Le Sénat publie une loi visant à abroger et remplacer l'ACA : la Better Care Reconciliation Act de 2017

Après plusieurs semaines de secret, le Sénat a publié un projet de loi qui est le pendant de l'American Health Care Act (AHCA) précédemment adopté par la Chambre des représentants. Le projet de loi du Sénat, intitulé Better Care Reconciliation Act of 2017 ou BCRA, reprend en grande partie les termes de l'AHCA.

Les avocats de Foley surveillent et analysent en permanence l'impact du projet de loi et fourniront des informations supplémentaires à mesure que des changements seront annoncés. Vous trouverez ci-dessous un résumé des différences entre le BCRA et l'AHCA.

Modifications apportées aux marchés d'assurance et aux subventions de l'ACA

Tout comme l'AHCA, le BCRA apporterait plusieurs changements immédiats ou à court terme aux marchés de l'assurance maladie initialement établis par l'ACA, notamment :

• Réduction des pénalités fiscales. Les pénalités fiscales associées aux obligations des employeurs et des particuliers seront réduites à 0 $ à compter du 1er janvier 2016, ce qui revient essentiellement à abroger les obligations des employeurs et des particuliers avec effet rétroactif.
• Les réformes relatives à l'âge et aux conditions préexistantes sont maintenues. Plusieurs réformes majeures du marché mises en œuvre par l'ACA sont conservées, notamment la possibilité pour les enfants de rester couverts par l'assurance de leurs parents jusqu'à l'âge de 26 ans, l'obligation de garantir la souscription et le renouvellement des assurances maladie individuelles, et l'interdiction d'exclure les conditions préexistantes.
• Demande de dérogations. Les États peuvent demander certaines dérogations aux réformes du marché prévues par l'ACA, notamment l'obligation pour les assurances maladie de couvrir dix « prestations de santé essentielles » (EHB), les exigences en matière d'accréditation des régimes sur les marchés de l'assurance maladie (bourses) et les limites applicables aux franchises ou au partage des coûts pour les régimes proposés sur les bourses. La BCRA demanderait au gouvernement fédéral d'approuver les demandes des États visant à obtenir de telles modifications, à moins que la proposition alternative n'entraîne une augmentation du déficit fédéral.
• Augmentation des primes pour les adhérents plus âgés. Permettre aux États d'augmenter les primes des adhérents plus âgés jusqu'à cinq fois plus que celles des adhérents plus jeunes, soit une augmentation par rapport au ratio maximal de 3 pour 1 prévu par l'ACA. Contrairement à l'AHCA, le BCRA n'autorise pas les dérogations à l'interdiction prévue par l'ACA de déterminer le montant des primes en fonction de l'état de santé d'une personne.
• Ajout d'une période d'attente de six mois. Selon la version actualisée du projet de loi BCRA publiée le 26 juin 2017, les assureurs du marché individuel peuvent imposer une période d'attente de six mois à toute personne qui ne peut pas justifier d'une couverture continue pendant 12 mois. En vertu de l'AHCA, les compagnies d'assurance maladie du marché individuel appliqueraient une surcharge de 30 % sur la prime si un demandeur a été sans couverture d'assurance maladie continue pendant plus de 63 jours au cours d'une période de référence de 12 mois.
• Modifications relatives à la réduction des coûts partagés (CSR). Les dispositions relatives au paiement des CSR dans l'ACA sont abrogées à compter de 2020. Cependant, la BCRA alloue des fonds pour effectuer les paiements CSR jusqu'au 31 décembre 2019. L'AHCA n'a alloué aucun fonds pour les paiements CSR.

Réformes supplémentaires du marché de l'assurance

Tout comme l'AHCA, la BCRA encouragerait les États et les particuliers à recourir davantage à des approches alternatives pour gérer les coûts d'assurance, notamment l'utilisation de pools à haut risque et de comptes d'épargne santé (HSA).

• Avantages fiscaux élargis associés aux comptes d'épargne santé (HSA). À compter du 1er janvier 2018, la BCRA élargirait les avantages fiscaux associés aux comptes d'épargne santé (HSA) et permettrait aux consommateurs de verser beaucoup plus d'argent avant impôt dans un compte HSA, qu'ils bénéficient d'une couverture santé individuelle ou d'une couverture santé parrainée par leur employeur.  Les cotisations aux HSA seraient autorisées jusqu'à concurrence des limites des dépenses remboursables autorisées pour les régimes d'assurance maladie à franchise élevée (pour 2018, 6 650 dollars pour une couverture individuelle et 13 300 dollars pour une couverture familiale) (comme dans l'AHCA).
• Modifications apportées aux cotisations aux comptes de dépenses flexibles. À compter du 1er janvier 2018, la limite fixée par l'ACA sur le montant qu'un employé peut cotiser à un compte de dépenses flexibles pour la santé (FSA santé) par an (pour 2017, 2 600 dollars) serait abrogée (comme dans l'AHCA, mais la date d'entrée en vigueur du BCRA est un an plus tard).
• Possibilité d'acheter des médicaments en vente libre à l'aide d'un compte FSA ou HSA. À compter du 1er janvier 2017, les employés pourront à nouveau utiliser les fonds FSA et HSA destinés à la santé pour acheter des médicaments en vente libre sans ordonnance, comme c'était le cas avant l'adoption de l'ACA (idem que pour l'AHCA).
• Modifications apportées à la date d'entrée en vigueur de la taxe Cadillac. Alors que bon nombre des taxes prévues dans l'ACA seraient abrogées, le BCRA maintient la « taxe Cadillac », mais la reporte à 2026 (comme l'AHCA). La taxe Cadillac est une taxe d'accise de 40 % sur les couvertures santé coûteuses fournies par les employeurs.

Modifications importantes apportées au programme Medicaid

L'impact le plus significatif du BCRA pourrait se faire sentir sur le programme Medicaid, qui devrait subir d'importantes réductions de financement et voir les États se voir attribuer de nouveaux pouvoirs pour modifier la portée de leurs programmes. Incitations à revenir sur l'extension du programme Medicaid prévue par l'ACA. Le BCRA offrirait des incitations financières importantes aux États pour qu'ils reviennent sur l'extension du programme Medicaid prévue par l'ACA afin de couvrir les adultes à faibles revenus qui n'ont pas de personnes à charge ou ne souffrent pas d'un handicap grave.

• Réduction du soutien financier fédéral pour l'extension. Le projet de loi du Sénat réduirait progressivement le niveau de financement fédéral accru disponible pour la population concernée par l'extension chaque année jusqu'en 2023, date à laquelle le financement serait disponible au taux normal de contrepartie Medicaid de l'État. Ces réductions créeront certainement d'énormes problèmes budgétaires pour les États qui ont étendu Medicaid, ce qui pourrait les contraindre à modifier ou à réduire les prestations ou à revenir sur l'extension de la couverture.  Le projet de loi du Sénat empêche également les États qui choisissent d'étendre Medicaid à compter du 1er mars 2017 de bénéficier du financement accru.
• Traitement disparate des États ayant adopté l'extension et ceux qui ne l'ont pas fait.  Les États ayant opté pour l'extension de Medicaid seraient également confrontés à des réductions programmées de leurs paiements au titre du programme DSH (Disproportionate Share Hospital), tandis que le BCRA supprimerait ces réductions pour les États n'ayant pas opté pour l'extension. En outre, les États n'ayant pas opté pour l'extension verraient leurs allocations DSH augmenter entre 2020 et 2024 si leur allocation DSH par habitant est inférieure à la moyenne nationale. Ces augmentations ne s'appliqueraient pas aux États ayant opté pour l'extension.
• Nouvelle autorité pour 2 milliards de dollars de fonds destinés aux États qui n'ont pas élargi leur couverture. À l'instar de la législation de la Chambre des représentants, la BCRA créerait une nouvelle autorité pour 2 milliards de dollars de fonds destinés aux États qui n'ont pas élargi leur couverture, qui pourraient être utilisés pour augmenter les paiements Medicaid aux prestataires jusqu'à concurrence des coûts non compensés liés au traitement des patients Medicaid et non assurés. Un État serait exclu de ces paiements s'il choisissait d'élargir la couverture Medicaid.

Modifications visant à limiter le soutien fédéral à Medicaid à compter de 2020. La loi BRCA apporte également des changements importants à la structure financière du programme Medicaid qui ne sont pas liés à l'extension de Medicaid prévue par l'ACA.

• Plafonnement strict du financement fédéral de Medicaid par le biais d'un calcul par habitant.  La formule utilisée pour ce calcul suit de près l'approche adoptée dans la législation de la Chambre des représentants. Toutefois, la version du Sénat utilise un autre facteur d'ajustement de l'inflation à partir de 2025 qui, s'il était mis en œuvre, limiterait la croissance des dépenses fédérales au titre de Medicaid (sur une base par habitant) à l'indice général des prix à la consommation pour les consommateurs urbains. Ces dernières années, les dépenses au titre de Medicaid ont augmenté beaucoup plus rapidement que cet indice d'inflation. Les plafonds par habitant s'appliqueraient à partir de 2020.
• Ajustements sans incidence budgétaire des plafonds par habitant pour les États à faibles et à forts coûts. Nouvelle autorité permettant d'ajuster les plafonds par habitant pour certaines catégories d'adhérents dans les États dont le plafond par habitant est supérieur ou inférieur de 25 % à la moyenne de tous les États.  En vertu de cette disposition, les États qui dépensent davantage par habitant pour une catégorie d'inscription spécifique (par exemple, les enfants, les personnes âgées ou les personnes handicapées inscrits à Medicaid) verraient leurs plafonds par habitant réduits, tandis que les États qui paient moins que la moyenne verraient leurs plafonds par habitant augmentés. Cette autorité ne s'applique pas aux États à faible densité.
• Réduction du plafond par habitant pour l'État de New York. La BCRA reprend la disposition précédemment incluse dans la législation de la Chambre des représentants qui réduirait le plafond par habitant pour l'État de New York, à moins que celui-ci ne cesse d'exiger des collectivités locales (autres que la ville de New York) qu'elles contribuent au programme Medicaid.
• Nouvelle autorité permettant aux États de demander et de recevoir des subventions fédérales globales. Nouvelle autorité permettant aux États, à compter de l'exercice 2020, de recevoir des subventions fédérales globales pour le fonctionnement de « programmes de flexibilité Medicaid » approuvés pour les bénéficiaires Medicaid éligibles. La législation prévoit que les programmes de flexibilité Medicaid ne seraient pas accessibles aux enfants, aux personnes âgées, aux personnes handicapées ou aux personnes issues de la population élargie, ce qui signifie que les États intéressés les appliqueraient aux adultes à faibles revenus ayant des enfants à charge. Les programmes de flexibilité Medicaid remplaceraient le fonctionnement normal des prestations Medicaid de l'État et permettraient à celui-ci de modifier les conditions d'éligibilité, l'ensemble des prestations et le partage des coûts. Le montant de la subvention globale serait basé sur le plafond par habitant dont dispose l'État. Les États seraient tenus de respecter une exigence de maintien des efforts inférieure à ce qu'ils devraient normalement dépenser pour obtenir le même montant de fonds Medicaid.
• Réduction progressive du plafond des taxes imposées aux prestataires de soins de santé. La BCRAprévoit une réduction progressive des taxes imposées aux prestataires qui seront considérées comme admissibles sans répondre à d'autres critères plus contraignants, de 6 % à 5 %, à compter de 2021. En raison de ces changements, les taxes ou les frais imposés aux prestataires dans de nombreux États, qui contribuent à financer les paiements Medicaid aux hôpitaux et autres prestataires, pourraient devoir être réduits ou modifiés.

Restrictions relatives à l'admissibilité à Medicaid. La loi BCRA met également en place de nouvelles mesures de contrôle et restrictions concernant l'accès des bénéficiaires à la couverture Medicaid.

• Possibilité de subordonner la couverture Medicaid au respect d'une obligation de travail. Les États seraient autorisés à subordonner la couverture Medicaid au respect par le bénéficiaire d'une obligation de travail, qui serait définie par la loi fédérale. Cette obligation ne pourrait pas s'appliquer aux bénéficiaires enceintes, handicapés, âgés ou mineurs (âgés de moins de 19 ans), ni aux personnes qui sont le seul parent ou tuteur dans la famille d'un enfant handicapé ou âgé de moins de 6 ans.
• Possibilité d'exiger une réinscription pour les personnes bénéficiant de l'extension. Les États auraient la possibilité d'exiger des personnes bénéficiant de l'extension de Medicaid qu'elles se réinscrivent au moins tous les six mois pour conserver leur couverture.
• Limites de la couverture rétroactive Medicaid. La loi actuelle exige que les programmes Medicaid couvrent les services fournis à une personne dans les trois mois précédant la date de dépôt de la demande complète. La loi BCRA réduirait cette période à un mois, à compter du 1er octobre 2017.
• Admissibilité présumée à l'hôpital Sunset. Le pouvoir des hôpitaux de déterminer l'admissibilité présumée prendra fin le 1er janvier 2020.

Modifications apportées aux prestations Medicaid. Nouvelles restrictions ou options pour la couverture Medicaid de l'État.

• Accès aux prestations de santé essentielles. La BCRA supprime l'obligation pour les bénéficiaires de l'extension de Medicaid de recevoir un ensemble de prestations comprenant les EHB. L'inclusion de cette exigence dans l'ACA a conduit à une expansion significative des services de Medicaid en matière de santé mentale et de traitement des troubles liés à la toxicomanie.
• Exception limitée à l'exclusion IMD de Medicaid. Medicaidne couvre actuellement pas les services destinés aux adultes résidant dans un établissement pour maladies mentales (« IMD »). La BCRA élargirait les options des États pour couvrir les services hospitaliers psychiatriques pour adultes, que la désignation IMD s'applique ou non, lorsqu'une personne séjourne jusqu'à 30 jours consécutifs (et jusqu'à 90 jours par année civile).  L'État ne serait pas éligible pour couvrir ces services s'il réduisait le nombre de lits agréés dans les hôpitaux psychiatriques qu'il possède, exploite ou sous-traite, ou s'il réduisait le financement non Medicaid dépensé par l'État et ses subdivisions politiques pour les traitements psychiatriques hospitaliers et ambulatoires.

Autres changements notables

• Le programme Medicare reste inchangé – Tout comme l'AHCA, le projet de loi du Sénat ne prévoit aucune modification des prestations ou de la couverture du programme Medicare, bien qu'il supprime les taxes imposées par l'ACA qui contribuent au financement du fonds fiduciaire Medicare.
• Subventions pour la lutte contre la toxicomanie – Un montant supplémentaire de 2 milliards de dollars serait mis à la disposition des États sous forme de subventions afin de soutenir les services de traitement et d'aide à la guérison des personnes souffrant de troubles mentaux ou de toxicomanie.
• Financement supplémentaire pour les centres de santé agréés par le gouvernement fédéral –Un financement supplémentaire de 422 millions de dollars sera accordé aux centres de santé agréés par le gouvernement fédéral par l'intermédiaire du Fonds pour les centres de santé communautaires en 2017.
• Financement de Planned Parenthood – La BCRA empêcherait tout versement de Medicaid, CHIP et certaines subventions fédérales globales à Planned Parenthood pendant un an.

La question reste de savoir si la BCRA sera adoptée par le Sénat.

Hier, le Bureau budgétaire du Congrès (CBO) a publié son estimation selon laquelle 22 millions de personnes perdraient leur couverture d'ici 2026 si le projet de loi du Sénat était adopté. Le CBO a également prévu que cette mesure réduirait le déficit de 321 milliards de dollars entre 2017 et 2026, soit environ 200 milliards de dollars d'économies supplémentaires par rapport à l'AHCA de la Chambre des représentants.

Le leader républicain au Sénat, Mitch McConnell (R-KY), a l'intention de soumettre le projet de loi au vote du Sénat dans le courant de la semaine, dans le cadre d'une procédure dite de « réconciliation », qui permet de faire adopter la mesure avec seulement 51 voix. S'il y parvient, la Chambre pourrait adopter le projet de loi du Sénat à la fin de la semaine et le transmettre au président Trump pour signature.  Cependant, jusqu'à présent, cinq sénateurs républicains ont déclaré qu'ils s'opposaient au projet de loi tel qu'il est actuellement rédigé : les sénateurs conservateurs Rand Paul (R-KY), Mike Lee (R-UT), Ted Cruz (R-TX) et Ron Johnson (R-WI) et le sénateur modéré Dean Heller (D-NV).  Plusieurs autres sénateurs ont exprimé leurs inquiétudes concernant de nombreux aspects du projet de loi, notamment les 22 millions de personnes qui devraient perdre leur couverture, le manque de financement pour Planned Parenthood pendant un an et le manque de temps pour examiner et comprendre les impacts potentiels de la législation. McConnell ne peut perdre que les voix de deux sénateurs, sinon la mesure échouera.  Les démocrates ont réitéré leur volonté de travailler avec les républicains pour améliorer l'Affordable Care Act, mais s'opposent au BCRA ou au projet de loi « abroger et remplacer » dans son état actuel.

Les négociations sont en cours, le sénateur McConnell tentant d'obtenir les votes nécessaires pour faire passer le projet de loi cette semaine. Il dispose d'une grande marge de manœuvre pour négocier sur Medicaid, le financement de la lutte contre les opioïdes et d'autres aspects de la mesure, car les 321 milliards de dollars d'économies prévues dépassent largement le montant requis. Les sénateurs doivent se rendre dans leurs États d'origine la semaine prochaine pour la pause^{du 4} juillet.  Si la mesure n'est pas adoptée avant leur départ de Washington, D.C., l'histoire nous enseigne que le chemin pourrait devenir encore plus difficile à leur retour. Le président Trump aurait contacté de nombreux sénateurs pour connaître leurs préoccupations et le vice-président Pence, qui devrait apporter la^51e voix nécessaire pour faire passer le projet de loi, doit assister aujourd'hui à la réunion régulière des républicains du Sénat.

Nous continuerons à suivre l'évolution du projet de loi au Sénat et vous tiendrons informés de tout changement susceptible d'influencer le soutien apporté au projet de loi actuel.

Report du vote au Sénat

Note de la rédaction : cette section a été ajoutée à 14 h 30 CDT le mardi 27 juin.

Le sénateur McConnell a annoncé cet après-midi (mardi 27 juin) que le Sénat ne voterait pas sur le BCRA cette semaine, en raison des préoccupations soulevées par plusieurs sénateurs républicains qui souhaitent disposer de plus de temps pour comprendre l'impact du projet de loi sur leurs États respectifs. Le Sénat ne pourra examiner le projet de loi au plus tôt que la semaine du 10 juillet, après une pause prévue la semaine précédente. Le Sénat siège pendant trois semaines au mois de juillet, puis suspend ses travaux pendant cinq semaines à compter du 31 juillet. Si le projet de loi n'est pas adopté avant la pause estivale du mois d'août, ses chances d'aboutir sont fortement compromises.

Nous prévoyons que les négociations se poursuivront pendant que McConnell s'efforce de répondre aux préoccupations des sénateurs et d'obtenir les votes nécessaires à l'adoption du projet de loi.