Épisode 3 : Parlons conformité : analyse de la juste valeur marchande et du caractère commercialement raisonnable

Nous sommes heureux de vous présenter le troisième épisode du podcast « The Health Care Law Today » (Le droit de la santé aujourd'hui), qui vous informe des dernières actualités juridiques dans le domaine de la santé. Dans chaque épisode, un avocat du cabinet Foley s'entretient avec un expert pour discuter des tendances juridiques qui touchent actuellement le secteur de la santé. Il est important de noter que ce podcast ne traite pas de questions juridiques spécifiques à des clients, mais aborde des sujets qui peuvent concerner toutes les organisations de santé.

Dans cet épisode, Jana Kolarik, avocate spécialisée dans le domaine de la santé chez Foley, rend visite à Angie Caldwell, directrice chez PYA, pour discuter de la juste valeur marchande et du caractère commercialement raisonnable, ainsi que de leur impact sur la rémunération des médecins. La conversation aborde les considérations pratiques qui influent sur l'analyse de la juste valeur marchande et du caractère commercialement raisonnable en vertu de la loi fédérale sur l'auto-orientation des médecins (également connue sous le nom de « loi Stark ») et de la loi fédérale anti-rétrocommissions.

Nous vous encourageons à écouter ce podcast dans son intégralité.

Voici la transcription de ce podcast. N'hésitez pas à télécharger la version PDF ici.

Veuillez noter que la transcription de l'interview ci-dessous n'est pas mot pour mot. Nous faisons de notre mieux pour vous fournir un résumé de ce qui est abordé par nos présentateurs. Merci de votre compréhension et bonne écoute !

Transcription du podcast

Jana Kolarik

Dans le podcast d'aujourd'hui, nous allons aborder certaines considérations pratiques qui ont une incidence sur la conformité à la loi Stark, à savoir la juste valeur marchande et le caractère commercialement raisonnable, ce que cela signifie et des exemples de la manière dont cela peut avoir un impact sur votre organisation. Nous n'aborderons pas les détails contextuels et espérons que vous nous appellerez si vous en avez besoin. Il s'agit en réalité d'une discussion de haut niveau sur la juste valeur marchande et le caractère commercialement raisonnable. Je suis aujourd'hui en compagnie d'Angie Caldwell, directrice chez PYA. Angie, souhaitez-vous nous parler un peu de vous et de votre parcours ?

Angie Caldwell

Merci Jana. Je travaille dans le secteur de la santé depuis environ 20 ans. Au cours des 10 à 12 dernières années, je me suis principalement concentré sur la rémunération des médecins par rapport à la juste valeur marchande et au caractère raisonnable sur le plan commercial, en concevant notamment des plans de rémunération des médecins et en aidant les hôpitaux et les systèmes de santé à examiner différents types d'accords et à intégrer les médecins, que ce soit par le biais d'un emploi, d'un poste de directeur médical ou d'un contrat de services professionnels. Je suis directeur général du bureau de PYA à Tampa.

Jana Kolarik

Il y a eu beaucoup de changements concernant la loi Stark et l'interprétation de la juste valeur marchande et du caractère raisonnable sur le plan commercial. Pouvez-vous nous dire comment les choses ont évolué au cours des dix dernières années ?

Angie Caldwell

La loi Stark est un peu délicate à appliquer dans un contexte en constante évolution, et à mesure que les enquêtes et les affaires continuent de progresser dans le système judiciaire, l'attention portée à la rémunération des médecins ne cesse de s'intensifier. Chaque nouvel accord permet d'apprendre quelque chose de nouveau sur la manière dont la loi peut être interprétée, ce qui entraîne une pression accrue sur les professionnels de la conformité et les organisations qui intègrent et rémunèrent les médecins par le biais de divers arrangements.

On parle actuellement de modifications à apporter à la loi Stark, et une réforme pourrait voir le jour prochainement, mais jusqu'à ce que cela se produise, c'est la loi qui est en vigueur et celle avec laquelle nous travaillons au quotidien.

Jana Kolarik

Parlons de certains des problèmes auxquels vous avez été confronté ou que l'on vous a demandé de résoudre, notamment en ce qui concerne les nouveaux contrats des médecins, les problèmes de productivité inconnus ou les problèmes liés à la composition des payeurs qui sont apparus. Pouvez-vous nous en dire un peu plus sur ces problèmes et sur leur complexité ?

Angie Caldwell

Tout à fait. L'une des questions qui revient régulièrement à PYA concerne la manière de traiter les prestataires de soins avancés (APP) en matière de rémunération des médecins. De nombreux médecins bénéficient de l'aide d'un APP. Pour résumer rapidement, un APP peut être une infirmière praticienne ou, plus probablement, un assistant médical. L'arrivée de ces nouveaux prestataires dans la pratique peut aider les médecins à devenir beaucoup plus productifs. Environ 60 à 70 % de tous les modèles de rémunération des médecins salariés sont basés sur la productivité. Lorsque l'on réfléchit à l'impact des APP sur la productivité des médecins, la question qui se pose est la suivante : les médecins sont-ils réellement rémunérés selon ce modèle basé sur la productivité, uniquement sur la base des RVU (unités de valeur relative) des tâches qu'ils accomplissent personnellement ? Quel est l'impact des APP sur la rémunération des médecins ?

Comment examiner cela [l'impact des APP sur la rémunération des médecins] et comment l'analyser, à titre d'exemple, notamment la manière dont les RVU de travail sont générées. Les RVU de travail sont-elles basées sur un partage ou sont-elles liées aux services ? S'agit-il de services facturés globalement ? Dans tous ces cas, une attention particulière doit être accordée afin de garantir que le médecin n'est crédité que pour la productivité qu'il a personnellement réalisée. Ou bien, il faut qu'il existe un mécanisme au sein de la structure de rémunération qui permette cela [le suivi de la productivité individuelle des médecins]. Encore une fois, il s'agit d'une nouveauté, et beaucoup de gens y réfléchissent.

Jana Kolarik

Donnez-nous un exemple de la manière dont cela pourrait se présenter lorsque vous analysez la rémunération d'une personne (un médecin). Observez-vous cela en ce qui concerne des RVU incroyablement élevés ? Observez-vous cela en ce qui concerne les rémunérations supérieures au 90e centile ? Ou s'agit-il d'une combinaison de ces deux éléments ? Qu'est-ce qui vous alerte sur ce problème, ou s'agit-il simplement d'un élément que vous analysez pour tous les médecins ?

Angie Caldwell

C'est particulièrement vrai lorsque vous avez un médecin très productif. Lorsque ces RVU commencent à dépasser le 75e centile et que le prestataire dispose d'un ou plusieurs APP pour l'aider dans son travail, c'est là que nous commençons vraiment à nous intéresser à la question. Cela ne veut pas dire que cela n'a pas d'impact pour un producteur moyen, mais cela devient préoccupant du point de vue de la rémunération lorsque le prestataire est plus productif, simplement parce que l'impact de cet APP, qu'il s'agisse d'un service facturé globalement ou d'un service partagé, devient plus important en termes de volume. Et dans la mesure où ce médecin est rémunéré à 100 % pour chaque RVU de travail, cela peut avoir un impact considérable.

Lorsqu'on analyse la rémunération des médecins, il est très important, lorsqu'un APP est impliqué, de comprendre ce que fait l'APP et comment il soutient le médecin, ainsi que de comprendre l'impact de cela sur la productivité du médecin, en particulier lorsque celui-ci est rémunéré en fonction de sa productivité.

Jana Kolarik

Est-ce un élément que vous prenez en compte lorsque vous effectuez des analyses de rémunération pour un médecin ? Est-ce quelque chose que vous examinez dans un premier temps pour voir si le médecin utilise des APP, puis que vous ajoutez à votre analyse de la manière dont cette rémunération, ou les RVU de travail de l'APP, peuvent affecter la rémunération du médecin ?

Angie Caldwell

Tout à fait. Donc, encore une fois, lorsque ce niveau de productivité dépasse le seuil du 75e centile et que le médecin utilise également une application, nous avons commencé à l'analyser de plus près. Cela a un impact sur les niveaux de productivité inférieurs, mais surtout sur les niveaux de productivité supérieurs.

Pour analyser cela, nous examinons comment l'application est utilisée et comment les RVU de travail sont générées. Que ce soit par le biais d'un partage fractionné ou d'une facturation globale. Nous examinons ensuite l'impact sur les RVU de travail du point de vue de la rémunération. Nous considérons la rémunération comme si le médecin était payé à 100 % de la RVU de travail afin de garantir qu'elle correspond à la juste valeur marchande, et nous appliquons une éventuelle réduction à la RVU de travail afin de nous assurer que la rémunération totale cumulée correspond à la juste valeur marchande.

Jana Kolarik

Cela implique-t-il une analyse plus approfondie des RVU liés au travail de ce médecin en particulier et de l'identité du médecin traitant ? Obtenez-vous, par exemple, des rapports de facturation qui vous fournissent ces données ?

Angie Caldwell

Tout à fait. Dans le cadre d'un incident, vous pouvez plus facilement vous en rendre compte si vous générez vos rapports de productivité sur la base des prestataires chargés du rendu plutôt que sur la base des prestataires facturés. Le partage fractionné est un peu plus difficile à voir car, le plus souvent, cela se produit à nouveau dans le cadre hospitalier où l'APP commence la note ou la consultation du jour dans le système de dossiers médicaux, et le médecin prend le relais lorsqu'il signe et fait sa part du point de vue des soins au patient, il prend en charge la consultation. À moins de pouvoir obtenir et examiner en détail les notes relatives à cette consultation partagée fractionnée, il est très difficile de le voir.

L'autre partie consiste en un arrangement facturé globalement, un ensemble de soins facturés globalement où vous disposez de 30 à 60 jours, voire 90 jours après l'intervention, pendant lesquels le patient effectue un suivi, par exemple dans le cabinet du médecin ou ailleurs. L'APP prend en charge cette visite, mais celle-ci était incluse dans la facture globale pour ce code CPT.

Cela est également très difficile à déterminer, car les consultations individuelles comprises dans ce forfait global, bien qu'elles soient consignées dans le dossier médical, sont facturées par le médecin. Pour approfondir et vraiment comprendre ces informations, il faudrait examiner les notes contenues dans le dossier médical électronique ou peut-être effectuer des études chronologiques. Les entretiens sont un bon moyen d'obtenir une estimation du niveau de soutien apporté par les assistants médicaux.

Jana Kolarik

Donnez-nous un exemple d'accord problématique où vous avez vraiment dû analyser en détail la rémunération d'un médecin. Ce médecin se situait-il au-dessus du 90e centile ? Combien d'APP utilisait-il ? Comment avez-vous fini par régler la situation pour vous assurer que le médecin était rémunéré uniquement à la juste valeur marchande et de manière commercialement raisonnable, comme cela devait être le cas pour les services fournis par ce médecin ?

Angie Caldwell

Un bon exemple de ce [scénario] est celui d'un gastro-entérologue qui utilisait récemment les services d'un APP. Le gastro-entérologue dépassait largement le 90e centile en termes de productivité. Après avoir examiné en détail les RVU (unités de valeur relative) du travail, et là encore, ce médecin était rémunéré en fonction de sa productivité, nous avons pu déterminer, en cumulant tous les moyens que j'ai mentionnés, qu'il s'agisse des notes dans les dossiers médicaux, des entretiens, des études de temps, etc., que l'APP aidait le médecin environ 15 % [du temps]. Environ 15 % des RVU du médecin étaient liés à des services ou à une collaboration avec l'APP, de sorte que le médecin a été crédité de la totalité de ces RVU alors qu'en réalité, la partie de ces RVU qu'il avait personnellement effectuée ne représentait qu'environ 85 %. Afin d'analyser cela, nous avons examiné la situation de deux manières différentes :

1. Tout d'abord, nous avons examiné la rémunération totale cumulée, puis le total des RVU non actualisées accumulées, si vous voulez, par rapport à cette rémunération. Ensuite, nous avons examiné cette rémunération par RVU et l'avons comparée à des références.
2. Nous avons ensuite appliqué une réduction aux RVU de travail afin de déterminer : « Si nous ne prenions en compte que la partie effectuée personnellement, à quoi cela ressemblerait-il ? » La rémunération totale du personnel divisée par les RVU de travail réduits. À quoi ressemble cette rémunération par RVU de travail par rapport aux données de référence ?

En termes simples, dans l'analyse actualisée, si vous avez un prestataire dont la rémunération par RVU de travail est supérieure au 75e centile, des documents et analyses supplémentaires devront être fournis sur cette base actualisée afin de garantir que la rémunération versée correspond à la juste valeur marchande.

Jana Kolarik

C'est logique. Ce qui m'intéresse dans cette réflexion, c'est qu'une partie du temps et des efforts des médecins est consacrée à la supervision des APP. Dans le passé, cela se traduisait par des honoraires forfaitaires, qui ont parfois été maintenus, mais cela fait parfois partie de la RVU (unité de valeur relative) du travail qui leur est créditée, comme nous l'avons vu. Comment analysez-vous le rôle du médecin dans la supervision des APP, qui mérite une rémunération, et l'analyse qui permet de déterminer les RVU liés au travail effectué par les APP ?

Angie Caldwell

Cela devient compliqué, n'est-ce pas ? Car il y a clairement un intérêt pour le médecin à superviser l'APP. L'APP aide incontestablement le médecin à fournir de meilleurs soins et à prolonger ceux-ci, et pour ce faire, l'APP doit être supervisé. Les règles relatives à cette supervision varient d'un État à l'autre, il est donc très important de bien comprendre les règles de chaque État en matière de supervision. Certains États ont des exigences plus strictes que d'autres, ce qui peut donner une indication de la valeur qui peut être attribuée à cette supervision.

Dans ce cas, une chose est certaine : si le médecin reçoit également une allocation de supervision en plus des 100 % des RVU générés par son travail dans le cadre du scénario de facturation, cela pourrait justifier une pause et une analyse plus approfondie, car on pourrait se demander si le médecin n'est pas rémunéré deux fois pour le même service de supervision, une première fois par le crédit de productivité via les RVU liés au travail, puis une seconde fois par l'allocation de supervision elle-même.

Dans ce cas, lorsque vous rémunérez vos employés en fonction de leur productivité, vous devez faire preuve d'une grande prudence et tenir compte de la nécessité et du montant d'une éventuelle allocation supplémentaire pour supervision. Les indemnités de supervision sont, là encore, tout à fait raisonnables dans certaines circonstances, en particulier lorsque le médecin est tenu d'examiner un certain nombre de dossiers, par exemple, en plus de la supervision quotidienne. Si un examen supplémentaire des dossiers, des évaluations, etc. doit être effectué, une rémunération supplémentaire pour la supervision peut être justifiée.

Jana Kolarik

Le modèle est passé d'une rémunération mensuelle à un modèle basé sur les unités de valeur relative (UVR) – cela s'est produit au cours des dernières années. Est-ce que tu trouves que ce changement, qui est passé d'un montant mensuel fixe versé aux médecins avec un supplément de 5 000 ou 10 000 dollars pour la supervision, fait que [l'allocation de supervision] est un vestige qui doit être éliminé à mesure que tu passes au modèle RVU basé sur le travail plus souvent qu'autrement ?

Angie Caldwell

Oui, je suis d'accord, car avec le modèle de productivité, il devient très difficile de déterminer quelle part doit être considérée comme étant le fruit du travail personnel et donc créditée au médecin. Par conséquent, nous constatons le plus souvent que l'allocation de supervision est en train de disparaître.

Jana Kolarik

Cela me semble logique également. C'est quelque chose que nos amis prestataires doivent garder à l'esprit, car cela concerne leurs modèles de rémunération basés sur les RVU. Un autre sujet qui a été soulevé et qui suscite des inquiétudes, du moins du point de vue de la jurisprudence, et qui a été fréquemment évoqué par le consultant en évaluation du gouvernement, concerne les pertes liées à l'exercice de la médecine. Je voulais aborder ce sujet avec nos amis prestataires, car je pense que c'est préoccupant du point de vue des cabinets hospitaliers, car certains cabinets ne sont pas rentables. Lorsque vous êtes appelé à intervenir dans ces circonstances particulières, pouvez-vous nous parler un peu des éléments que vous examinez concernant ces cabinets et de la manière dont vous déterminez si, dans ce cas, la rémunération du médecin est commercialement raisonnable ?

Angie Caldwell

Oui, tout à fait. C'est quelque chose qui les préoccupe beaucoup lorsqu'ils examinent l'ensemble de leurs cabinets médicaux salariés et privés, qu'ils considèrent comme un portefeuille global et dont ils évaluent les pertes. Ce qui rend la situation difficile dans un contexte hospitalier, où les cabinets sont détenus par l'hôpital, c'est que les pertes incluent les frais généraux administratifs répercutés sur les cabinets médicaux individuels. Parfois, ces frais généraux administratifs répercutés sont supérieurs au montant qui serait accumulé ou inscrit dans les états financiers ou le compte de résultat d'un cabinet privé.

Cela s'accumule et s'ajoute aux pertes affichées pour ce cabinet médical. Lors de l'analyse des pertes des cabinets médicaux, il est très important de comprendre la charge administrative qui pèse sur ces cabinets individuels, puis de la comparer à ce qui pourrait être la charge administrative dans le monde des cabinets privés, car les deux sont très différents.

De plus, ce qui différencie les cabinets médicaux rattachés à un hôpital, c'est que, souvent, ils sont créés dans le but de servir la communauté d'une manière qu'un médecin exerçant en cabinet privé n'envisagerait peut-être pas. Par exemple, une clinique pédiatrique implantée dans une zone à faibles revenus, peut-être une zone rurale, où 75 à 80 % ou plus des revenus du cabinet médical proviennent de Medicaid. Dans ce cas, vous constatez que, bien que la rémunération des médecins à la juste valeur marchande ne dépasse pas les recettes, une fois les frais généraux de l'hôpital et les autres frais administratifs ajoutés, il serait pratiquement impossible d'obtenir un revenu net pour ce cabinet. C'est donc là qu'intervient la nécessité de cette [analyse détaillée] lorsqu'il s'agit d'examiner le caractère commercialement raisonnable et d'analyser la perte de ce cabinet.

Jana Kolarik

C'est logique. C'est cette question des besoins communautaires que beaucoup d'hôpitaux prennent en compte lorsqu'ils recrutent des médecins. Qu'en est-il de la composition des payeurs, qui semble faire partie de ce que vous venez de mentionner ? Comme vous l'avez dit, si la population bénéficiant de Medicaid est importante, ou si la population non payante est importante, tous ces facteurs peuvent également avoir une incidence, n'est-ce pas ?

Angie Caldwell

Tout à fait.

Jana Kolarik

Angie, prenons un exemple, une étude de cas ou un scénario qui permette d'intégrer dans l'analyse certains des éléments dont nous avons parlé à un niveau plus général. Un bon exemple dont nous avons déjà discuté ensemble est celui d'un cabinet médical racheté par un hôpital, où ces questions de rémunération se posent pour plusieurs médecins. L'hôpital souhaite rémunérer ces médecins à un niveau supérieur à leur rémunération actuelle. Considérons que la rémunération des médecins est inférieure à leur production et examinons la situation du marché. De plus, un troisième facteur qui influerait sur l'analyse est que les contrats de soins gérés n'ont pas été renégociés depuis un certain temps et que les médecins sont rémunérés selon ces contrats, au niveau de Medicare. Parlons des facteurs que vous prendriez en considération. Dites-moi comment vous envisageriez de rémunérer ces médecins à un niveau éventuellement supérieur à celui qu'ils perçoivent actuellement.

Angie Caldwell

Bien sûr. Il y a beaucoup de choses en jeu ici [dans ce scénario]. Le fait de payer davantage un médecin pour qu'il soit employé par un hôpital alors qu'il exerçait auparavant en cabinet privé n'est pas problématique en soi. Mais il faut peser tous ces éléments, et les faits que vous avez exposés, Jana, sont très importants à prendre en considération, car vous examinez ce que le médecin exerçant en cabinet privé était en mesure de générer en tant que rémunération. Cette rémunération, qui correspondait en soi à ce cabinet dans ce contexte spécifique, était conforme à la juste valeur marchande. La question qui se pose alors est la suivante : lorsque ce médecin passe d'un cabinet privé à un emploi salarié, pourquoi cette rémunération inférieure pour les mêmes services sur le même marché ne correspond-elle pas toujours à la juste valeur marchande ?

Quelques autres éléments que vous avez mentionnés revêtent une grande importance, car ce qui s'est produit dans le secteur privé, ces scénarios, par exemple, les recouvrements liés aux contrats de soins gérés. C'est un fait que lorsque ce médecin ou ce groupe de médecins passe à un emploi dans un hôpital, cette situation va changer. Ou du moins, on espère que cette situation changera, ce qui créera alors un nouveau scénario, un nouveau contexte à analyser pour cet accord de rémunération des médecins.

Il faut vraiment examiner les raisons pour lesquelles le médecin n'était pas en mesure de générer une rémunération à la juste valeur du marché dans son cabinet privé, par rapport à ce que serait la juste valeur du marché en tant qu'employé ou en tant que praticien/prestataire employé par l'hôpital. Il faut examiner les différences dans la structure des dépenses, la productivité et la productivité que ce médecin est en mesure de générer en lien avec, espérons-le, l'amélioration récente des recouvrements du côté de l'hôpital. Et prendre cela en considération.

Il faut faire attention. J'ai commencé ces commentaires en disant que le fait d'accorder une augmentation en soi n'est pas problématique. Dans la mesure où l'augmentation n'est pas raisonnable et n'est pas en adéquation avec tous les autres éléments qui entrent dans votre nouveau schéma factuel par rapport à l'ancien. Si l'augmentation devient alors déraisonnable, et si l'augmentation que le médecin reçoit entraîne alors une perte déraisonnable pour le cabinet sous l'égide de l'hôpital, vous devriez alors réduire la rémunération du médecin. Tous ces éléments doivent donc être pesés et mesurés de manière appropriée.

Jana Kolarik

C'est tout à fait logique. Parlons d'un autre scénario qui, selon moi, pourrait être utile et qui fait également l'objet d'appels de la part de clients prestataires. Il s'agit d'un nouveau médecin recruté à l'extérieur de la communauté et qui se voit offrir une rémunération conforme au marché, mais qui n'a pas d'antécédents, de sorte que vous ne connaissez pas son niveau de productivité. Vous ne savez vraiment pas grand-chose sur la [productivité] que ce médecin va atteindre. Parlez-nous des mesures que vous avez prises pour établir une juste valeur marchande et un caractère commercialement raisonnable en ce qui concerne les nouveaux médecins.

Angie Caldwell

Bien sûr. On nous pose souvent cette question. Tout d'abord, vous devez documenter et démontrer la nécessité du type de prestataire. Est-ce documenté dans une évaluation des besoins du médecin ? Y a-t-il une autre analyse des besoins qui a été effectuée pour le médecin ? C'est très important.

La deuxième chose à examiner est la rémunération des autres prestataires de ce type dans ce système. Ainsi, dans la mesure où vous recrutez d'autres [médecins] dans la spécialité que vous recherchez, quelles sont leurs structures de rémunération ? Devraient-elles être similaires ? Devriez-vous commencer par offrir un salaire de base relativement similaire et les mêmes éléments de rémunération ?

Vous devez y réfléchir à nouveau, nous avons beaucoup parlé aujourd'hui des rôles, des responsabilités, des tâches et de la productivité. Dans le cadre de cette analyse des besoins, l'organisation doit comprendre quelles sont les tâches cliniques professionnelles qu'elle attend de ce médecin. Quelle est la durée de la période de mise en route ? Il n'est pas rare de garantir une rémunération sur le marché pendant une période d'un à deux ans. Ainsi, même si la rémunération est plus élevée, la productivité potentielle pendant la période de mise en route peut suggérer que cela ne pose pas de problème en soi, à condition que les besoins, la période de mise en route et tous les autres facteurs aient été pris en compte, examinés et documentés.

Une chose à prendre en considération, et nous le voyons souvent, c'est qu'une fois cette période de montée en puissance terminée, et que vous avez établi la rémunération du marché, que ce soit par votre propre marché et votre propre expérience avec les fournisseurs, ou par des données d'enquête de référence. Une fois cette période de montée en puissance terminée, l'organisation devrait-elle envisager de passer, lorsque le contrat arrive à échéance, d'une période de base garantie à un modèle de productivité ? Faut-il établir un seuil de productivité pour soutenir la base ?

En d'autres termes, la période de montée en puissance était de deux ans ; la base était fixée sur un niveau de productivité implicite ou anticipé. Que se passe-t-il si la période de montée en puissance est plus longue que prévu, que vous arrivez à la troisième année et que le médecin ne produit toujours pas ce qui était prévu dans l'analyse initiale des besoins ou l'évaluation initiale des besoins ? Un seuil de RVU est un très bon outil à utiliser pour protéger l'organisation contre le risque de rémunérer le médecin au-delà de la juste valeur marchande.

Jana Kolarik

L'une des choses dont nous avons également discuté et qui, selon moi, fait partie de votre analyse, c'est l'engagement des médecins. Arriver dans un nouveau cabinet et fixer la rémunération d'un tout nouveau médecin dans un domaine particulier, par opposition à l'épuisement professionnel des médecins et aux préoccupations liées à ces questions. Pouvons-nous aborder un peu ces questions ?

Angie Caldwell

Tout à fait. C'est un sujet brûlant dans le secteur en ce moment, Jana, [et] comme vous l'avez dit, nous avons déjà discuté de ce sujet dans les couloirs. Il existe plusieurs moyens de lutter contre l'épuisement professionnel et de renforcer l'engagement grâce à un accord avec les médecins. Nous voyons de nombreux prestataires adopter des structures de primes à la signature et de primes de fidélisation pour la rémunération des médecins. D'une manière générale, du point de vue de la conformité ou de la juste valeur marchande, il n'y a aucun problème à ajouter une prime. Il faut toutefois se méfier lorsque ces valeurs commencent à devenir importantes, qu'il n'y a pas de période de récupération, qu'il n'y a pas de clause de remboursement pour ces primes de fidélisation ou d'embauche, ou dans le cas où vous êtes tout simplement hors du marché de ce point de vue.

De plus, en ce qui concerne les primes de fidélisation, vous devez vous assurer que vous disposez d'une politique en la matière. En d'autres termes, une prime de fidélisation ne peut pas être versée à un médecin simplement pour le dédommager d'un changement dans la structure de rémunération ou d'une baisse de productivité. Les primes de fidélisation doivent s'inscrire dans le cadre d'un plan. Il faut une politique, et les médecins doivent être traités de la même manière conformément à cette politique. Les primes de fidélisation et les primes à la signature ne peuvent pas être des mesures provisoires, si vous voulez.

Jana Kolarik

Il s'agit d'un problème juridique du point de vue de la loi Stark, car vous ne pouvez pas proposer une prime de fidélisation à la fin pour indemniser quelqu'un si cela n'est pas prévu dans l'accord dès le départ.

Angie Caldwell

Exactement.

Jana Kolarik

Et la clause de récupération, nous l'avons beaucoup vue dans les accords de rémunération des médecins, et l'une des choses que je souligne toujours auprès des clients prestataires, c'est : pouvez-vous récupérer cet argent ? Personne ne veut rembourser de l'argent qu'il estime avoir gagné. D'un point de vue structurel et de votre point de vue, comment avez-vous vu cela se dérouler, ou avez-vous vu cela se dérouler ?

Angie Caldwell

Jusqu'ici, tout va bien.

Jana Kolarik

Bien. C'est parfait.

Angie Caldwell

Plus la prime à la signature est importante, plus cela me semble préoccupant. Si vous avez une prime à la signature ou à la fidélisation de 100 000 dollars et que la période de récupération est de trois ans, cela représentera un chèque important que quelqu'un devra signer si l'accord prend fin. Je pense qu'il faut faire preuve de bon sens lorsqu'on réfléchit au montant de ces primes et à la durée de la période de récupération. Il est évident qu'une période de récupération plus longue implique des remboursements moins importants si l'accord prend fin.

Je pense que tant que l'accord est correctement structuré et qu'il est clairement expliqué dans la documentation ce qui se passe pendant la période de récupération, je pense que cela aide.

Jana Kolarik

C'est formidable. Et c'est bon à entendre, de mon point de vue, car cela nous préoccupe.

Burnout. Comment êtes-vous impliqué dans les situations de burnout ? Je sais que nous avons mentionné cela comme l'un des sujets ou thèmes brûlants, mais comment cela se traduit-il concrètement ? Est-ce que cela passe par le même système de primes ? J'essaie d'imaginer comment cela se présente.

Angie Caldwell

Cela ressort principalement lorsque nous analysons la rémunération des médecins par rapport aux tâches accomplies et aux heures travaillées, car les médecins veulent prendre leurs congés. Et parfois, lorsqu'ils concluent un accord, ils veulent pouvoir négocier pour prendre plus de congés que ce qui est peut-être normal ou standard pour l'organisation. Il n'y a rien de mal à cela ; c'est une considération qui doit être prise en compte du point de vue de l'hôpital. Obtenez-vous un prestataire, la moitié d'un prestataire ou 0,75 prestataire ? Et de quoi avez-vous besoin ? Car si vous faites appel à un prestataire qui a besoin ou qui exige plus de congés que la norme, alors ce statut ETP doit être pris en compte lors de l'analyse de la rémunération des médecins.

Nous observons également ce phénomène dans le domaine de la retraite. À l'approche de la retraite, les médecins souhaitent continuer à exercer leur métier et à maintenir leurs compétences à niveau. Mais quelles sont les dispositions prévues pour limiter les gardes ? Existe-t-il par exemple une clause d'âge limite ? Le contrat prévoit-il une réduction du temps de travail ou des tâches administratives à l'approche de la retraite ?

Jana Kolarik

C'est tout à fait logique. Il s'agit d'adopter une approche plus souple et moins standardisée, comme les gens ont tendance à le faire, car c'est plus facile. Y a-t-il d'autres sujets brûlants dans le domaine de la juste valeur marchande et du caractère raisonnable sur le plan commercial que nous n'avons pas abordés aujourd'hui ?

Angie Caldwell

Nous avons abordé des sujets qui sont très présents dans le secteur actuellement. Un autre point concerne les médecins cadres et les directeurs médicaux. Comme nous en parlions tout à l'heure à propos des primes de fidélisation et des primes à la signature, les postes de directeur médical sont également connus pour être un moyen de compenser les pertes de rémunération dans d'autres domaines dans le cadre d'un accord avec un médecin. Il est donc évident que vous devez avoir besoin de ce directeur médical. Ses fonctions doivent être très bien définies et ce poste ne doit pas être utilisé comme un moyen de compensation ou un arrangement compensatoire.

Mais en ce qui concerne les médecins cadres — et j'utilise ici le terme « médecin cadre », que je distingue légèrement de celui de « directeur médical », car un directeur médical est généralement nécessaire dans le cadre des activités cliniques d'un hôpital —, ceux-ci peuvent être nécessaires pour un centre d'excellence ou une gamme de services spécifique, ou dans le cadre d'autres accréditations ou besoins.

Alors qu'un médecin cadre vient s'ajouter au médecin-chef, en raison de l'évolution du secteur et de la tendance à la rémunération basée sur la valeur, de nombreux médecins se retrouvent à occuper des postes de direction autres que celui de médecin-chef. Cela crée un tout nouveau domaine d'analyse pour la rémunération des médecins, car il faut alors évaluer avec précision ce que fait le médecin. Quelles sont les fonctions et les rôles de ce médecin ? Quel type de médecin devrait occuper ce poste ? Et dans la mesure où il reste une composante clinique dans ce poste, comment trouver un équilibre entre les aspects administratifs et cliniques, et s'assurer que la rémunération reste conforme à la valeur marchande, commercialement raisonnable et logique ? En effet, si les données d'enquête disponibles sont excellentes et constituent un excellent point de départ, elles ne tiennent peut-être pas compte des nouveaux rôles que nous observons chez les médecins occupant des postes de direction.

Jana Kolarik

Nous avons constaté cela. Et l'une des complexités réside évidemment, comme vous l'avez mentionné, dans le fait de s'assurer, d'un point de vue global et du point de vue du prestataire, qu'il n'y a pas, par exemple, de chevauchement entre les fonctions de directeur médical et que les services sont réellement nécessaires.

Une autre chose qui m'intéresse, car elle revient souvent, c'est la différence entre la rémunération d'un service clinique (donc le modèle RVU) et la rémunération d'un service administratif, et en quoi elles peuvent différer. Car ce que nous voyons clairement, et ce qu'on nous impose, c'est qu'elles devraient être à peu près identiques. Or, comme nous en avons souvent discuté, elles ne le sont pas. Pourriez-vous nous en dire un peu plus à ce sujet ?

Angie Caldwell

Vous avez mis le doigt dessus. Parfois, la rémunération clinique suit de très près la rémunération administrative, et parfois non. Dans cette situation, il est très important de comprendre le rôle que joue le médecin administrateur.

Par exemple, s'il s'agit d'un poste administratif pouvant être occupé par n'importe quel type de médecin, un médecin généraliste pourrait tout aussi bien remplir cette fonction qu'un neurochirurgien ou un chirurgien orthopédiste. Dans ce cas, vous vous référez au tarif général des directeurs médicaux, qui est une combinaison de tous les tarifs horaires administratifs.

Dans ce cas, le neurochirurgien ou le chirurgien orthopédiste ne serait pas rémunéré selon son tarif horaire spécifique à sa spécialité. Ce n'est que lorsque ce rôle administratif nécessite absolument l'expertise d'un médecin spécialisé dans ce domaine que vous vous appuyez davantage sur les données administratives spécifiques à cette spécialité.

Jana Kolarik

Cela semble logique et je pense que cela sera très utile à nos clients fournisseurs. L'autre aspect important, de notre point de vue, est la documentation des services fournis. Avez-vous déjà été confronté à des situations où vous avez dû revenir en arrière pour analyser la situation et où la documentation n'était pas aussi complète qu'elle aurait dû l'être ? Je sais que de notre point de vue, nous sommes malheureusement confrontés à ce genre de situation, qui peut conduire à des cas d'auto-divulgation. Mais de votre point de vue, dans quelle mesure est-il important de comprendre les services à fournir et de s'assurer, dans la mesure où ces rôles ont existé dans le passé, de consulter cette documentation ?

Angie Caldwell

Je pense que la documentation est très importante. Du point de vue de la conformité, il est très important de savoir ce qui s'est passé pendant cette heure du point de vue de l'accord. À quoi correspond la rémunération versée ? Si cela n'est pas documenté d'une manière ou d'une autre, cela peut donner lieu à des suppositions indésirables. Il est donc préférable de s'assurer que la documentation est disponible pour justifier les tâches accomplies par le médecin dans ce rôle administratif. Et celles-ci doivent être clairement définies dans l'accord contractuel. En d'autres termes, payer une heure de direction médicale pour lire le journal n'est probablement pas ce qui était prévu dans l'accord, et cela ne devrait probablement pas être rémunéré. Il est également important de contrôler ces feuilles de temps. Il serait très facile pour un médecin, dans le cadre normal d'une semaine ou d'un mois, de dire : « Ce sont les tâches habituelles que j'effectue toujours. Et chaque semaine, j'effectue toujours quatre heures, et j'effectue ces quatre heures. Alors pourquoi ne pas simplement copier ma feuille de temps et changer la date ? » Cela devient alors très curieux, un peu déconcertant, puis problématique du point de vue de la conformité.

Jana Kolarik

Ces feuilles de temps sont pénibles. Je suis d'accord avec vous. Et elles font souvent l'objet de plaintes. Mais absolument. Si vous êtes rémunéré pour des services administratifs, si vous êtes rémunéré pour des services de directeur médical, documentez, documentez, documentez.

Angie Caldwell

Tout à fait.

Jana Kolarik

Eh bien, cela a été fantastique, Angie. J'ai beaucoup apprécié passer du temps avec vous et approfondir un peu ces questions qui ont un impact considérable du point de vue de la loi Stark, mais aussi du point de vue de la lutte contre les pots-de-vin, car ces questions se posent également. Cela m'a été très utile. Merci beaucoup pour votre temps.

Angie Caldwell

Merci de m'avoir invité aujourd'hui.

Fin de la transcription

Foley tient à remercier Angie Caldwell pour le temps qu'elle a consacré à notre émission.

Pour plus d'informations sur la juste valeur marchande et le caractère raisonnable sur le plan commercial, veuillez contacter Jana Kolarikà l'adresse [email protected].