La CMS finalise les changements pour les services de télésanté pour 2023

Le 1er novembre 2022, les Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) ont publié la version finale de la grille tarifaire des médecins (PFS) pour 2023. Les changements les plus importants apportés à la politique de télésanté sont les suivants :

1. Cessation du remboursement des services d'évaluation et de gestion (E/M) par téléphone (audio uniquement) ;
2. Abandon de la supervision directe virtuelle ;
3. Cinq nouveaux codes permanents de télésanté pour les services E/M prolongés et la gestion de la douleur chronique ;
4. Report de la date d'entrée en vigueur de la règle des six mois en matière de télésanté mentale jusqu'à 151 jours après la fin de l'urgence de santé publique ;
5. Prolonger la couverture des codes temporaires de télésanté jusqu'à 151 jours après la fin de l'EPS ;
6. Ajout de 54 codes à la liste des codes de télésanté de catégorie 3 et modification de leur date d'expiration à la fin de l'année 2023 ou 151 jours après la fin de l'EPS, selon la date la plus tardive.

Selon le rapport de septembre 2021 sur la télémédecine dans l'assurance maladie, les services de télésanté ont été multipliés par plus de 30 depuis le début de l'EPS et ont été utilisés par plus de la moitié de la population de l'assurance maladie. La télésanté et d'autres modalités de santé numérique continuent de gagner en importance pour les populations de Medicare et les prestataires de soins de santé correspondants. Par conséquent, alors que le PHE continue de se terminer et que les dérogations en matière de télésanté approchent de leur terme, la CMS continue de s'interroger sur la manière de maintenir un accès approprié aux services de télésanté sans se heurter à la "falaise de la télésanté". La plupart des changements apportés à la PFS reflètent cette lutte et le défi que représente la réimposition, après la PHE, des exigences de la section 1834(m) de la loi sur la sécurité sociale en matière de télésanté.

Cessation du remboursement des services E/M par téléphone (audio seulement)

Dans le cadre des dérogations PHE, la CMS a autorisé le remboursement séparé des services E/M par téléphone (codes CPT 99441-99443), ce qui a été adopté par de nombreux praticiens et patients, en particulier les patients vivant dans des zones rurales ou ne disposant pas d'un accès à large bande adéquat, ainsi que les patients présentant des disparités en matière d'accès à la technologie et de culture numérique.

Cependant, l'audio-universel n'a pas été universellement adopté comme un service couvert permanent avec un remboursement séparé. Dans la règle finale, la CMS a choisi d'interrompre cette couverture après l'EPS et n'a pas ajouté ces services de manière permanente à la liste des services de télésanté de Medicare. À l'exception de certains services de télésanté mentale, la CMS a déclaré que la technologie des télécommunications audio-vidéo interactives bidirectionnelles continuerait d'être l'exigence de Medicare pour les services de télésanté après le PHE. En effet, la section 1834(m)(2)(A) de la loi sur la sécurité sociale exige que les services de télésanté soient analogues aux soins en personne en étant capables de remplacer la rencontre en personne. La CMS a déclaré : "Nous pensons que la loi exige que les services de télésanté soient analogues aux soins en personne de telle sorte que le service de télésanté soit essentiellement un substitut à une rencontre en personne". Étant donné que le téléphone audio seulement n'est pas une rencontre en personne, la CMS a déterminé que cette modalité ne répondait pas à la norme statutaire.

La CMS a également rejeté la demande d'une personne souhaitant créer un troisième code d'enregistrement virtuel avec une correspondance avec le code CPT 99443 pour un enregistrement virtuel plus long que les codes existants G2012 (5-10 minutes) et G2252 (11-20 minutes). Le raisonnement de la CMS est que les codes d'enregistrement virtuel sont destinés à être utilisés pour déterminer le besoin de soins et qu'à ce titre, il n'y a pas de nécessité évidente pour un code d'enregistrement virtuel plus long.

Par conséquent, 151 jours après l'expiration de la PHE, à l'exception de certains services de télésanté mentale, les services E/M audio-téléphoniques reviendront à leur statut "groupé" d'avant la PHE dans le cadre de Medicare (c'est-à-dire couverts mais non payables séparément, également connu sous le nom de "provider-liable"). Les praticiens ne recevront plus de remboursement séparé pour ces services.

Arrêt du recours à la supervision directe virtuelle

Dans le cadre de la partie B de Medicare, certains types de services (par exemple, les tests de diagnostic, les services liés aux services professionnels des médecins ou des praticiens) doivent être fournis sous la supervision directe d'un médecin ou d'un praticien. Aux fins de l'assurance maladie, la supervision directe exige que le professionnel qui supervise soit physiquement présent dans le même bureau que le patient, et qu'il soit immédiatement disponible pour fournir une assistance et des instructions tout au long de l'exécution de la procédure. Il n'est pas nécessaire que le professionnel superviseur soit présent dans la même pièce pendant le service, mais l'exigence de "disponibilité immédiate" signifie une disponibilité physique, en personne, et non virtuelle.

Parmi les dérogations à l'EPS, la CMS a temporairement modifié les règles de supervision directe pour permettre au professionnel superviseur d'être à distance et d'utiliser une technologie audio-vidéo interactive en temps réel. Cette modification n'exigeait pas que le professionnel soit présent en temps réel ou qu'il observe en direct le service par le biais d'une technologie audio-vidéo interactive pendant toute la durée de la procédure. Cette modification était temporaire car la CMS craignait qu'une supervision directe généralisée par le biais d'une présence virtuelle ne soit pas sûre dans certaines situations cliniques.

Dans la règle finale, la CMS a rejeté les demandes visant à faire de la supervision directe virtuelle une caractéristique permanente de Medicare. Par conséquent, la supervision directe virtuelle expirera à la fin de l'année civile au cours de laquelle l'EPS prend fin. Avec la prolongation de l'EPS jusqu'au 11 janvier 2023, la supervision directe virtuelle sera disponible au moins jusqu'à la fin de l'année 2023.

Trois nouveaux codes de télésanté pour les services E/M prolongés et la prise en charge de la douleur chronique

La CMS a rejeté toutes les demandes des parties prenantes visant à ajouter de manière permanente des codes à la liste des services de télésanté de Medicare. En suivant son processus d'évaluation standard pour de telles demandes, la CMS a examiné si elles correspondaient aux catégories appropriées.

Les services de la catégorie 1 doivent être "similaires aux consultations professionnelles, aux visites en cabinet et/ou aux services de psychiatrie en cabinet qui figurent actuellement sur la liste des services de télésanté de Medicare". Les services de la catégorie 2 requièrent "la preuve d'un avantage clinique s'ils sont fournis sous forme de télésanté" et tous les éléments nécessaires du service doivent pouvoir être exécutés à distance. La CMS a rejeté les demandes de cette année parce qu'aucun des services proposés (par exemple, la thérapie, l'analyse électronique du générateur/transmetteur d'impulsions du neurostimulateur implanté, le traitement du comportement adaptatif et les codes d'évaluation de l'identification du comportement) ne répondait aux exigences des services de catégorie 1 ou 2. Les parties prenantes intéressées doivent collecter et soumettre de meilleures preuves pour persuader la CMS d'ajouter ces codes dans la catégorie 1 ou 2 l'année prochaine (les soumissions sont attendues pour le 10 février 2023).

La CMS a elle-même proposé cinq nouveaux codes à ajouter de manière permanente à la liste des services de télésanté de Medicare :

• G0316 (Service(s) d'évaluation et de prise en charge des patients hospitalisés ou en observation prolongé(s) au-delà de la durée totale du service principal (lorsque le service principal a été sélectionné en utilisant le temps à la date du service principal) ; chaque quart d'heure supplémentaire par le médecin ou le professionnel de santé qualifié, avec ou sans contact direct avec le patient (liste séparée en plus des codes CPT 99223, 99233, et 99236 pour les services d'évaluation et de prise en charge des patients hospitalisés ou en observation).

• G0317 (Service(s) prolongé(s) d'évaluation et de prise en charge en établissement de soins infirmiers au-delà de la durée totale du service principal (lorsque le service principal a été sélectionné en utilisant le temps à la date du service principal) ; chaque quart d'heure supplémentaire par le médecin ou le professionnel de santé qualifié, avec ou sans contact direct avec le patient (liste séparée en plus des codes CPT 99306, 99310 pour les services d'évaluation et de prise en charge en établissement de soins infirmiers).

• G0318 (Service(s) prolongé(s) d'évaluation et de gestion à domicile ou en résidence au-delà de la durée totale du service principal (lorsque le service principal a été sélectionné en utilisant le temps à la date du service principal) ; chaque 15 minutes supplémentaires par le médecin ou le professionnel de la santé qualifié, avec ou sans contact direct avec le patient (liste séparée en plus des codes CPT 99345, 99350 pour les services d'évaluation et de gestion à domicile ou en résidence).

• G3002 (Prise en charge et traitement de la douleur chronique, ensemble mensuel comprenant le diagnostic, l'évaluation et le suivi, l'administration d'une échelle ou d'un outil validé d'évaluation de la douleur, l'élaboration, la mise en œuvre, la révision et/ou le maintien d'un plan de soins centré sur la personne qui inclut les points forts, les objectifs, les besoins cliniques et les résultats souhaités, la gestion globale du traitement, la facilitation et la coordination de tout traitement de santé comportementale nécessaire, la gestion des médicaments, les conseils en matière de douleur et de santé, tout soin de crise nécessaire lié à la douleur chronique, ainsi que la communication et la coordination continues des soins entre les praticiens concernés fournissant, par exemple, la physiothérapie et l'ergothérapie, les approches complémentaires et intégratives et les soins de proximité, le cas échéant.g. la kinésithérapie et l'ergothérapie, les approches complémentaires et intégratives, et les soins de proximité, le cas échéant. Visite initiale en face à face obligatoire d'au moins 30 minutes assurée par un médecin ou un autre professionnel de santé qualifié ; les 30 premières minutes sont assurées personnellement par un médecin ou un autre professionnel de santé qualifié, par mois civil. (En cas d'utilisation de G3002, les 30 minutes doivent être atteintes ou dépassées).

• G3003 (Chaque quart d'heure supplémentaire de prise en charge et de traitement de la douleur chronique par un médecin ou un autre professionnel de santé qualifié, par mois civil (à indiquer séparément, en plus du code G3002)) (En cas d'utilisation du code G3003, les 15 minutes doivent être atteintes ou dépassées)). (En cas d'utilisation du code G3003, les 15 minutes doivent être atteintes ou dépassées).

Les services E/M prolongés et les codes de gestion de la douleur chronique ont été ajoutés dans la catégorie 1 parce qu'ils sont suffisamment similaires à d'autres services de télésanté de Medicare actuellement répertoriés dans la catégorie 1. Toutefois, la première instance du code G3002 doit être fournie en personne sans l'utilisation d'une technologie de télécommunication.

Report de la date d'entrée en vigueur de la règle des six mois pour la télésanté mentale jusqu'à 151 jours après la fin de l'EPS

En 2020, le Congrès a imposé de nouvelles conditions à la couverture de la télésanté mentale par Medicare, en créant une exigence d'examen en personne parallèlement à la couverture des services de télésanté mentale lorsque le patient se trouve à son domicile. En vertu de cette règle, Medicare couvrira un service de télésanté fourni lorsque le patient se trouve à son domicile si les conditions suivantes sont remplies :

1. Le praticien examine le patient en personne dans les six mois précédant le premier service de télésanté ;
2. Le service de télésanté est fourni à des fins de diagnostic, d'évaluation ou de traitement d'un trouble de la santé mentale (autre que le traitement d'un trouble de l'utilisation d'une substance diagnostiqué ou d'un trouble de la santé mentale concomitant) ; et
3. Le praticien effectue au moins un service en personne tous les 12 mois après chaque service de télésanté de suivi.

Pour bien comprendre cette règle, lisez la foire aux questions et ce qu'elle signifie pour les praticiens sur le site Medicare Telehealth Mental Health FAQs (en anglais).

La règle devait initialement entrer en vigueur le jour suivant l'expiration de la PHE. Mais elle est désormais fixée à 151 jours après l'expiration du PHE.

Extension de la couverture des codes temporaires de télésanté jusqu'à 151 jours après la fin de la PHE

Les codes de télésanté temporaires sont les services ajoutés à la liste des services de télésanté de Medicare pendant l'EPS sur une base temporaire, mais qui n'ont pas été placés dans la catégorie 1, 2 ou 3. La couverture de ces codes de télésanté temporaires devait prendre fin à l'expiration de l'EPS.

Dans la règle finale du PFS, la CMS finalise l'extension de la couverture de ces codes de télésanté temporaires jusqu'à 151 jours après la fin de la PHE. La CMS agit ainsi par souci de cohérence avec la loi de finances consolidée de 2022 (CAA). La CMS a déclaré que cette extension pourrait simplifier la transition post-PHE en appliquant la même date de fin de couverture à tous les différents codes de télésanté liés aux dérogations, dans l'espoir de réduire les erreurs de facturation. La liste complète des codes temporaires prolongés de 182 jours après la fin du PHE est disponible sur ce lien.

Ajout de 54 codes à la liste de télésanté de la catégorie 3

La CMS a ajouté des services supplémentaires à la liste des services de télésanté de Medicare sur la base de la catégorie 3 et a potentiellement prolongé l'expiration de ces codes en modifiant leur expiration jusqu'à la fin de 2023 ou 151 jours après la fin de l'EPS, selon la date la plus tardive. La CMS a refusé d'ajouter un certain nombre d'autres codes dans la catégorie 3 parce qu'ils se rapportent à des services intrinsèquement non présentiels, qu'ils sont fournis par des types de praticiens qui ne seront plus autorisés à fournir des services de télésanté le ^152e jour suivant la fin de la PHE, ou que l'ensemble des éléments du service ne peut actuellement être fourni via une technologie de communication audio-vidéo bidirectionnelle.

La liste de la catégorie 3 de la CMS contient des services qui ont probablement un avantage clinique lorsqu'ils sont fournis par le biais de la télésanté, mais qui n'ont pas suffisamment de preuves pour justifier une couverture permanente. La CMS a proposé d'ajouter 54 codes à cette liste de catégorie 3. Les services se répartissent en neuf catégories : (1) thérapie ; (2) analyse électronique du générateur/transmetteur d'impulsions du neurostimulateur implanté ; (3) traitement du comportement adaptatif et évaluation de l'identification du comportement ; (4) santé comportementale ; (5) ophtalmologie ; (6) cognition ; (7) gestion du ventilateur ; (8) orthophonie ; et (9) audiologie. La liste complète est disponible sur ce lien.

La CMS a de nouveau déclaré dans le PFS qu'elle espérait que les parties intéressées utiliseraient la période prolongée de la catégorie 3 pour rassembler des données à l'appui de l'inclusion permanente de ces codes dans la future réglementation, au-delà de simples déclarations de soutien et d'attestations subjectives d'avantages cliniques. La CMS recherche plutôt des preuves tangibles des avantages cliniques, telles que des études cliniques et des articles examinés par des pairs. Les parties intéressées sont donc encouragées à soumettre ces preuves avant la date limite de février 2023 si elles souhaitent que les services de la catégorie 3 soient ajoutés de manière permanente.

Dans la règle finale, la CMS a clarifié la divergence notée dans notre compte rendu de la proposition de PFS qui aurait pu conduire à l'expiration des codes de catégorie 3 avant les codes de télésanté temporaires si le PHE se termine après août 2023. Ainsi, la CMS a potentiellement prolongé l'expiration des codes de catégorie 3 en modifiant leur expiration de fin 2023 à la plus tardive des deux dates suivantes : fin 2023 ou 151 jours après la fin de l'EPS, afin de s'assurer que les codes de catégorie 3 sont disponibles par le biais de toute extension prévue par la CAA.

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