Les dix questions les plus fréquentes sur la télésurveillance des patients dans le cadre de Medicare pour 2021

Le 3 août 2020, les Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) ont publié un certain nombre de précisions et de propositions concernant les services de télésurveillance des patients (RPM) remboursés dans le cadre du programme Medicare. Ces modifications, qui font partie de la version préliminaire du barème des honoraires médicaux proposé par les CMS pour 2021, visent à clarifier la position des CMS sur la manière dont ils interprètent les exigences relatives aux services RPM.  Ces commentaires s'appuient sur lesprécédentes directivesrelatives au remboursement des services RPMpar Medicare, sur la création par les CMS de nouveaux codes RPMen 2019 et 2020, et sur les modifications réglementaires permettant la fourniture de services RPM sous supervision généraleà des fins de facturation.

Les dix questions fréquentes ci-dessous ont été rédigées sur la base des clarifications et des propositions formulées par le CMS dans le projet de règlement 2021 (2021 Proposed Rule).

1. Qu'est-ce que la surveillance à distance des patients ?

La RPM implique la collecte et l'analyse des données physiologiques du patient qui sont utilisées pour développer et gérer un plan de traitement lié à une maladie ou à un état de santé chronique et/ou aigu. Les cinq principaux codes de RPM de Medicare sont les codes CPT 99091, 99453, 99454, 99457 et 99458.

2. Le patient doit-il souffrir d'une maladie chronique pour pouvoir bénéficier du RPM ?

Bien que le CMS ait initialement décrit les services RPM dans la règle finale PFS 2019 comme des services fournis aux patients atteints de maladies chroniques, le CMS a précisé dans la règle proposée pour 2021 que les praticiens peuvent fournir des services RPM pour collecter et analyser à distance les données physiologiques des patients atteints de maladies aiguës, ainsi que celles des patients atteints de maladies chroniques.

3. Le RPM peut-il être utilisé aussi bien avec les nouveaux patients qu'avec les patients déjà établis ?

Dans la proposition de règlement de 2021, les CMS ont précisé que les services RPM sont réservés aux « patients établis ». À l'appui de cette position, les CMS affirment qu'un médecin qui a établi une relation avec un patient aurait probablement eu l'occasion de fournir un service E/M à un nouveau patient.  Au cours de ce service E/M pour nouveau patient, le médecin aurait recueilli les antécédents pertinents du patient et effectué un examen physique, le cas échéant. Il disposerait ainsi des informations nécessaires pour comprendre l'état de santé actuel et les besoins du patient avant de prescrire des services RPM afin de recueillir et d'analyser les données physiologiques du patient et d'élaborer un plan de traitement. Cependant, le CMS a levé cette restriction pendant l'état d'urgence sanitaire (PHE), mais a déclaré qu'à la fin de celui-ci, il exigerait que les services de télésurveillance ne soient fournis qu'aux patients établis. La dérogation du CMS suggère que pendant l'état d'urgence sanitaire, les praticiens peuvent fournir des services de télésurveillance sans avoir à effectuer au préalable un service E/M pour les nouveaux patients.

À ce jour, CMS n'a pas publié de directives concernant l'utilisation par les médecins de la télésanté (c'est-à-dire la technologie audio-vidéo interactive en temps réel) pour fournir un nouveau service E/M à un patient via la télésanté dans le cadre de l'inscription d'un bénéficiaire à un programme RPM. Cependant, nous savons que, pour les services de télésanté Medicare, CMS autorise l'utilisation de la technologie audio-vidéo interactive en temps réel pour satisfaire à l'exigence de face-à-face d'un service E/M.  Et nous savons que les codes « service E/M pour nouveau patient » (par exemple, les codes CPT 99201-99205) figurent parmi les services de télésanté couverts par Medicare. De plus, le CMS s'en remet généralement aux lois des États en matière d'exigences professionnelles, de normes cliniques de soins et de relations médecin-patient valides.  Aujourd'hui, les lois des États autorisent les médecins à utiliser la télésanté pour établir une relation médecin-patient valide avec de nouveaux patients.

4. Qui peut commander et facturer des services de RPM ?

Les codes RPM sont considérés comme des services d'évaluation et de gestion (E/M). Le CMS a déclaré qu'ils ne peuvent être prescrits et facturés que par des médecins ou des praticiens non médecins qui sont habilités à facturer Medicare pour des services E/M.

5. Qui peut fournir des services de RPM et obtenir le consentement ?

Alors que le code CPT 99091 ne peut être délivré que par un médecin ou un autre professionnel de santé qualifié, les codes CPT 99457 et 99458 peuvent être délivrés par un médecin ou un autre professionnel de santé qualifié, ou par le personnel clinique sous la supervision générale du médecin.

Un médecin ou un autre professionnel de santé qualifié est défini dans le code CPT comme "une personne qualifiée par son éducation, sa formation, sa licence/réglementation (le cas échéant) et les privilèges de l'établissement (le cas échéant) qui effectue un service professionnel dans le cadre de son champ d'application et qui rapporte ce service professionnel de manière indépendante". Lorsqu'il s'agit d'un service particulier décrit par un code CPT dans le cadre de l'assurance maladie, un "médecin ou autre professionnel de santé qualifié" est une personne dont le champ d'activité et la catégorie de prestations de l'assurance maladie comprennent le service et qui est autorisée à facturer ce service de manière indépendante à l'assurance maladie.

Un membre du personnel clinique est défini dans le code CPT comme "une personne qui travaille sous la supervision d'un médecin ou d'un autre professionnel de santé qualifié et qui est autorisée par la loi, la réglementation et la politique de l'établissement à effectuer ou à aider à effectuer un service professionnel spécifique, mais qui ne rapporte pas individuellement ce service professionnel".

Dans la proposition de règlement de 2021, les CMS ont proposé d'autoriser le personnel auxiliaire, en plus du personnel clinique, à fournir les services décrits par les codes CPT 99453 et 99454 sous la supervision générale du médecin ou du praticien facturant. Le personnel auxiliaire comprend d'autres personnes qui ne font pas partie du personnel clinique, mais qui sont des employés, des employés intérimaires ou des employés sous contrat.  Comme indiqué dans la proposition de règlement 2021, le CMS a appuyé sa proposition en se basant sur l'idée que « les descripteurs des codes CPT ne précisent pas que le personnel clinique doit fournir les services RPM ».

Le CMS a également déclaré que les services RPM ne sont pas considérés comme des tests diagnostiques ; ils ne peuvent être fournis et facturés par un centre de tests diagnostiques indépendant sur ordonnance d'un médecin.

Le CMS a proposé que le consentement au RPM puisse être obtenu au moment où les services RPM sont fournis. Le consentement peut être obtenu par des personnes sous contrat avec le médecin facturant ou un professionnel de santé qualifié. Le CMS n'a pas proposé ni abordé la question d'une exonération permanente des co-paiements RPM.

6. Que signifie « communiquer de manière interactive » avec un patient ?

Le CMS a déclaré que la « communication interactive » aux fins des codes CPT 99457 et 99458 implique, au minimum, une interaction audio bidirectionnelle synchrone en temps réel pouvant être améliorée par la vidéo ou d'autres types de transmission de données.  Le CMS a déclaré que la communication interactive doit totaliser au moins 20 minutes de temps interactif avec le patient au cours d'un mois civil pour que le code CPT 99457 puisse être déclaré. Le CMS a déclaré que chaque tranche supplémentaire de 20 minutes de communication interactive entre le patient et le médecin/praticien non médecin/personnel clinique est déclarée à l'aide du code CPT 99458. À l'appui de cette position, le CMS a indiqué que le livre des codes CPT stipule qu'à moins d'instructions spécifiques au code ou à la gamme de codes, d'instructions entre parenthèses ou de descripteurs de codes contraires, le temps est considéré comme le temps « en face à face » avec le patient ou le soignant/décideur médical du patient. Étant donné que le RPM est un service qui n'est généralement pas fourni en personne au patient, le CMS a déclaré qu'il interprétait le temps dans les descripteurs des codes 99457 et 99458 comme le temps passé en communication interactive directe et en temps réel avec le patient.

C'est la première fois que le CMS aborde, dans des directives publiées, l'exigence de communication interactive dans le contexte du RPM. Jusqu'à présent, aucune directive officielle n'avait été publiée par le CMS concernant la portée de cet élément dans les codes CPT 99457 et 99458.  La nouvelle clarification du CMS stipule qu'il doit y avoir au moins 20 minutes de communication interactive avec le patient, par opposition à la communication interactive qui fait partie intégrante des 20 minutes globales du service RPM. Cette position fait du RPM un cas particulier par rapport aux autres services de gestion des soins similaires, tels que les services de gestion des soins chroniques (CCM), pour lesquels le CMS a clairement indiqué que les exigences en matière de temps consistent en une combinaison de communication interactive avec le patient, de surveillance et de gestion du plan de soins du patient. De plus, la nature même des descripteurs du code RPM, qui incluent la « surveillance et la gestion » dans le cadre du service, suggère l'inclusion du temps passé autre que celui consacré uniquement à la communication avec le patient. On ne comprend pas bien pourquoi le CMS, dans sa dernière proposition de clarification de la politique, a adopté une approche différente pour le RPM par rapport au CCM et à d'autres services similaires.

Cela peut sembler subtil, mais ce n'est pas anodin. L'interprétation du CMS semble indiquer que le praticien et le personnel clinique doivent utiliser le RPM, analyser les données, les évaluer, mettre à jour le plan de soins en conséquence, et également passer au moins 20 minutes par mois à parler au téléphone ou par vidéo avec le patient. Par exemple, si un médecin passait 40 minutes au total à effectuer ces activités, mais que seulement 19 minutes de ce temps étaient réellement consacrées à parler au téléphone/par vidéo avec le patient, le médecin ne serait pas éligible pour facturer le CPT 99457.  Une telle interprétation ne semble pas cohérente avec l'utilisation de la technologie RPM. Elle ne fait pas non plus suffisamment la distinction entre les services RPM et CCM, ces derniers étant conçus pour permettre une intervention/interaction plus directe avec le patient. En effet, l'interprétation proposée par le CMS semble incompatible avec ses précédentes recommandations selon lesquelles les praticiens peuvent « cumuler » les services CCM et RPM, en les facturant tous les deux au cours du même mois, à condition que le praticien ne compte pas deux fois les minutes.  Le couplage du RPM et du CCM est logique car ils sont très complémentaires ; le RPM permet au médecin d'accéder aux données et de les analyser en temps réel tout au long du mois, et le CCM permet au médecin d'intervenir et de guider les soins du patient tout au long du mois (en s'appuyant idéalement sur les informations tirées de l'analyse des données RPM par le médecin).

Il s'agit clairement d'une question qui mérite l'attention des parties prenantes pendant la période de consultation publique de 60 jours. Il pourrait être utile que l'AMA et son groupe consultatif sur le paiement des soins médicaux numériques (le groupe d'experts qui a contribué à la création des codes RPM) clarifient si les codes RPM ont réellement pour objectif d'obliger les praticiens à consacrer au moins 20 minutes par mois à communiquer par audio ou vidéo avec leurs patients.  Une interprétation plus raisonnable de la description et de l'intention du code est que la communication interactive avec le patient fait partie des 20 minutes minimales, mais que le praticien peut également inclure le temps passé à examiner et à analyser les données RPM du patient et à déterminer comment modifier la gestion des soins en conséquence.

7. Quels sont les types d'appareils de RPM qui entrent en ligne de compte pour l'assurance-maladie ?

Le dispositif RPM doit répondre à la définition d'un dispositif médical donnée par la FDA dans la section 201(h) de la loi fédérale sur les aliments, les médicaments et les cosmétiques (Federal, Food, Drug and Cosmetic Act). Le CMS n'a trouvé aucune mention dans le code CPT indiquant que le dispositif RPM doit être approuvé par la FDA, bien qu'une telle autorisation puisse être appropriée. Le CMS n'a pas non plus trouvé d'informations indiquant que le dispositif RPM doit être prescrit par un médecin, bien que cela puisse être possible selon le dispositif médical. Le CMS a déclaré que le dispositif RPM doit télécharger numériquement (c'est-à-dire automatiquement) les données physiologiques du patient (c'est-à-dire que les données ne peuvent pas être enregistrées et/ou déclarées par le patient lui-même). Comme pour tout service fourni à un bénéficiaire de Medicare, l'utilisation d'un dispositif RPM pour collecter et transmettre numériquement les données physiologiques d'un patient doit être raisonnable et nécessaire pour le diagnostic ou le traitement de la maladie ou de la blessure du patient ou pour améliorer le fonctionnement d'un membre malformé. En outre, le dispositif RPM doit être utilisé pour collecter et transmettre des données physiologiques fiables et valides qui permettent de comprendre l'état de santé du patient afin d'élaborer et de gérer un plan de traitement.

8. Combien de jours par mois le dispositif RPM doit-il surveiller ?

Le libellé du CPT indique que la surveillance doit être effectuée pendant au moins 16 jours sur une période de 30 jours pour que les codes CPT 99453 et 99454 puissent être facturés.  Le CMS a déclaré que ces deux codes ne doivent pas être déclarés plus d'une fois pour un patient au cours d'une période de 30 jours. Le CMS a déclaré que le libellé du CPT suggère que même lorsque plusieurs dispositifs médicaux sont fournis à un patient, les services associés à tous les dispositifs médicaux ne peuvent être facturés qu'une seule fois par patient et par période de 30 jours, et uniquement lorsque des données ont été collectées pendant au moins 16 jours. Le CMS a également noté que le code CPT 99453 ne peut être facturé qu'une seule fois par épisode de soins, un épisode de soins étant défini comme « commençant lorsque le service de surveillance physiologique à distance est mis en place et se terminant lorsque les objectifs thérapeutiques visés sont atteints ».

9. Quels sont les codes de dépenses liées à la pratique RPM ?

Il existe deux codes réservés aux frais liés à la pratique (99453 et 99454), dont la valeur couvre le temps du personnel clinique, les fournitures et l'équipement, y compris le dispositif médical pour un cas type de surveillance à distance. Le code CPT 99453 est évalué de manière à refléter le temps du personnel clinique, qui comprend l'instruction d'un patient et/ou d'un soignant sur l'utilisation d'un ou plusieurs dispositifs médicaux. Le code CPT 99454 est évalué de manière à inclure le ou les dispositifs médicaux fournis au patient et la programmation du dispositif médical pour une surveillance répétée. Le CMS a déclaré que le ou les dispositifs médicaux fournis au patient et utilisés pour collecter des données physiologiques sont considérés comme des équipements et, à ce titre, constituent des dépenses professionnelles directes pour le code. Les prestataires doivent toujours consulter leurs professionnels certifiés en facturation et en codage pour une facturation correcte des dispositifs Medicare.

10. Quels sont les codes de surveillance et de gestion du RPM ?

Il s'agit d'un autre exemple de premières recommandations fournies par les CMS, dans lesquelles ils définissent la « séquence des événements » pour un programme de RPM. Les CMS ont déclaré qu'après avoir analysé et interprété les données physiologiques collectées à distance d'un patient, l'étape suivante du RPM consiste à élaborer un plan de traitement fondé sur l'analyse et l'interprétation des données du patient. À ce stade, le médecin élabore un plan de traitement avec le patient, puis gère ce plan jusqu'à ce que les objectifs visés soient atteints, ce qui marque la fin de l'épisode de soins. Le code CPT 99457 et son code complémentaire, le code CPT 99458, décrivent les services de traitement et de gestion associés au RPM.  Cela suggère que les codes 99457 et 99458 ne peuvent être facturés qu'après la période initiale de surveillance de 30 jours, et non simultanément pendant cette même période.  Cependant, le CMS ne fournit pas ce niveau de détail et ne précise pas si les codes RPM sont interdépendants, par exemple si les codes 99457 ou 9458 peuvent être facturés même si les éléments requis des codes 99453 ou 99454 ne sont pas remplis (par exemple, si la surveillance n'a duré que 15 jours).

Que faire ensuite ?

Les prestataires, les entreprises technologiques et les entrepreneurs du secteur des soins virtuels intéressés par le RPM devraient envisager de soumettre leurs commentaires sur la règle proposée. Les commentaires ne doivent pas nécessairement porter uniquement sur les propositions ou les clarifications du CMS, mais peuvent également demander des réponses sur des questions que le CMS n'a pas abordées. Le CMS sollicite des commentaires sur la règle proposée jusqu'à 17 h, jusqu'à la fin du mois de septembre 2020. Tout le monde peut soumettre des commentaires, de manière anonyme ou non, par voie électronique via ce lien. Les commentaires peuvent également être envoyés par courrier postal à l'adresse suivante :

• Courrier postal: Centers for Medicare & Medicaid Services, Department of Health and Human Services, Attention : CMS-1734-P, P.O. Box 8016, Baltimore, MD 21244-8016.
• Courrier express de nuit: Centers for Medicare & Medicaid Services, Department of Health and Human Services, Attention : CMS-1734-P, Mail Stop C4-26-05, 7500 Security Boulevard, Baltimore, MD 21244-1850 (pour le courrier express de nuit).

Si vous envoyez vos commentaires par courrier, veillez à ce qu'ils soient reçus avant la date de clôture.

Conclusion

La règle proposée par le CMS renforce la capacité des services RPM à générer des revenus et à améliorer l'expérience des patients en matière de soins. Nous continuerons à surveiller le CMS afin de détecter tout changement de règle ou toute directive susceptible d'affecter ou d'améliorer les opportunités offertes par le RPM.

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