Une ironie du sort – La règle finale de l'ACA sur la transparence des prix

Certains ont trouvé quelque peu ironique que, seulement une semaine avant que le solliciteur général par intérim ne comparaisse devant la Cour suprême des États-Unis pour faire valoir que le Congrès avait effectivement abrogé l'intégralité de la loi sur les soins abordables (Affordable Care Act, ACA) en décembre 2017 en réduisant à zéro la pénalité fiscale pour défaut d'assurance maladie, les Centers for Medicaid and Medicare Services (CMS), rejoints par l'Employee Benefits Services Administration et l'Internal Revenue Service, ont annoncé de nouvelles règles définitives mettant en œuvre une disposition obscure de l'ACA, à savoir la section 1311(e)(3)(A).

Les règles définitives ont remplacé les règles proposées publiées en 2019 en réponse au décret 13877, « Décret sur l'amélioration de la transparence des prix et de la qualité des soins de santé pour donner la priorité aux patients » (27 juillet 2019). Les règles proposées visaient principalement à mettre à la disposition des adhérents aux régimes d'assurance des informations spécifiques sur les coûts avant la prestation des services. Plus de 25 000 commentaires ont été soumis en réponse aux règles proposées.

Selon l'interprétation des ministères dans les règles proposées et définitives, l'article 1311(e)(3)(A) de l'ACA confère aux ministères un large pouvoir leur permettant d'exiger des assureurs santé et des régimes d'assurance maladie qu'ils rendent publiques non seulement les huit catégories d'informations spécifiques énumérées dans la loi, mais aussi « toute autre information déterminée par le secrétaire », afin d'améliorer la transparence des coûts des régimes d'assurance maladie. Plus précisément, pour les années de couverture commençant le 1er janvier 2023 ou après cette date, les assureurs et les régimes d'assurance maladie (à l'exception des régimes bénéficiant d'une clause d'antériorité) sont tenus de mettre à la disposition de leurs membres un portail web gratuit sur lequel ceux-ci peuvent obtenir, avant la prestation de services, l'équivalent d'un relevé de prestations (EOB) afin de mieux comprendre comment leur régime ou leur couverture prend en charge les soins de santé et de les aider à choisir des services et des articles de santé en fonction de leur prix. Au cours de la première année du régime, les informations doivent être disponibles pour 500 services ou articles spécifiques identifiés par les CMS. Par la suite, les informations doivent être disponibles pour tous les services.

Par ailleurs, les règles définitives permettent aux membres de demander des copies papier des mêmes informations concernant jusqu'à vingt prestataires de services distincts.

Les informations relatives au partage des coûts qui doivent être mises à la disposition des membres du régime comprennent : (i) la part des coûts à la charge du membre pour le service ou l'article spécifique, (ii) la partie de la franchise ou de la quote-part actuelle du membre qui a déjà été acquittée, (iii) le tarif applicable au sein du réseau (et le tarif sous-jacent, s'il est différent) pour le service ou l'article spécifique, (iv) le montant autorisé hors réseau (ou le pourcentage des frais facturés) pour le service ou l'article, (v) si la demande concerne un service groupé, une liste de tous les articles inclus dans le groupe, et (vi) toute exigence d'examen concomitant, d'autorisation préalable, de traitement par étapes ou d'échec préalable qui peut s'appliquer au service. Ces informations doivent être exactes au moment où elles sont demandées (ou raisonnablement exactes en ce qui concerne les prestataires hors réseau).

En outre, le membre doit recevoir simultanément un avis contenant les informations suivantes en langage clair : (i) qu'un prestataire hors réseau peut facturer le solde au membre et que les informations fournies n'incluent pas cette responsabilité financière supplémentaire potentielle, (ii) que le montant des frais réels peut varier en fonction de la nature et de l'étendue des services réellement fournis, (iii) que l'estimation ne constitue pas une garantie que les services seront fournis, (iv) si le régime ou l'émetteur impute ou non l'aide sous forme de rabais ou d'autres paiements de tiers sur la responsabilité financière du membre, (v) en ce qui concerne les services préventifs, que la participation aux coûts peut ne pas être due si le service ou l'article est facturé comme tel, et (vi) d'autres clauses de non-responsabilité appropriées.

Le préambule des règles définitives indique clairement que les ministères partent du principe que les assureurs et les administrateurs tiers prendront l'initiative de mettre en place les systèmes nécessaires pour se conformer aux règles définitives. Si les assureurs et les administrateurs tiers sont généralement chargés de fournir des relevés de prestations après service, seuls quelques-uns proposent des estimations de coûts avant service.  De plus, comme l'indique clairement le préambule, les systèmes d'estimation des coûts avant prestation actuellement en place ne satisfont pas aux exigences de spécificité, d'exactitude et autres exigences des règles définitives.

Les ministères estiment que le coût pour les assureurs et les administrateurs tiers de développer et de maintenir l'outil Internet permettant aux membres d'estimer le coût des services médicaux avant de les recevoir se situera entre 12 et 19 milliards de dollars sur une période de trois ans.

Comme le résume le préambule, « les ministères continuent de considérer que les efforts en matière de transparence des prix sont essentiels pour fournir aux consommateurs (particuliers et institutions) des informations significatives et pratiques sur les prix, dans le but de contenir la hausse des coûts des soins de santé ». Les ministères justifient en outre les règles définitives en s'appuyant sur la tendance claire des employeurs à transférer une part plus importante de leurs dépenses de santé aux membres des régimes, en modifiant la conception des régimes pour passer des copaiements aux franchises et à la coassurance.

La question de savoir si les assureurs et les administrateurs tiers pourront mener à bien cette tâche dans les délais et le budget impartis reste une grande inconnue, tout comme la question fondamentale de savoir si les soins de santé axés sur le consommateur permettent réellement de réduire les coûts et dans quelle mesure.

Même si les règles définitives externalisent effectivement l'obligation de conformité à des tiers, elles soulèvent d'autres questions pour les promoteurs de régimes de santé concernant l'impact que pourrait avoir une plus grande transparence des prix pour les membres sur la responsabilité des promoteurs de régimes. Par exemple, de nombreux promoteurs de régimes de santé sont confrontés à des risques similaires à ceux auxquels sont actuellement confrontés les promoteurs de régimes 401(k), en raison du choix des prestataires de services et des questions de coûts pour les membres liées à la conception des régimes.

De plus, alors que les règles définitives dispensent les employeurs disposant de régimes assurés de se conformer à ces règles, à condition que le régime exige de l'assureur qu'il fournisse les informations par accord écrit, les employeurs disposant de régimes autofinancés restent responsables des manquements de leur prestataire de services et souhaiteront être clairement indemnisés par ce dernier.

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