Révisions proposées au programme Medicare Shared Savings : CMS encourage la participation

Les Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS), dans le cadre du projet de règlement sur le barème des honoraires médicaux 2023, ont proposé des révisions importantes au programme Medicare Shared Savings Program (MSSP). Les révisions apportées au MSSP dans le projet de règlement (le Règlement) visent à remédier à la stagnation de la participation des bénéficiaires au MSSP et au fait que les populations de bénéficiaires dont les dépenses sont plus élevées, ainsi que les bénéficiaires issus de minorités ethniques, sont de moins en moins représentés dans le MSSP.

Résumé

Le MSSP est le programme gouvernemental alternatif de paiement le plus populaire et le plus utilisé depuis son introduction avec l'adoption de l'Affordable Care Act (ACA). Beaucoup espéraient que le système de soins de santé se transformerait relativement rapidement après l'adoption de l'ACA pour devenir un système rémunérant la valeur et non plus le nombre de procédures. En 2018, le CMS a considérablement révisé le MSSP dans le cadre de son programme Pathways to Success, avec des révisions visant à accélérer la transition vers le risque à la baisse pour les prestataires participants, comme nous l'avons évoqué dans un précédent article de blog. Les révisions du programme Pathways to Success ont établi une trajectoire exigeant des organisations de soins responsables (ACO) qu'elles passent au risque à la baisse après deux ans dans le MSSP, avec un niveau de risque et de récompense augmentant au cours des cinq années de participation.

Depuis 2018, le nombre de bénéficiaires participant au MSSP a considérablement ralenti par rapport à la tendance à la hausse observée avant 2018. De 2012/2013 à 2018, la participation a augmenté régulièrement, passant de 3,2 millions à 10,4 millions de bénéficiaires. Depuis 2018, le nombre de bénéficiaires participant au MSSP a légèrement fluctué, mais s'est effectivement stabilisé, avec une estimation de 11 millions de participants en 2022.

Dans la règle, CMS a proposé des changements qui, espère-t-il, permettront d'augmenter le nombre d'adhérents et de rendre le MSSP plus attrayant pour les prestataires, même si cela ralentit le passage de tous les participants au risque à la baisse. Parmi les changements les plus significatifs, on peut citer :

• Ralentissement de la progression vers un risque de baisse pour certaines ACO ;
• Offrir à certaines ACO nouvelles et à faibles revenus des paiements d'investissement anticipés ;
• Ajuster le critère de référence des coûts afin d'éliminer les problèmes perçus qui rendent le paiement des économies partagées moins probable au fil du temps ;
• Créer des opportunités de réaliser des économies partagées en modifiant certaines exigences ; et
• Réduire certaines charges administratives imposées aux ACO.

Principales révisions

Les principales modifications apportées à la règle sont les suivantes :

• Ralentissement du risque de baisse pour certaines ACO. La règle offre aux ACO inexpérimentées, à compter du 1er janvier 2024, la possibilité de participer à un accord de cinq ans, avec une éligibilité potentielle pour deux (2) années supplémentaires, dans le cadre d'un modèle de partage des économies uniquement, sans risque de perte. En outre, les ACO actuellement de niveau A ou B auraient la possibilité de rester à leur niveau actuel sans risque de perte pour la durée restante de leur accord. La règle permettrait également aux ACO participantes de rester au niveau E du parcours BASIC et de ne pas être obligées de passer au parcours ENHANCED, qui comporte un partage des risques plus élevé. Ces modifications répondent aux préoccupations selon lesquelles certaines ACO ne sont pas préparées ou ne souhaitent pas être tenues de participer avec un risque de perte ou un risque accru.
  
  
• Augmentation des paiements anticipés d'investissement. L'un des problèmes auxquels les ACO ont été confrontées est qu'elles doivent investir dans des infrastructures pour participer avec succès au MSSP. Dans le cadre du MSSP, le seul retour sur ces investissements est la possibilité de réaliser des économies partagées, ce que de nombreuses ACO ne font pas. Cela a constitué un défi particulier pour les petits prestataires situés dans des zones rurales et mal desservies. La proposition du CMS consiste à mettre à la disposition des nouvelles ACO identifiées comme ayant de faibles revenus ou peu d'expérience en matière d'initiatives de gestion des risques basées sur la performance un paiement initial de 250 000 dollars ainsi que des paiements trimestriels pendant les deux premières années d'une période contractuelle de cinq ans. Ces paiements doivent être utilisés pour améliorer les infrastructures de soins de santé, augmenter les effectifs ou fournir des soins responsables aux bénéficiaires mal desservis. Si l'ACO ne réalise pas d'économies partagées, le CMS ne récupère pas les paiements, sauf si l'ACO met fin à sa participation au MSSP pendant la période contractuelle.
  
  
• Révisions des indices de référence. L'un des défis initialement identifiés avec le MSSP était que le succès d'une ACO au cours d'une année avait pour effet de réduire l'indice de référence des coûts pour les années suivantes, ce qui rendait plus difficile pour l'ACO de réaliser des économies partagées, car elle devait continuellement surpasser ses performances passées. Le CMS s'est efforcé de résoudre ce problème au fil du temps et continue de le faire dans la règle. Le CMS propose d'intégrer un facteur externe pour mettre à jour les références historiques et d'apporter d'autres ajustements qui aideraient à protéger une ACO contre les effets négatifs des économies qu'elle a réalisées précédemment. Ce facteur externe et les autres ajustements visent également à réduire l'impact des ajustements régionaux qui se sont avérés défavorables aux ACO participantes qui, en raison de leur taille relative plus importante dans une région, ont contribué de manière significative aux coûts régionaux. D'autres ajustements des références visent également à mieux tenir compte des bénéficiaires médicalement complexes et coûteux et à se prémunir contre les initiatives de codage.
  
  
• Augmentation des possibilités pour les ACO à faibles revenus de bénéficier de partages d'économies. Dans la règle, les CMS proposent d'élargir les critères d'éligibilité afin de permettre à certaines ACO à faibles revenus participant au programme BASIC Track de bénéficier de partages d'économies même si elles ne satisfont pas à l'exigence minimale en matière de taux d'économies. Cet ajustement, qui entrerait en vigueur le 1er janvier 2024, augmenterait la capacité des ACO qui en ont le plus besoin, à savoir les petites ACO rurales, à bénéficier de paiements de partage des économies. Il vise à encourager les petits prestataires ruraux à rejoindre les ACO et à participer au MSSP.
  
  
• Ajustements au paiement des économies partagées. Dans la règle, les CMS proposent également d'apporter des ajustements aux paiements des économies partagées qui peuvent être versés aux ACO. L'un de ces changements concerne les normes de qualité qui doivent être respectées pour bénéficier des économies partagées. La règle réduit un critère d'éligibilité en matière de qualité en permettant désormais aux ACO dont les scores de performance en matière de qualité sont égaux ou supérieurs au^10e centile de performance sur au moins quatre (4) mesures de résultats d'être éligibles aux économies partagées. Ce changement permettrait d'éliminer le seuil d'éligibilité basé sur les résultats en matière de qualité et d'autoriser le paiement de certaines économies, bien qu'à un niveau inférieur si elles sont éligibles à ce niveau inférieur. Une deuxième modification de la règle, qui a également été introduite dans le programme ACO REACH, est que les CMS proposent d'introduire un ajustement en matière d'équité en santé. Cet ajustement récompenserait les ACO qui fournissent des soins aux populations défavorisées. Il offrirait une récompense uniquement à la hausse aux prestataires des ACO qui desservent un nombre minimum de bénéficiaires défavorisés ou doublement éligibles.
  
  
• Réduire les charges administratives. La règle vise également à rendre la participation au MSSP plus attrayante en réduisant certaines charges administratives pour les ACO participantes. Premièrement, à compter du 1er janvier 2023, la règle supprimerait l'obligation de soumettre à l'avance tous les supports marketing au CMS. Il y aurait toujours des exigences concernant le contenu des supports marketing que le CMS pourrait examiner pour vérifier leur conformité, mais une approbation préalable ne serait pas nécessaire. Deuxièmement, la règle supprimerait l'obligation pour les ACO de fournir des notifications annuelles aux bénéficiaires avant leur première visite de soins primaires au cours de chaque année de performance. À la place, une ACO serait tenue de fournir une notification au bénéficiaire avant la première visite de soins primaires au cours d'une période contractuelle, suivie d'une communication dans les 180 jours suivant cette notification. La deuxième communication vise à favoriser la compréhension du contenu et à permettre au bénéficiaire de poser des questions. Troisièmement, la règle simplifierait également le récit requis pour bénéficier de la dérogation à la règle des trois jours pour les SNF, lorsqu'elle est disponible.
  
  
• Mises à jour des services de soins primaires utilisés pour l'affectation des bénéficiaires. Le CMS propose également dans la règle d'ajouter de nouveaux codes de services prolongés et de nouveaux codes de gestion de la douleur chronique à la définition des services de soins primaires utilisés pour l'affectation des bénéficiaires. Ces changements entreraient en vigueur le 1er janvier 2023.

Conclusion

Dans la règle, CMS aborde un certain nombre de questions qui, selon lui, encourageront davantage de prestataires, en particulier les prestataires inexpérimentés et à faibles revenus, à rejoindre les ACO et à participer au MSSP. La possibilité de participer sans risque de perte pendant toute la durée de l'accord et la possibilité d'effectuer des paiements anticipés pour financer les infrastructures, lesquels ne sont récupérés sur les économies partagées que si l'ACO ne participe pas pendant toute la durée de l'accord, semblent être des changements susceptibles d'entraîner une augmentation de la participation.

Le fait que la croissance du programme gouvernemental axé sur la valeur le plus populaire doive être encouragée signifie également que la conversion vers un système de soins de santé axé sur la valeur est un processus lent qui a peu de chances de se produire dans un avenir proche. 

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