme aux rapports exigés par la règle finale.

Paiements supplémentaires pour les soins gérés

La règle définitive entraînera des changements importants dans les programmes de paiement qui ont été mis en place dans de nombreux États pour soutenir les prestataires Medicaid désignés grâce à des paiements supplémentaires provenant des régimes de soins gérés par Medicaid. La règle définitive interdit aux États de « diriger » les dépenses d'un régime Medicaid dans le cadre de son contrat avec l'État, sauf si une exception est remplie. Les exceptions disponibles comprennent les programmes d'achat basés sur la valeur dirigés par l'État, les initiatives d'amélioration des performances ou de réforme du système de prestation, ou un barème de frais minimum pour un service ; des exigences spécifiques s'appliquent à ces exceptions.

Afin de laisser aux États le temps de modifier leurs modalités de paiement actuelles pour se conformer à l'interdiction de réaffecter des fonds, la règle définitive prévoit une exception temporaire en vertu de laquelle les États peuvent continuer à effectuer des « paiements de transfert » admissibles aux prestataires hospitaliers pendant une période de 10 ans. Le montant des paiements intermédiaires autorisés pour les prestataires hospitaliers est plafonné par un calcul de la différence entre les tarifs Medicare et les tarifs du programme Medicaid ou les tarifs de paiement à l'acte (à l'exclusion des paiements intermédiaires), et le montant total autorisé diminue chaque année jusqu'en 2027. Les États peuvent également continuer à exiger des paiements intermédiaires aux établissements de soins infirmiers et aux médecins jusqu'au 1er juillet 2021.

IMD/Paramètres alternatifs

La règle définitive contient une nouvelle disposition clarifiant la capacité des régimes de soins gérés par Medicaid à offrir des services alternatifs (ou des services dans des cadres alternatifs) à ceux couverts par le régime Medicaid de l'État (« régime d'État »). Les services fournis « à la place » des services du régime d'État doivent être identifiés et autorisés dans le contrat du régime de soins gérés par Medicaid avec l'État, et doivent être jugés par l'État comme étant des substituts médicalement appropriés et rentables aux services du régime d'État. Si les taux de capitation versés aux régimes de soins gérés par Medicaid doivent être basés uniquement sur le coût de la prestation des services disponibles dans le cadre du régime de l'État, l'utilisation et le coût des services « en remplacement » peuvent être pris en compte lors de l'élaboration de la composante des taux de capitation qui représente les services couverts par le régime de l'État. Cette autorité devrait permettre aux États et aux régimes de soins gérés par Medicaid d'expérimenter l'offre de services alternatifs sans créer de désincitation financière pour le régime de soins gérés par Medicaid.

La règle finale autorise également les États à payer et à demander une participation financière fédérale pour les taux de capitation des personnes inscrites qui passent moins de 15 jours par mois dans un établissement pour malades mentaux (IMD). Les services destinés aux adultes âgés de 21 à 64 ans qui se trouvent dans un IMD ne sont pas couverts par le programme Medicaid en raison d'une exclusion légale fédérale. Dans la règle finale, les CMS ont déterminé que les séjours de courte durée dans un IMD ne violent pas cette exclusion légale, permettant ainsi aux régimes de soins gérés par Medicaid d'étendre la couverture des services psychiatriques hospitaliers dans un IMD aux personnes inscrites pour des séjours de courte durée au moins.

En outre, la règle définitive exige que les régimes de soins gérés par Medicaid fournissent des services supplémentaires en matière de santé mentale et de toxicomanie afin d'atteindre la parité avec les prestations de santé physique offertes aux adhérents, même si des prestations similaires ne sont pas disponibles dans le cadre du programme de rémunération à l'acte.

Accès aux soins et adéquation du réseau

La règle finale impose aux États l'obligation de veiller à ce que les services couverts soient accessibles en temps opportun aux personnes inscrites. Les États sont tenus de s'assurer que les régimes de soins gérés par Medicaid concluent des contrats avec un réseau de prestataires appropriés afin de fournir cet accès, et qu'ils fourniront les services nécessaires en dehors du réseau si le réseau de prestataires n'est pas en mesure de fournir les services nécessaires. En outre, les États doivent élaborer et appliquer des normes d'adéquation du réseau qui répondent aux exigences énoncées dans la règle finale. Les dispositions de la règle finale traitant de l'accès aux services et de l'adéquation du réseau dans le contexte des soins gérés par Medicaid complètent la règle distincte du CMS publiée le 2 novembre 2015, qui établit les normes selon lesquelles les États doivent mesurer l'accès au programme Medicaid et la manière dont ils peuvent remédier aux lacunes identifiées en matière d'accès.

Soutien aux bénéficiaires

La règle définitive exige des États qu'ils élaborent et mettent en œuvre un système d'aide aux bénéficiaires afin de les soutenir avant et après leur inscription à un programme de soins gérés par Medicaid. Ce système d'aide doit inclure des conseils sur les choix possibles, une aide à la compréhension des soins gérés et une aide aux personnes inscrites qui utilisent ou souhaitent bénéficier de services et d'aides à long terme. En outre, la règle définitive exige que les programmes de soins gérés par Medicaid disposent de politiques écrites concernant les droits des personnes inscrites, y compris le droit de participer aux décisions en matière de soins de santé. Dans la règle finale, les CMS établissent de nouvelles exigences pour l'adhésion des bénéficiaires à un programme de soins gérés, y compris des exigences pour les programmes volontaires et obligatoires. Les CMS ont refusé de finaliser une proposition exigeant des États qu'ils offrent une période de 14 jours d'accès aux prestations à l'acte avant l'adhésion à un programme de soins gérés Medicaid.

Intégrité du programme

La règle finale renforce les exigences en matière d'intégrité du programme auxquelles seront soumis les États, les régimes de soins gérés par Medicaid, leurs sous-traitants et les prestataires de leur réseau. Les régimes de soins gérés par Medicaid et les sous-traitants de ces régimes seront tenus de mettre en œuvre et de maintenir des dispositions visant à prévenir la fraude, le gaspillage et les abus. La règle finale établit des normes minimales pour ces dispositions, notamment un programme de conformité répondant à certaines normes fédérales, des dispositions pour le remboursement rapide des trop-perçus identifiés et des méthodes pour vérifier (par exemple par échantillonnage) si les services ont effectivement été fournis.

En outre, les États sont tenus de mener les actions suivantes pour garantir l'intégrité du programme :

• Sélectionner, inscrire et réévaluer périodiquement tous les prestataires du réseau des régimes de soins gérés par Medicaid, conformément aux normes applicables aux prestataires Medicaid rémunérés à l'acte. Si les prestataires du réseau doivent être inscrits auprès de l'agence Medicaid de l'État, la règle finale précise que les prestataires du réseau d'un régime de soins gérés par Medicaid ne sont pas tenus de traiter les bénéficiaires Medicaid rémunérés à l'acte.
• Examiner les informations relatives à la propriété et au contrôle fournies par les régimes et les sous-traitants des régimes.
• Effectuer des vérifications régulières dans la base de données fédérale des personnes exclues.
• Réaliser ou sous-traiter des audits périodiques des données financières et des rencontres soumises par les régimes.
• Recevoir et examiner les informations fournies par les lanceurs d'alerte concernant l'intégrité des plans, de leurs sous-traitants ou des fournisseurs de réseau bénéficiant de fonds fédéraux.
• Mettre à disposition sur son site Web les contrats conclus avec l'État dans le cadre du programme de soins gérés Medicaid, la documentation relative à la disponibilité des services et à l'adéquation du réseau de prestataires du programme, les informations sur les personnes physiques ou morales détenant une participation ou un contrôle dans le programme, ainsi que les résultats de tout audit.

Qualité des soins

La règle finale révise et élargit les exigences en matière de qualité applicables aux régimes de soins gérés par Medicaid. En vertu de la règle finale, les régimes de soins gérés par Medicaid seront tenus de procéder à une évaluation de la qualité à l'aide de mesures de performance spécifiées par l'État et d'autres mécanismes afin de détecter la sous-utilisation et la surutilisation des services et d'évaluer la qualité et la pertinence des soins fournis aux personnes inscrites ayant des besoins particuliers en matière de soins de santé. Les régimes de soins gérés par Medicaid sont également tenus de mener des projets d'amélioration des performances axés à la fois sur les domaines cliniques et non cliniques.

Certains aspects de la règle finale relatifs à la communication et à l'évaluation des données sur la qualité seront précisés dans des directives ultérieures. La règle finale stipule que les CMS, après consultation des États et des parties prenantes et après avoir donné la possibilité de formuler des commentaires, publieront les mesures nationales de performance en matière de qualité et les projets d'amélioration de la performance qui seront exigés pour tous les plans de soins gérés par Medicaid. Les CMS estiment que ces mesures seront publiées tous les trois ans, mais précisent qu'il ne s'agit que d'une estimation. En outre, la règle finale prévoit que les CMS publieront une méthodologie pour un système d'évaluation de la qualité des soins gérés par Medicaid après un processus de consultation des parties prenantes et une période de commentaires publics. Les États seront tenus de suivre la méthodologie une fois publiée ou de soumettre une demande d'approbation aux CMS pour utiliser un système d'évaluation différent. Le système d'évaluation de la qualité sera aligné sur le système applicable aux régimes de santé qualifiés.

Chaque État est tenu d'élaborer une stratégie nationale en matière de qualité qui inclut les éléments identifiés par les CMS dans la règle finale. Les régimes de soins gérés par Medicaid doivent également être accrédités par un organisme privé qualifié et sont soumis à l'examen d'organismes externes de contrôle de la qualité (EQRO) agréés, sauf s'ils relèvent des exceptions énumérées.

Appels et plaintes des prestataires

La règle finale modifie les réglementations régissant les procédures d'appel et de réclamation afin d'accroître l'uniformité avec les procédures qui s'appliquent à Medicare Advantage et au marché de l'assurance privée. Contrairement au cadre actuel dans certains États, la règle finale exige que les adhérents suivent la procédure d'appel interne du régime de soins gérés avant d'avoir accès à une audience équitable devant l'État. Toutefois, elle autorise les États à proposer aux adhérents un examen médical externe indépendant, à condition que cet examen ne soit pas obligatoire et ne soit pas utilisé pour dissuader les adhérents de se présenter à une audience équitable devant l'État. La règle finale comprend également un nouveau motif d'appel pour contester la responsabilité financière des adhérents, y compris le partage des coûts, les copaiements, les primes, les franchises et la coassurance. Elle continue de limiter la possibilité pour un prestataire de faire appel au nom d'un adhérent aux cas où la loi de l'État autorise la représentation et où le prestataire obtient le consentement écrit de l'adhérent.

Médicaments couverts pour les patients externes

Depuis 2010, les agences Medicaid des États peuvent demander des remises sur les médicaments ambulatoires couverts fournis dans le cadre des régimes de soins gérés par Medicaid grâce au programme de remises sur les médicaments Medicaid. La règle finale renforce la mise en œuvre de cette exigence en imposant aux régimes de soins gérés par Medicaid de communiquer les données relatives à l'utilisation des médicaments à l'État afin que les remises puissent être demandées. En vertu de la règle finale, les régimes de soins gérés par Medicaid sont tenus de mettre en place des procédures visant à exclure les données d'utilisation des médicaments ambulatoires couverts qui font l'objet de remises dans le cadre du programme 340B.