Liste de contrôle à l'intention des employeurs concernant les nouvelles règles en matière de transparence des prix des régimes de santé et la CAA

La date d'entrée en vigueur de certaines dispositions de la loi Consolidated Appropriations Act of 2021 (« CAA ») et des règlements connexes, ainsi que de la règle sur la transparence en matière de couverture, approche à grands pas. Vous pouvez consulter les articles précédents consacrés à cette règle iciet ici. Si certaines dispositions sont déjà entrées en vigueur et d'autres ne le seront qu'à la fin de l'année 2022 ou au-delà, plusieurs dispositions qui auront un impact important sur les régimes de santé autofinancés entreront en vigueur en janvier 2022, notamment les exigences relatives à la facturation surprise. Nous avons rédigé cette liste de contrôle afin d'aider les employeurs disposant de régimes de santé autofinancés à prendre conscience des obligations imposées par ces lois et des mesures qu'ils pourraient devoir prendre pour s'y conformer :

Liste de contrôle pour les promoteurs de régimes de santé collectifs autofinancés Transparence des prix et CAA

Utilisez le tableau suivant comme programme pour orienter les discussions avec l'administrateur tiers (TPA) de votre régime d'assurance maladie collective, le gestionnaire des prestations pharmaceutiques (PBM) ou tout autre fournisseur (par exemple, un courtier) concernant la conformité aux nouvelles exigences du régime d'assurance maladie collective prévues dans la loi Consolidated Appropriations Act of 2021 (CAA) et dans les règlements définitifs de 2020 sur la transparence en matière de couverture (règlements TiC) en vertu de l'Affordable Care Act (ACA).

Exigence	Date d'entrée en vigueur	Exécution différée	Notes du promoteur du régime concernant la conformité des fournisseurs / les mesures à prendre
*Analyses comparatives sur la parité en matière de santé mentale* Les régimes imposant des restrictions non quantitatives (NQTL) aux prestations liées à la santé mentale ou aux troubles liés à la consommation de substances psychoactives doivent effectuer des analyses comparatives de l'application de ces NQTL. Les analyses doivent être mises à la disposition des organismes de réglementation sur demande. (CAA)	10/02/2021	Aucun.	Modification du contrat de service requise ? Oui/Non Modification du plan/SPD requise ? Oui/Non Autre suivi nécessaire ? Oui/Non Date cible :
*Divulgation des frais facturés par des tiers* Nouvelle exigence visant à éviter toute transaction interdite par l'ERISA (similaire aux divulgations actuelles relatives aux frais des plans de retraite). Les prestataires de services concernés doivent fournir cette divulgation au fiduciaire responsable du plan. (CAA)	27/12/2021	Bonne foi, interprétation raisonnable.	Modification du contrat de service requise ? Oui/Non Modification du plan/SPD requise ? Oui/Non Autre suivi nécessaire ? Oui/Non Date cible :
*Divulgation publique des informations sur les prix* Les régimes doivent divulguer publiquement, au moyen de trois fichiers lisibles par machine, les informations suivantes : les tarifs négociés au sein du réseau ; les montants autorisés hors réseau et les frais facturés associés ; et les informations relatives aux médicaments sur ordonnance. Ces informations doivent être publiées sur un site web public. (Réglementation TiC)	Années du plan à compter du 01/01/2022	Exécution différée pour INNET/OON jusqu'au 07/01/2022. L'application de la prescription a été reportée jusqu'au 27 septembre 2023. FAQ : les autorités réglementaires publieront prochainement le calendrier de mise en œuvre.	Modification du contrat de service requise ? Oui/Non Modification du plan/SPD requise ? Oui/Non Autre suivi nécessaire ? Oui/Non Date cible :
*Outil de comparaison des prix* Les régimes doivent offrir des conseils en matière de comparaison des prix par téléphone et mettre à disposition en ligne un outil de comparaison des prix permettant aux personnes inscrites de comparer le partage des coûts pour des articles et services spécifiques. Veuillez noter que cet outil est similaire, mais pas identique, à l'outil en libre-service ci-dessous. (CAA)	Années du plan à compter du 01/01/2022	Application reportée jusqu'à l'année du plan à compter du 01/01/2023, afin de s'aligner sur l'exigence TiC ci-dessous. De futures réglementations pourraient être publiées afin de fusionner les exigences.	Modification du contrat de service requise ? Oui/Non Modification du plan/SPD requise ? Oui/Non Autre suivi nécessaire ? Oui/Non Date cible :
*Divulgation préalable des coûts partagés et outil en libre-service* Les régimes doivent divulguer les informations relatives au partage des coûts sur demande, y compris une estimation du partage des coûts pour les prestations couvertes avant la prestation. Ces informations doivent être disponibles via un outil en libre-service permettant de rechercher les facteurs pertinents pour déterminer le partage des coûts. Elles doivent également être disponibles sur demande sous forme papier. Notez que cet outil est similaire, mais pas identique, à l'outil de comparaison des prix mentionné ci-dessus. (Règlement TiC)	Années du plan à compter du 01/01/2023 (500 éléments) ; Années du plan à compter du 01/01/2024 (conformité totale)	Aucun.	Modification du contrat de service requise ? Oui/Non Modification du plan/SPD requise ? Oui/Non Autre suivi nécessaire ? Oui/Non Date cible :
*Explication avancée des prestations (EOB)* Les régimes doivent fournir une explication des prestations (EOB) aux personnes couvertes avant la prestation d'un service. Cette explication doit être fournie dans un délai d'un à trois jours ouvrables après que le régime a reçu la notification d'un service de la part d'un prestataire ou d'un établissement de soins de santé. (CAA)	Années du plan à compter du 01/01/2022	Application différée dans l'attente d'une nouvelle réglementation.	Modification du contrat de service requise ? Oui/Non Modification du plan/SPD requise ? Oui/Non Autre suivi nécessaire ? Oui/Non Date cible :
*Protections et notifications relatives à la continuité des soins* Si la relation contractuelle du régime avec un fournisseur ou un établissement participant prend fin ou est modifiée de telle sorte que les prestations fournies dans le cadre des soins continus prodigués à un patient ne sont plus assurées, le régime doit en informer le patient et lui donner le droit de choisir de poursuivre les soins de transition. (CAA)	Années du plan à compter du 01/01/2022	Bonne foi, interprétation raisonnable requise.	Modification du contrat de service requise ? Oui/Non Modification du plan/SPD requise ? Oui/Non Autre suivi nécessaire ? Oui/Non Date cible :
*Répertoire des prestataires* Les régimes doivent créer une base de données répertoriant les prestataires ayant une relation contractuelle directe ou indirecte avec le régime. Le régime doit vérifier et mettre à jour les informations du répertoire tous les 90 jours. Si un participant fait appel à un prestataire hors réseau en se fondant sur une fausse déclaration selon laquelle ce prestataire fait partie du réseau, le régime doit traiter et payer la demande de remboursement comme s'il s'agissait d'un prestataire du réseau. (CAA)	Années du plan à compter du 01/01/2022	Bonne foi, interprétation raisonnable requise. Si le statut INNET est présenté de manière erronée, aucune mesure coercitive ne sera prise si le partage des coûts est traité comme INNET.	Modification du contrat de service requise ? Oui/Non Modification du plan/SPD requise ? Oui/Non Autre suivi nécessaire ? Oui/Non Date cible :
*Divulgation des informations figurant sur les cartes d'identité* Les cartes d'identité physiques et électroniques doivent indiquer la franchise, le montant maximal à la charge de l'assuré et les coordonnées (numéro de téléphone et site Web) pour obtenir des informations sur l'aide aux consommateurs. (CAA)	Années du plan à compter du 01/01/2022	Bonne foi, interprétation raisonnable requise.	Modification du contrat de service requise ? Oui/Non Modification du plan/SPD requise ? Oui/Non Autre suivi nécessaire ? Oui/Non Date cible :
*Suppression des clauses de confidentialité* Les régimes ne peuvent conclure aucun accord concernant l'accès à un réseau de prestataires qui empêcherait le régime de fournir des informations spécifiques aux prestataires sur les coûts ou la qualité des soins, d'accéder à des informations ou données anonymisées, ou de partager ces informations avec un partenaire commercial. Une attestation annuelle de conformité doit être soumise au CMS. (CAA)	27/12/2020	Bonne foi, interprétation raisonnable pour la conclusion d'un contrat. La première attestation doit être soumise avant le 31 décembre 2023 (couvrant plusieurs années), puis avant le 31 décembre de chaque année suivante.	Modification du contrat de service requise ? Oui/Non Modification du plan/SPD requise ? Oui/Non Autre suivi nécessaire ? Oui/Non Date cible :
*Pas de facturation surprise (interdiction de facturer le solde)* Les régimes doivent se conformer aux nouvelles exigences en matière de partage des coûts pour les participants et de paiement des prestataires non participants en ce qui concerne les services d'urgence, les services non urgents fournis par des prestataires non participants dans des établissements participants et les ambulances aériennes ; des exceptions s'appliquent à certains services si le participant donne son consentement. Extension des protections accordées aux patients par l'ACA en matière de couverture d'urgence (par exemple, élargissement des définitions). Extension de l'examen externe aux décisions défavorables impliquant des protections contre les factures surprises, et nouveau processus indépendant de résolution des litiges pour les prestataires. Nouvelles exigences en matière de notification sur les sites web publics et dans les EOB. (CAA et réglementations)	Années du plan à compter du 01/01/2022	Pour les informations obligatoires, les plans doivent utiliser une norme raisonnable et de bonne foi. L'utilisation d'un modèle de notification est considérée comme un acte de bonne foi.	Modification du contrat de service requise ? Oui/Non Modification du plan/SPD requise ? Oui/Non Autre suivi nécessaire ? Oui/Non Date cible :
*Déclaration des coûts des médicaments sur ordonnance* Les régimes doivent soumettre au HHS, au DOL et au Trésor des informations sur les dépenses liées aux médicaments sur ordonnance et aux régimes, notamment les médicaments les plus vendus, les médicaments les plus coûteux, les informations sur les remises, la ventilation des dépenses des régimes et les informations sur les primes des régimes. (CAA)	27/12/2021	Reporté. Les rapports 2020 et 2021 doivent désormais être remis avant le 27 décembre 2022, et les rapports des années suivantes avant le 1er juin de l'année suivante.	Modification du contrat de service requise ? Oui/Non Modification du plan/SPD requise ? Oui/Non Autre suivi nécessaire ? Oui/Non Date cible :
*Rapport sur les coûts des ambulances aériennes* Les régimes doivent déclarer les données relatives aux demandes de remboursement pour les services d'ambulance aérienne. Conformément aux règles proposées, les données de 2022 doivent être soumises avant le 31 mars 2023 et celles de 2023 avant le 30 mars 2024. Seules deux années civiles doivent être déclarées. (CAA)	31/03/2023 selon les règles proposées	Le CMS a reporté la publication du rapport jusqu'à ce que les règles soient finalisées.	Modification du contrat de service requise ? Oui/Non Modification du plan/SPD requise ? Oui/Non Autre suivi nécessaire ? Oui/Non Date cible :
*Choix des professionnels de santé Protection des patients – Plans bénéficiant d'une clause d'antériorité uniquement* (Cette règle s'applique actuellement aux régimes non exemptés en vertu de l'ACA.) Si le régime exige qu'un participant désigne un prestataire principal participant, alors le régime doit permettre au participant de désigner tout prestataire participant qui est disponible pour accepter cette personne (il existe également des règles spéciales pour les pédiatres pour les enfants et les gynécologues pour les femmes).	Années du plan à compter du 01/01/2022	Aucun	Modification du contrat de service requise ? Oui/Non Modification du plan/SPD requise ? Oui/Non Autre suivi nécessaire ? Oui/Non Date cible :

Exigence

Date d'entrée en vigueur

Exécution différée

Notes du promoteur du régime concernant la conformité des fournisseurs / les mesures à prendre

Analyses comparatives sur la parité en matière de santé mentale

Les régimes imposant des restrictions non quantitatives (NQTL) aux prestations liées à la santé mentale ou aux troubles liés à la consommation de substances psychoactives doivent effectuer des analyses comparatives de l'application de ces NQTL. Les analyses doivent être mises à la disposition des organismes de réglementation sur demande. (CAA)

10/02/2021

Aucun.

Modification du contrat de service requise ? Oui/Non

Modification du plan/SPD requise ? Oui/Non

Autre suivi nécessaire ? Oui/Non

Date cible :

Divulgation des frais facturés par des tiers

Nouvelle exigence visant à éviter toute transaction interdite par l'ERISA (similaire aux divulgations actuelles relatives aux frais des plans de retraite). Les prestataires de services concernés doivent fournir cette divulgation au fiduciaire responsable du plan. (CAA)

27/12/2021

Bonne foi, interprétation raisonnable.

Modification du contrat de service requise ? Oui/Non

Modification du plan/SPD requise ? Oui/Non

Autre suivi nécessaire ? Oui/Non

Date cible :

Divulgation publique des informations sur les prix

Les régimes doivent divulguer publiquement, au moyen de trois fichiers lisibles par machine, les informations suivantes : les tarifs négociés au sein du réseau ; les montants autorisés hors réseau et les frais facturés associés ; et les informations relatives aux médicaments sur ordonnance. Ces informations doivent être publiées sur un site web public. (Réglementation TiC)

Années du plan à compter du 01/01/2022

Exécution différée pour INNET/OON jusqu'au 07/01/2022.

L'application de la prescription a été reportée jusqu'au 27 septembre 2023. FAQ : les autorités réglementaires publieront prochainement le calendrier de mise en œuvre.

Modification du contrat de service requise ? Oui/Non

Modification du plan/SPD requise ? Oui/Non

Autre suivi nécessaire ? Oui/Non

Date cible :

Outil de comparaison des prix

Les régimes doivent offrir des conseils en matière de comparaison des prix par téléphone et mettre à disposition en ligne un outil de comparaison des prix permettant aux personnes inscrites de comparer le partage des coûts pour des articles et services spécifiques. Veuillez noter que cet outil est similaire, mais pas identique, à l'outil en libre-service ci-dessous. (CAA)

Années du plan à compter du 01/01/2022

Application reportée jusqu'à l'année du plan à compter du 01/01/2023, afin de s'aligner sur l'exigence TiC ci-dessous. De futures réglementations pourraient être publiées afin de fusionner les exigences.

Modification du contrat de service requise ? Oui/Non

Modification du plan/SPD requise ? Oui/Non

Autre suivi nécessaire ? Oui/Non

Date cible :

Divulgation préalable des coûts partagés et outil en libre-service

Les régimes doivent divulguer les informations relatives au partage des coûts sur demande, y compris une estimation du partage des coûts pour les prestations couvertes avant la prestation. Ces informations doivent être disponibles via un outil en libre-service permettant de rechercher les facteurs pertinents pour déterminer le partage des coûts. Elles doivent également être disponibles sur demande sous forme papier. Notez que cet outil est similaire, mais pas identique, à l'outil de comparaison des prix mentionné ci-dessus. (Règlement TiC)

Années du plan à compter du 01/01/2023 (500 éléments) ;

Années du plan à compter du 01/01/2024 (conformité totale)

Aucun.

Modification du contrat de service requise ? Oui/Non

Modification du plan/SPD requise ? Oui/Non

Autre suivi nécessaire ? Oui/Non

Date cible :

Explication avancée des prestations (EOB)

Les régimes doivent fournir une explication des prestations (EOB) aux personnes couvertes avant la prestation d'un service. Cette explication doit être fournie dans un délai d'un à trois jours ouvrables après que le régime a reçu la notification d'un service de la part d'un prestataire ou d'un établissement de soins de santé. (CAA)

Années du plan à compter du 01/01/2022

Application différée dans l'attente d'une nouvelle réglementation.

Modification du contrat de service requise ? Oui/Non

Modification du plan/SPD requise ? Oui/Non

Autre suivi nécessaire ? Oui/Non

Date cible :

Protections et notifications relatives à la continuité des soins

Si la relation contractuelle du régime avec un fournisseur ou un établissement participant prend fin ou est modifiée de telle sorte que les prestations fournies dans le cadre des soins continus prodigués à un patient ne sont plus assurées, le régime doit en informer le patient et lui donner le droit de choisir de poursuivre les soins de transition. (CAA)

Années du plan à compter du 01/01/2022

Bonne foi, interprétation raisonnable requise.

Modification du contrat de service requise ? Oui/Non

Modification du plan/SPD requise ? Oui/Non

Autre suivi nécessaire ? Oui/Non

Date cible :

Répertoire des prestataires

Les régimes doivent créer une base de données répertoriant les prestataires ayant une relation contractuelle directe ou indirecte avec le régime. Le régime doit vérifier et mettre à jour les informations du répertoire tous les 90 jours. Si un participant fait appel à un prestataire hors réseau en se fondant sur une fausse déclaration selon laquelle ce prestataire fait partie du réseau, le régime doit traiter et payer la demande de remboursement comme s'il s'agissait d'un prestataire du réseau. (CAA)

Années du plan à compter du 01/01/2022

Bonne foi, interprétation raisonnable requise.

Si le statut INNET est présenté de manière erronée, aucune mesure coercitive ne sera prise si le partage des coûts est traité comme INNET.

Modification du contrat de service requise ? Oui/Non

Modification du plan/SPD requise ? Oui/Non

Autre suivi nécessaire ? Oui/Non

Date cible :

Divulgation des informations figurant sur les cartes d'identité

Les cartes d'identité physiques et électroniques doivent indiquer la franchise, le montant maximal à la charge de l'assuré et les coordonnées (numéro de téléphone et site Web) pour obtenir des informations sur l'aide aux consommateurs. (CAA)

Années du plan à compter du 01/01/2022

Bonne foi, interprétation raisonnable requise.

Modification du contrat de service requise ? Oui/Non

Modification du plan/SPD requise ? Oui/Non

Autre suivi nécessaire ? Oui/Non

Date cible :

Suppression des clauses de confidentialité

Les régimes ne peuvent conclure aucun accord concernant l'accès à un réseau de prestataires qui empêcherait le régime de fournir des informations spécifiques aux prestataires sur les coûts ou la qualité des soins, d'accéder à des informations ou données anonymisées, ou de partager ces informations avec un partenaire commercial. Une attestation annuelle de conformité doit être soumise au CMS. (CAA)

27/12/2020

Bonne foi, interprétation raisonnable pour la conclusion d'un contrat.

La première attestation doit être soumise avant le 31 décembre 2023 (couvrant plusieurs années), puis avant le 31 décembre de chaque année suivante.

Modification du contrat de service requise ? Oui/Non

Modification du plan/SPD requise ? Oui/Non

Autre suivi nécessaire ? Oui/Non

Date cible :

Pas de facturation surprise (interdiction de facturer le solde)

Les régimes doivent se conformer aux nouvelles exigences en matière de partage des coûts pour les participants et de paiement des prestataires non participants en ce qui concerne les services d'urgence, les services non urgents fournis par des prestataires non participants dans des établissements participants et les ambulances aériennes ; des exceptions s'appliquent à certains services si le participant donne son consentement. Extension des protections accordées aux patients par l'ACA en matière de couverture d'urgence (par exemple, élargissement des définitions). Extension de l'examen externe aux décisions défavorables impliquant des protections contre les factures surprises, et nouveau processus indépendant de résolution des litiges pour les prestataires. Nouvelles exigences en matière de notification sur les sites web publics et dans les EOB. (CAA et réglementations)

Années du plan à compter du 01/01/2022

Pour les informations obligatoires, les plans doivent utiliser une norme raisonnable et de bonne foi.

L'utilisation d'un modèle de notification est considérée comme un acte de bonne foi.

Modification du contrat de service requise ? Oui/Non

Modification du plan/SPD requise ? Oui/Non

Autre suivi nécessaire ? Oui/Non

Date cible :

Déclaration des coûts des médicaments sur ordonnance

Les régimes doivent soumettre au HHS, au DOL et au Trésor des informations sur les dépenses liées aux médicaments sur ordonnance et aux régimes, notamment les médicaments les plus vendus, les médicaments les plus coûteux, les informations sur les remises, la ventilation des dépenses des régimes et les informations sur les primes des régimes. (CAA)

27/12/2021

Reporté. Les rapports 2020 et 2021 doivent désormais être remis avant le 27 décembre 2022, et les rapports des années suivantes avant le 1er juin de l'année suivante.

Modification du contrat de service requise ? Oui/Non

Modification du plan/SPD requise ? Oui/Non

Autre suivi nécessaire ? Oui/Non

Date cible :

Rapport sur les coûts des ambulances aériennes

Les régimes doivent déclarer les données relatives aux demandes de remboursement pour les services d'ambulance aérienne. Conformément aux règles proposées, les données de 2022 doivent être soumises avant le 31 mars 2023 et celles de 2023 avant le 30 mars 2024. Seules deux années civiles doivent être déclarées. (CAA)

31/03/2023 selon les règles proposées

Le CMS a reporté la publication du rapport jusqu'à ce que les règles soient finalisées.

Modification du contrat de service requise ? Oui/Non

Modification du plan/SPD requise ? Oui/Non

Autre suivi nécessaire ? Oui/Non

Date cible :

Choix des professionnels de santé Protection des patients – Plans bénéficiant d'une clause d'antériorité uniquement

(Cette règle s'applique actuellement aux régimes non exemptés en vertu de l'ACA.) Si le régime exige qu'un participant désigne un prestataire principal participant, alors le régime doit permettre au participant de désigner tout prestataire participant qui est disponible pour accepter cette personne (il existe également des règles spéciales pour les pédiatres pour les enfants et les gynécologues pour les femmes).

Années du plan à compter du 01/01/2022

Aucun

Modification du contrat de service requise ? Oui/Non

Modification du plan/SPD requise ? Oui/Non

Autre suivi nécessaire ? Oui/Non

Date cible :