Les défis de la loi « No Surprises Act », une victoire pour les prestataires

Le mercredi 23 février 2022, le juge Jeremy Kernodle, de la cour fédérale de district pour le district Est du Texas, a accepté la demande de jugement sommaire de la Texas Medical Association et d'Adam Corley (les plaignants) concernant leur contestation de certaines parties de la loi fédérale No Surprises Act (NSA) et a simultanément rejeté la demande reconventionnelle de jugement sommaire des défendeurs. Cette décision est considérée comme une victoire pour les prestataires de soins de santé qui estiment que certaines parties de la NSA nuisent de manière disproportionnée à leur secteur et à leur capacité à fournir des soins aux patients. Pour une analyse de toutes les exigences applicables au secteur des prestataires à compter du 1er janvier 2022, veuillez consulter nos articles précédents (Partie I | Partie II).

Les plaignants ont déposé une plainte contre le ministère américain de la Santé et des Services sociaux, le ministère du Travail, le ministère du Trésor et le Bureau de la gestion du personnel (les agences) le 28 octobre 2021 (la plainte). Dans la plainte, les plaignants ont fait valoir que la partie de la NSA régissant le processus d'arbitrage entre les prestataires hors réseau et les régimes de santé/assureurs santé pour le règlement des litiges en matière de paiement (la règle contestée) violait la loi sur les procédures administratives (APA). Cette section figurait dans les « Exigences relatives à la facturation surprise » ; Partie II, 86 Fed. Reg. 55 980 (7 octobre 2021) (Règlement d'application Partie II).

La cour a donné raison à la partie plaignante et a statué que :

• Les plaignants ont qualité pour contester la partie II du règlement d'application ;
• La règle contestée est en contradiction avec la loi initiale ;
• Les agences ont « contourné de manière inappropriée » l'avis et les commentaires requis par l'APA ; et
• L'annulation et le renvoi de la règle contestée constituent la solution appropriée.

Plus précisément, la Cour a déterminé que la NSA exigeait des arbitres qu'ils prennent en considération toutes les informations spécifiées, y compris les montants de paiement admissibles (QPA) et les cinq circonstances énoncées à l'article 42 U.S.C. 300gg-111(c)(5)(C)(ii) pour déterminer quelle offre choisir afin de résoudre un litige en matière de paiement.  Plutôt que d'ordonner aux arbitres de prendre en considération tous les facteurs conformément à la loi, la Cour a estimé que la règle contestée exigeait des arbitres qu'ils sélectionnent l'offre la plus proche du QPA, à moins que des informations « crédibles » ne démontrent clairement que le QPA diffère de manière significative du tarif hors réseau approprié. Ainsi, selon les termes de la Cour, la règle contestée « fait pencher la balance en faveur du QPA, en exigeant des arbitres qu'ils présument de l'exactitude du QPA, puis en imposant une charge accrue aux autres facteurs légaux pour surmonter cette présomption ».

Les sections spécifiques de la partie II du règlement d'application qui ont été annulées sont les parties parallèles du processus indépendant de règlement des différends décrit par les agences, respectivement :

• Définition de la différence significative dans 45 C.F.R. § 149.510(a)(2)(viii) ; 26 C.F.R. § 54.9816-8T(a)(2)(viii) ; et 29 C.F.R. § 2590.716-8(a)(2)(viii)
  • Une différence importante signifie qu'il existe une forte probabilité qu'une personne raisonnable, possédant la formation et les qualifications d'une entité IDR certifiée chargée de déterminer le montant d'un paiement, considère les informations fournies comme significatives pour déterminer le tarif hors réseau et estime que ces informations montrent que le montant du paiement admissible n'est pas le tarif hors réseau approprié.
• Deuxième phrase de 45 C.F.R. § 149.510(c)(4)(ii)(A) ; 26 C.F.R. § 54.9816-8T(c)(4)(ii)(A) ; et 29 C.F.R. § 2590.716-8(c)(4)(ii)(A) :
  • Sélectionner comme tarif hors réseau pour l'article ou le service IDR admissible l'une des offres soumises en vertu du paragraphe (c)(4)(i) de la présente section, en tenant compte des considérations spécifiées au paragraphe (c)(4)(iii) de la présente section (telles qu'elles s'appliquent aux informations fournies par les parties conformément au paragraphe (c)(4)(i) de la présente section). L'entité IDR certifiée doit sélectionner l'offre la plus proche du montant du paiement admissible, sauf si elle détermine que les informations crédibles soumises par l'une ou l'autre des parties en vertu du paragraphe (c)(4)(i) démontrent clairement que le montant du paiement admissible diffère de manière significative du tarif hors réseau approprié, ou si les offres sont également éloignées du montant du paiement admissible, mais dans des directions opposées. Dans ces cas, l'entité IDR certifiée doit sélectionner l'offre correspondant au tarif hors réseau qui, selon elle, représente le mieux la valeur des articles ou services IDR admissibles, ce qui peut être l'une ou l'autre des offres.
• Dernière phrase de 45 C.F.R. § 149.510(c)(4)(iii)(C) ; 26 C.F.R. § 54.9816-8T(c)(4)(iii)(C) ; et 29 C.F.R. § 2590.716- 8(c)(4)(iii)(C).
  • Informations supplémentaires fournies par une partie, à condition que ces informations soient crédibles et se rapportent aux circonstances décrites aux paragraphes (c)(4)(iii)(C)(1) à (5) de la présente section, concernant un article ou un service IDR admissible d'un prestataire, d'un établissement, d'un régime d'assurance maladie collectif ou d'un assureur santé collectif ou individuel non participant qui fait l'objet d'une décision de paiement. Ces informations doivent également démontrer clairement que le montant du paiement admissible diffère sensiblement du tarif hors réseau approprié..
• Exemples présentés dans 45 C.F.R. § 149.510(c)(4)(iv) ; 26 C.F.R. § 54.9816-8T(c)(4)(iv) ; et 29 C.F.R. § 2590.716-8(c)(4)(iv)
• 45 C.F.R. § 149.510(c)(4)(vi)(B) ; 26 C.F.R. § 54.9816-8T(c)(4)(vi)(B) ; et 29 C.F.R. § 2590.716-8(c)(4)(vi)(B)
  • Si l'entité IDR certifiée ne choisit pas l'offre la plus proche du montant du paiement admissible, sa décision écrite doit inclure une explication des informations crédibles qui, selon elle, démontrent que le montant du paiement admissible était sensiblement différent du tarif hors réseau approprié, sur la base des considérations autorisées aux paragraphes (c)(4)(iii)(B) à (D) de la présente section, en ce qui concerne le produit ou le service IDR admissible.

Il convient de noter que l'annulation des dispositions susmentionnées ne se limite pas aux plaignants nommés dans l'affaire. Il est bien établi que lorsqu'un tribunal annule des règles administratives arbitraires, capricieuses, abusives ou non conformes à la loi, celles-ci sont généralement annulées.  À ce titre, la décision du juge Kernodle pourrait être révélatrice pour des contestations similaires de la NSA par d'autres prestataires de soins de santé (par exemple , le procès intenté par l'American Medical Association et l'American Hospital Association le 9 décembre 2021). Nous continuerons à suivre ces affaires et d'autres qui contestent la NSA.