3 Considérations pour les entreprises de télémédecine qui changent de modèle de remboursement

Cet article a été publié à l'origine dans Entrepreneur le 31 mai 2022 et est republié ici avec l'autorisation de l'auteur.

En l'espace d'un instant, la télémédecine est passée du statut de niche émergente à celui d'outil indispensable. La pandémie a donné aux prestataires de télémédecine l'occasion de se développer rapidement, ce qui a incité les sociétés de capital-risque et de capital-investissement à accélérer cette croissance et à soutenir de nombreux nouveaux entrants. Grâce à l'abondance des capitaux soutenant l'expansion et à l'augmentation sensible de l'utilisation du commerce électronique par les consommateurs, l'accent a été mis sur la croissance et les parts de marché. De nombreuses entreprises émergentes de télémédecine ont donné la priorité à l'implantation de nouveaux produits et à la constitution d'une base d'utilisateurs le plus rapidement possible.

Le prochain chapitre ne sera peut-être pas aussi facile.

La récente volatilité des marchés boursiers, les pressions inflationnistes et les hausses de taux d'intérêt, l'intensification de la concurrence pour les pages vues et les publicités en ligne, ainsi que l'augmentation des coûts d'acquisition des clients, conduisent les entrepreneurs et les investisseurs à explorer d'autres tactiques. Aujourd'hui, les investisseurs commencent à parler de bénéfices plutôt que de croissance. Et même pour les entreprises axées sur la croissance, certains parient sur le fait que les modèles de paiement en espèces/autonomes ne peuvent les mener que jusqu'à un certain point.

Pour les sociétés de télémédecine qui ont de grands objectifs - et de grandes attentes de la part des investisseurs - le nombre de consommateurs disponibles prêts à payer de leur poche sera toujours une fraction de ce qui est possible dans le monde de l'assurance traditionnelle. C'est particulièrement vrai pour les entreprises qui passent du modèle virtuel au modèle "clic et mortier", qui ont tendance à avoir des coûts d'investissement plus élevés, à offrir une gamme plus complète de services médicaux et à exiger un prix de détail si élevé que les consommateurs iraient voir ailleurs. Afin de maintenir un coût de revient compétitif pour attirer les consommateurs, de nombreuses sociétés de télémédecine se tournent vers l'assurance maladie.

Mais ne vous méprenez pas et ne laissez personne vous dire que cette transition est facile. L'adage "ce qui vous a amené ici ne vous amènera pas là" s'applique tout particulièrement à un monde où des entrepreneurs talentueux, axés sur la technologie, se retrouvent soudain dans la jungle inconnue de la bureaucratie du secteur de la santé et subissent la pression de leurs bailleurs de fonds. Le cauchemar administratif que représente le paiement à l'acte et le remboursement par un tiers peut rapidement augmenter les dépenses d'exploitation, nécessiter une véritable gestion du cycle des recettes et placer les entreprises dans une situation de surveillance et d'examen réglementaire beaucoup plus poussé.

Les écueils sont nombreux, mais la récompense finale - une base d'utilisateurs considérablement élargie qui paie moins de frais pour recevoir des services - peut justifier l'effort et l'investissement. Comment les entrepreneurs et les investisseurs qui les soutiennent gèrent-ils cette transition ? Voici trois points à prendre en considération :

1. Gérer les attentes du payeur

Le simple fait de signer un contrat avec une compagnie d'assurance maladie est un accomplissement. Mais elle marque le début, et non la fin, de votre parcours.

Dans une version antérieure, votre seule préoccupation était peut-être de fixer le bon prix pour votre modèle d'abonnement afin d'attirer le nombre optimal de patients payant en espèces. Aujourd'hui, vous devez également être conscient des attentes du régime de santé.

Quel est le taux de remboursement à l'acte du régime pour ce que vous avez à offrir ? Comment ces taux, ainsi que ceux des membres qui paient en espèces, évoluent-ils lorsque vous commencez à travailler avec plusieurs régimes de santé ? Quelle est la composition globale de votre portefeuille de patients et comment cela affecte-t-il votre capacité à prévoir les bénéfices ? Comment mettez-vous en œuvre la sélection des prestations dès le départ afin de distinguer au mieux les patients qui paient comptant de ceux qui sont assurés (et de faire savoir aux patients potentiels quel sera le montant de leur participation aux frais) ? Quel est votre barème d'honoraires officiel par rapport à ce que vous acceptez des régimes d'assurance maladie (indice : il est inférieur à votre barème d'honoraires) et par rapport à ce que vous facturez aux patients payants ?

Ce ne sont pas nécessairement des problèmes en soi. Mais ce sont des exigences auxquelles vous devez répondre et, pour de nombreux entrepreneurs de télémédecine - en particulier ceux qui viennent d'un milieu technologique ou commercial et non d'un milieu médical - ces défis sont nouveaux. En l'absence de conseils appropriés et d'un plan de transition délibéré, ces défis deviendront des problèmes.

2. Bienvenue dans votre nouvel environnement rigoureusement réglementé

Vos nouveaux partenaires payeurs connaissent parfaitement le monde byzantin de la réglementation fédérale et des États en matière de soins de santé. Les régimes de santé exercent un grand pouvoir dans la relation parce qu'ils contrôlent l'argent. Ils peuvent facilement ralentir les paiements, vous mettre en examen avant paiement, vous accabler d'audits après paiement et de demandes de trop-perçu, imposer des exigences détaillées en matière de documentation et prétendre que vous auriez dû connaître ces règles avant de soumettre une demande de remboursement. (Attendez : vous n'avez pas lu les manuels de 500 pages destinés aux prestataires et publiés par chaque régime d'assurance maladie ?) Espérons que vous appréciez la complexité, car c'est maintenant à votre tour d'apprendre le système.

Dans le monde des soins de santé payés en espèces, les réglementations sont, relativement parlant, rarement appliquées. Mais ce risque d'application change dès que vous passez un contrat avec un régime de santé.

Les régimes de santé ont trois obligations principales envers leurs membres : la qualité des soins, l'accès en temps voulu à ces soins et la gestion des dépenses médicales de manière à disposer de suffisamment d'argent pour continuer à remplir les deux premières obligations. Les régimes s'acquittent de ces obligations en constituant un réseau contractuel de prestataires (par exemple, des sociétés de télémédecine) pour soigner leurs membres en temps voulu et à un prix avantageux. En d'autres termes, le prestataire n'est qu'un moyen de parvenir à ses fins. Il est temps de s'habituer à devenir un "fournisseur".

Lorsqu'un prestataire a des pratiques inférieures aux normes ou devient une aberration dans l'exploration des données du régime, ce dernier dispose de ressources importantes et draconiennes qu'il déploie pour l'audit et l'application - tant au niveau administratif qu'au niveau des poursuites judiciaires. Traiter avec un seul patient qui veut être remboursé n'a rien à voir avec un plan de santé qui a le savoir-faire, les ressources et la force de la loi derrière lui.

Sans parler de la nécessité de comprendre et de respecter les lois sur les fraudes, les abus, les pots-de-vin et la protection de la vie privée, tant au niveau fédéral qu'au niveau des États. C'est une chose de rester en règle avec les régimes d'assurance maladie, c'en est une autre de s'assurer que l'on ne se met pas en porte-à-faux avec ceux qui font respecter la loi.

3. Vous serez peut-être mieux payé, mais quand ?

Vous êtes donc en réseau, vous avez élargi votre base d'utilisateurs et vous êtes submergé par le nombre de nouveaux patients. Vos cliniciens travaillent sans relâche, les investisseurs sont satisfaits des graphiques en forme de crosse de hockey et vous avez publié sur Twitter un communiqué de presse de félicitations à propos de ce nouveau partenariat. C'est très bien pour l'optique, mais qu'en est-il de votre service de facturation ? Le paiement en espèces facilite la facturation et le recouvrement. La facturation et le recouvrement auprès d'assureurs tiers sont difficiles.

Bon nombre des fondateurs qui ont créé des entreprises de télémédecine prospères, ainsi que les sociétés de capital-risque qui les soutiennent, ont une vision différente du secteur des soins de santé, et ce point de vue a été un atout considérable pour créer quelque chose de nouveau et de différent. Mais beaucoup de ces fondateurs viennent de la technologie, pas des soins de santé, et n'ont probablement jamais fait l'objet d'un audit de remboursement. Les modèles qu'ils utilisent pour déterminer quand et combien ils seront payés n'incluent peut-être pas un pourcentage approprié de demandes de remboursement refusées. Ils connaissent les rétrocessions et les comptes marchands, mais pas l'extrapolation statistique et la façon dont un échantillon de 15 000 dollars sur 30 demandes devient souvent une demande de paiement excédentaire de 5 millions de dollars.

La gestion du cycle des recettes n'est qu'un pis-aller lorsque, pour être payé, il suffit de glisser la carte d'un client dans le lecteur. Elle devient une nécessité absolue lorsque ces paiements n'arrivent pas au bout de 30 jours, de 60 jours ou, parfois, pas du tout.

De nombreuses entreprises de télémédecine, y compris celles qui sont en phase de croissance, évaluent la possibilité de passer d'un paiement en espèces à des contrats de paiement. Mais pour chaque problème, il y a une solution, et les entrepreneurs et leurs investisseurs peuvent se rassurer en sachant qu'il existe des modèles d'entreprise et des solutions qu'ils peuvent utiliser pour passer du paiement en espèces à l'assurance. Comme le montrent ces trois considérations, il est essentiel pour les entreprises de télémédecine qui veulent non seulement survivre, mais aussi prospérer, de les aborder avec prudence.