La règle finale de l'OPPS fixe les limites pour les départements hors campus

Le Centre pour les services Medicare et Medicaid (CMS) a publié le 1er novembre 2016 la mise en œuvre tant attendue des dispositions relatives à la « neutralité du site » de la loi budgétaire bipartite H.R. 1314 de 2015 (section 603 de la BiBA). La règle finale aura pour conséquence que les nouveaux services ambulatoires hors campus des hôpitaux (non bénéficiant d'une clause d'antériorité) ne seront plus remboursés dans le cadre du système de paiement prospectif ambulatoire (OPPS) de Medicare. Ces établissements recevront plutôt moins de 50 % de l'ancien taux OPPS (du moins au début) afin de se rapprocher du paiement prévu par le barème des honoraires médicaux de Medicare (MPFS). En d'autres termes, l'ancien avantage financier dont bénéficiaient les établissements ayant le statut de prestataire disparaîtra en grande partie pour les nouveaux projets ambulatoires, le paiement se rapprochant de celui qui serait versé pour le service s'il était effectué dans un cabinet médical.

Bien que la règle soit définitive et qu'elle entrera en vigueur le 1er janvier 2017, deux dispositions font l'objet d'une consultation publique menée par les CMS jusqu'au 31 décembre :

1. La limitation potentielle de l'expansion de la gamme de services cliniques ou du volume de services par les départements hors campus non exemptés (PBD) ; et
2. Les taux de remboursement du barème des honoraires médicaux de Medicare (MPFS) pour les articles non exemptés (c'est-à-dire ceux soumis à la neutralité du site) et les services fournis et facturés par les services hospitaliers hors campus non exemptés (c'est-à-dire ceux soumis à la neutralité du site).

Expansion de la gamme de services cliniques dans un centre hors campus PBD Excepted

Le changement le plus apprécié par rapport à la règle proposée est probablement le fait que, dans sa version finale, le CMS ne cherche plus à limiter les services exemptés aux mêmes gammes de services que celles facturées avant le 2 novembre 2016. Par conséquent, un PBD hors campus exempté recevra des paiements dans le cadre de l'OPPS pour tous les articles et services facturés, qu'il ait fourni ou non ces articles et services avant la date d'entrée en vigueur de la section 603 de la BiBA, tant que le PBD hors campus exempté reste exempté, c'est-à-dire qu'il satisfait aux exigences en matière de déménagement et de changement de propriétaire résumées ci-dessous.

Comment facturer après le 1er janvier 2017 pour un PBD non exempté

Le deuxième élément le plus important de la règle définitive concerne probablement la facturation des services non exemptés. Le problème auquel le CMS était confronté dans la règle proposée était de savoir comment permettre à un hôpital de facturer selon le MPFS alors que tous les systèmes d'information et de facturation des hôpitaux génèrent des factures institutionnelles (CMS-1450 « UB 04 ») et non des demandes de remboursement des médecins (CMS-1500). Le CMS avait initialement proposé une méthode transitoire qui exigeait que seuls les médecins facturent et que les hôpitaux négocient avec les médecins le paiement d'une partie des honoraires médicaux afin de couvrir les coûts de l'établissement. Cela aurait été un cauchemar opérationnel. Dans la règle finale, le CMS a proposé un système beaucoup plus viable : les hôpitaux peuvent continuer à facturer selon le système OPPS, ajouter un modificateur (-PN) et être payés à hauteur de 50 % des anciens tarifs OPPS.

Protection pour la tarification des médicaments 340B

La règle finale contenait un certain nombre de déclarations importantes suggérant fortement que les CMS tentent de ne pas perturber la capacité des PBD non exemptés à continuer d'accéder aux prix réduits des médicaments 340B. En vertu de la politique actuelle de la Health Resources and Services Administration (HRSA), les services hors campus d'un hôpital participant au programme 340B sont considérés comme faisant partie intégrante de l'hôpital et sont donc éligibles au programme 340B, si leurs coûts sont inclus en tant que centre de coûts remboursables dans le dernier rapport de coûts Medicare déposé. Le CMS a indiqué que, malgré les changements apportés au remboursement, les coûts d'un service hors campus non exempté continueront d'être déclarés dans le rapport sur les coûts de l'hôpital. Le CMS a déclaré : « Nous pensons que la mise en œuvre de cette politique dissipera les inquiétudes des commentateurs quant à la possibilité que les coûts des installations pour les articles et services non exemptés ne soient pas facturés et reflétés comme des coûts remboursables dans le rapport sur les coûts hospitaliers Medicare. » Le CMS a noté que le rôle de la HRSA reste important dans cet effort.

DServices d'urgence dédiés exemptés

Le CMS a finalisé son projet visant à exempter tous les articles et services fournis dans un service d'urgence dédié (DED) agréé, même les services non urgents. En vertu des exigences actuelles de l'EMTALA, un DED doit être agréé en vertu de la législation de l'État en tant que salle d'urgence ou service d'urgence ; être présenté au public comme un lieu qui fournit des soins médicaux d'urgence sans rendez-vous ; et/ou assurer au moins un tiers de toutes les consultations externes pour le traitement de situations médicales d'urgence. En vertu de la règle finale, si un hôpital crée un nouveau PBD hors campus qui est qualifié de DED et répond aux normes EMTALA (loi anti-dumping des patients) d'un DED, alors tous les articles et services qu'il facture à ce service seront remboursables dans le cadre de l'OPPS, sans les pénalités de neutralité du site prévues à l'article 603.

Pas de nouvelle clarification de la définition du terme « sur le campus »

Le CMS n'a pas apporté de précisions supplémentaires sur la signification de l'expression « sur le campus ». Le CMS laissera ces décisions à l'appréciation des bureaux régionaux et à la discrétion des prestataires locaux, parfois contradictoires. Nous notons avec intérêt que le CMS a également finalisé la politique selon laquelle un hôpital peut mesurer 250 mètres à partir de « n'importe quel point » de l'« installation physique » qui sert de site de service de l'emplacement distant (unité d'hospitalisation) d'un hôpital à « n'importe quel point » du PBD. Le CMS s'est donné beaucoup de mal pour distinguer ce principe de la règle générale du prestataire principal « sur le campus ». Nous considérons qu'il s'agit là d'une question ouverte que les hôpitaux devront traiter au niveau local.

Le déménagement des PBD bénéficiant d'une clause d'antériorité est interdit, sauf en cas de « circonstances exceptionnelles ».

Le CMS a mis en œuvre sa politique rigide en matière de délocalisation des services exemptés. Si un service déménage, le CMS mettra probablement fin à son statut d'exemption. Le CMS a ouvert la voie à un processus limité d'examen et d'approbation dans des circonstances particulières pouvant justifier le maintien du statut d'exemption.  Cela serait limité à « des circonstances extraordinaires indépendantes de la volonté [de l'hôpital], telles que des catastrophes naturelles, des codes de construction sismiques importants ou des problèmes importants de santé publique et de sécurité publique ». Les exceptions à la politique de déménagement seront évaluées au cas par cas par le bureau régional compétent du CMS. Le CMS n'a fourni aucun détail technique sur ce processus, mais a indiqué qu'il publierait des directives réglementaires sur le processus applicable aux circonstances extraordinaires.

Services de santé indiens, établissements tribaux exemptés

Le CMS a indiqué que les hôpitaux gérés par les services de santé indiens, les tribus ou les organisations tribales ne sont pas rémunérés en vertu des dispositions de la loi Medicare concernées par l'article 603. Par conséquent, ils sont exemptés des dispositions relatives à la neutralité du site prévues par la loi BiBA.

Aucune protection pour les OCODP « en cours de construction » ou en développement

Le CMS a refusé de protéger les établissements qui étaient en cours de développement au 2 novembre 2016. Le CMS a pris note d'un projet de loi présenté au Congrès (H.R. 5273 Helping Hospitals Improve Patient Care Act of 2016) et a suggéré que c'était la voie appropriée pour obtenir une telle aide. Le CMS a offert une protection très limitée aux PBD qui fournissaient des services mais n'avaient pas facturé avant le 2 novembre 2015, à condition qu'ils facturent dans les délais par la suite.

Exemption limitée pour les transactions CHOW

Le CMS a indiqué que la clause d'antériorité reste en vigueur après un changement de propriétaire (« CHOW »), mais que les parties doivent vendre l'ensemble de l'hôpital et accepter l'ancien accord de prestation. Un hôpital ne peut pas vendre ou transférer un seul PBD exempté et faire en sorte que l'acquéreur reprenne son statut d'exemption antérieur. De plus, les parties ne peuvent pas tenter de limiter leur responsabilité en permettant la résiliation de l'accord de prestation existant si elles souhaitent conserver leur exemption en vertu de la norme BiBA 603.