Les prestataires de soins de santé doivent éviter les erreurs de remboursement liées à la COVID

Le programme « COVID-19 Claims Reimbursement to Health Care Providers and Facilities for Testing, Treatment, and Vaccine Administration for the Uninsured » (Remboursement des demandes liées à la COVID-19 aux prestataires et établissements de soins de santé pour les tests, les traitements et l'administration de vaccins aux personnes non assurées) de la Health Resources and Services Administration a été une source importante de financement pour les services liés à la COVID-19 pendant l'urgence sanitaire publique.

Le programme HRSA pour les personnes non assurées a versé environ 18 milliards de dollars en indemnités, dont environ 11,4 milliards pour les tests, 5,85 milliards pour les traitements et 1,6 milliard pour les vaccins.¹

Au cours des dernières semaines, la HRSA a cessé d'accepter les demandes de remboursement pour les tests et les traitements liés à la COVID-19, ainsi que pour les vaccins contre la COVID-19.²

Le programme a été financé par la législation fédérale, notamment la loi Families First Coronavirus Response Act, la loi Coronavirus Aid, Relief and Economic Security Act, la loi Coronavirus Response and Relief Supplemental Appropriations Act et l'American Rescue Plan of 2021. Le programme prévoyait le remboursement des prestataires de soins de santé qui ont fourni des services de dépistage, de traitement et de vaccination contre la COVID-19 à des personnes non assurées.

Les sommes considérables versées aux prestataires dans le cadre du programme HRSA pour les personnes non assurées rendent ce programme susceptible d'être soumis à un audit et à une surveillance par le gouvernement afin de garantir le respect des exigences fédérales.Les prestataires ont notamment été tenus d'accepter les conditions générales du programme, qui prévoient notamment un éventuel contrôle a posteriori des remboursements^.3 En outre, le plan de travail du Bureau de l'inspecteur général du ministère américain de la Santé et des Services sociauxprévoit un audit du programme HRSA pour les personnes non assurées afin de déterminer si les demandes de remboursement pour les tests et les traitements liés à la COVID-19 étaient conformes aux exigences fédérales.⁴

L'OIG avait initialement annoncé une date prévue pour la publication de l'audit de l'exercice 2021, mais a depuis reporté cette date à l'exercice 2022.

Application par le gouvernement et responsabilité potentielle en cas de non-conformité

Pour bénéficier du remboursement prévu par le programme, les prestataires doivent s'inscrire et accepter les conditions générales du programme. Tout manquement à ces conditions peut entraîner des poursuites administratives, civiles ou pénales à l'encontre du prestataire.

Outre les conditions générales, des informations sur le programme ont été publiées sur le site Web de la HRSA, notamment une foire aux questions.⁵ Il n'est pas clair si les directives des Centers for Medicare & Medicaid Services s'appliquent au programme, ni dans quelle mesure.

Les directives du CMS sont mentionnées à plusieurs reprises dans la documentation du programme, et tout porte à croire que le HHS, l'organisme parent du CMS et de la HRSA, pourrait exiger des prestataires participants qu'ils se conforment à certaines réglementations et directives du CMS.

Il est important de noter que la FAQ du programme indique que la HRSA dispose d'un programme permettant d'identifier les trop-perçus et de recouvrer les fonds versés en trop sur les futurs remboursements. La FAQ décrit également la procédure à suivre par les prestataires qui identifient eux-mêmes les trop-perçus afin de restituer les fonds.

À ce jour, l'application de la loi relative au programme HRSA pour les personnes non assurées a été limitée, mais les communiqués de presse de l'OIG et du ministère américain de la Justice révèlent l'attention portée par le gouvernement à la fraude liée à la COVID-19 en^général6, et les articles de presse suggèrent une attention particulière pour ce programme et laissent entrevoir la possibilité d'une application plus stricte de la loi à l'avenir.

Dans cet article, nous décrivons les exigences du programme HRSA pour les personnes non assurées et certains risques auxquels les prestataires peuvent être confrontés, notamment les sanctions potentielles pouvant résulter du non-respect des exigences du programme.

Pièges potentiels

Les demandes de remboursement doivent concerner des services médicalement nécessaires.

Les prestataires devaient certifier que tous les articles et services pour lesquels un remboursement était demandé étaient médicalement nécessaires. Le HHS, le ministère américain du Travail et le ministère américain du Trésor ont publié des directives interprétant la disposition de la FFCRA exigeant des payeurs qu'ils couvrent les services de dépistage du COVID-19 et précisant que les payeurs ne sont pas tenus de couvrir les tests de dépistage ou les tests à des fins d'emploi.⁷

Bien qu'il ne soit pas certain que les directives des ministères s'appliquent au programme, cela semble probable, et en soumettant à la HRSA des demandes de remboursement pour des tests qui ne sont pas médicalement nécessaires, les prestataires pourraient faire l'objet d'un contrôle de la part du gouvernement.

Au moins un prestataire a conclu un accord à l'amiable avec l'OIG après avoir divulgué des violations présumées de la loi sur les sanctions pécuniaires civiles pour avoir prétendument présenté des demandes de remboursement au programme HRSA pour les services rendus à des patients sans diagnostic primaire de COVID-19.

Les patients doivent être non assurés.

Le programme est destiné à rembourser uniquement les demandes de remboursement pour les patients non assurés, et les prestataires doivent certifier qu'à leur connaissance, les patients identifiés sur chaque formulaire de demande de remboursement n'étaient pas assurés au moment où le service a été fourni.

Compte tenu de la rapidité avec laquelle les prestataires ont commencé à proposer des services de dépistage et de traitement de la COVID-19 afin de répondre aux besoins importants pendant la crise sanitaire, il est possible qu'ils n'aient pas mis en place les procédures adéquates pour déterminer le statut d'assurance des patients. Le fait de ne pas prendre de mesures pour déterminer si les patients sont non assurés peut exposer les prestataires à une responsabilité pour non-respect des conditions générales du programme.

Le prestataire ne peut pas facturer les patients un supplément pour équilibrer ses comptes.

Les prestataires devaient certifier qu'ils ne pratiqueraient pas de facturation différentielle ni n'imposeraient aucun type de partage des coûts pour les services fournis à des personnes non assurées pour lesquels un remboursement était demandé au programme HRSA pour les personnes non assurées.

De même, les prestataires qui facturaient des frais aux personnes non assurées pour les tests avant la signature des conditions générales devaient informer ces personnes qu'elles ne devaient rien pour les services fournis et leur rembourser tout paiement déjà effectué.

Les directives de la HRSA ne traitent pas des mesures correctives à prendre lorsque les prestataires facturent la différence aux patients après avoir signé les conditions générales. Par conséquent, les prestataires peuvent faire l'objet de mesures coercitives de la part du gouvernement.

Les prestataires ne peuvent pas demander le remboursement des frais déjà remboursés par d'autres sources.

Les prestataires ont certifié qu'ils n'utiliseraient pas le remboursement du programme pour des dépenses ou des pertes qui ont été remboursées par d'autres sources ou que d'autres sources sont tenues de rembourser.

Les cas de non-respect potentiel de cette exigence peuvent être détectés grâce à l'analyse des données, y compris pour ceux qui ont reçu d'autres sources de financement fédéral COVID-19, notamment le fonds de secours aux prestataires ou le programme de protection des salaires.

Conclusion

Le programme HRSA pour les personnes non assurées a constitué une source essentielle de remboursement pour les prestataires fournissant des services liés à la COVID-19 à des personnes non assurées. Cependant, le non-respect des exigences du programme peut exposer les prestataires à des sanctions administratives, civiles ou pénales.

Les prestataires qui ont participé au programme et soumis des demandes de remboursement doivent évaluer leurs activités afin de s'assurer qu'elles étaient conformes aux conditions générales et aux directives du programme. De même, les prestataires qui constatent un non-respect des exigences du programme doivent envisager des mesures correctives.

Cet article a été initialement publié par Law360 et est reproduit ici avec autorisation.

¹ https://taggs.hhs.gov/Coronavirus/Uninsured

² https://www.hrsa.gov/CovidUninsuredClaim

³https://www.hrsa.gov/sites/default/files/hrsa/provider-relief/uninsured-program-terms-and-conditions-6-%2021.pdf

⁴ https://oig.hhs.gov/reports-and-publications/workplan/summary/wp-summary-0000524.asp

⁵ https://www.hrsa.gov/coviduninsuredclaim/frequently-asked-questions

⁶ https://www.justice.gov/opa/pr/justice-department-takes-action-against-covid-19-fraud

⁷https://www.hhs.gov/guidance/document/faqs-part-44