Épisode 28 : Parlons conformité : mise en œuvre de la conformité Medicare Advantage en cours
Dans cet épisode, Jana Kolarik, associée du groupe de pratique des soins de santé de Foley, interviewe Michael Tuteur, associé du groupe de pratique des enquêtes gouvernementales et de défense de Foley, et Valerie Rock, directrice de PYA, sur les tendances en matière de conformité et d'application de la loi Medicare Advantage et sur les raisons pour lesquelles ce sujet est d'actualité dans le secteur des soins de santé.
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Veuillez noter que la transcription de l'interview ci-dessous n'est pas mot pour mot. Nous faisons de notre mieux pour vous fournir un résumé de ce qui est abordé pendant l'émission. Merci de votre compréhension et bonne écoute !
Jana Kolarik
Merci beaucoup, Angie. Bonjour à tous, je m'appelle Jana Kolarik. Je suis associée au sein du groupe de pratique des soins de santé de Foley, et je vais interviewer Valerie Rock de PYA et Mike Tuteur de Foley. Valerie et Mike, pouvez-vous vous présenter brièvement ?
Valérie Rock
Merci, Jana. Je m'appelle Valérie Rock. Je suis directrice chez PYA. Je supervise nos services d'intégrité des revenus, qui englobent tous les types de soins post-aigus, hospitaliers et médicaux, le codage et l'audit. Nous traitons également tous les types de recours administratifs et effectuons des audits de routine. Je passe maintenant la parole à Mike.
Mike Tuteur
Bonjour à tous, je m'appelle Mike Tuteur. Je suis associé chez Foley and Lardner. Je suis associé spécialisé dans l'application de la loi, la défense et les enquêtes gouvernementales, et je m'intéresse plus particulièrement aux soins de santé et à la loi sur les fausses déclarations (False Claims Act). J'ai consacré beaucoup de temps à Medicare Advantage et à d'autres programmes gouvernementaux dans la mesure où ils sont liés aux enquêtes menées par le Bureau de l'inspecteur général (OIG), les Centres pour Medicare et Medicaid (CMS) et le ministère de la Justice (DOJ).
Jana Kolarik
Super. Merci beaucoup à tous. Je suis ravi que vous soyez tous là aujourd'hui. Je voudrais mettre tout le monde au même niveau et donner quelques informations générales sur ce qu'est, franchement, Medicare Advantage (MA). Parlons de l'évolution démographique de Medicare, de ce qui s'est passé avec Medicare Advantage, ce genre de choses. Valerie, pourriez-vous nous donner quelques informations générales à ce sujet ?
Valérie Rock
Bien sûr, absolument. Merci, Jana. Je pense qu'il est bon de comprendre un peu où nous en sommes actuellement du point de vue démographique, mais Medicare Advantage est le plan appelé « Partie C » du programme Medicare. Il a été conçu pour permettre aux payeurs commerciaux du secteur privé de participer et de gérer les demandes de remboursement du programme Medicare. Ils sont autorisés à faire un peu plus que ce que Medicare peut couvrir, mais rien de moins que ce que Medicare peut couvrir. Nous parlerons dans un instant des difficultés actuelles, mais lorsque nous examinons l'évolution de Medicare Advantage, nous devons tenir compte de la population des États-Unis. Si l'on considère que notre population actuelle est d'environ 330 millions d'habitants, nous avons environ 58 millions de bénéficiaires de Medicare. Cela représente environ 18 % de la population totale des États-Unis, et nos baby-boomers, qui atteignent aujourd'hui cet âge, auront tous atteint cet âge en 2030.
Nous avons environ 73 millions de baby-boomers qui atteindront cet âge d'ici 2030. Les plans MA ont tendance à augmenter, sur la base de l'ensemble de la population bénéficiaire de Medicare, pour atteindre la barre des 50 %, mais on prévoit qu'ils atteindront environ 61 % d'ici 2032. Si nous comptons actuellement environ 28 millions de bénéficiaires de Medicare qui font partie des plans MA, nous en compterons environ 45 millions d'ici 2032. Nous allons donc assister à un quasi-doublement au cours des prochaines années. D'ici neuf ans, le nombre de bénéficiaires MA aura doublé. Ce n'est pas une mince affaire. Bien sûr, Medicare se concentre sur la conformité de ces plans MA, leur fonctionnement et la qualité de la couverture offerte à leurs bénéficiaires. C'est ainsi que nous en arrivons à nos problèmes de conformité et à la question centrale qui fait débat aujourd'hui, Jana.
Jana Kolarik
C'est logique. Je pense qu'auparavant, Medicare Advantage, et j'exerce depuis un certain temps, n'était pas une priorité pour le gouvernement [en matière d'application]. Je veux dire, c'était vraiment le Medicare traditionnel. Je suis curieux de savoir – et je pense que Mike s'occupe des régimes et a également de l'expérience dans ce domaine – s'il y a eu une tendance au cours des dernières années en ce qui concerne la population elle-même, Mike, qui s'ajoute à ce qui se passe sur le marché ou aux problèmes auxquels les régimes doivent faire face et qui peuvent être différents de ceux qu'ils ont connus au cours des dix dernières années ?
Mike Tuteur
Tout à fait, Jana, et il est intéressant d'observer l'intérêt croissant du gouvernement pour Medicare Advantage à mesure que ces populations et la démographie évoluent. Pour revenir un instant en arrière, je pense que l'un des éléments importants est que pour les payeurs, du moins pour les payeurs commerciaux, l'idée de la loi sur les fausses déclarations (False Claims Act) et les enquêtes gouvernementales sur les paiements d'argent ne sont plus une nouveauté, car les payeurs se sont largement engagés dans le programme Medicare Advantage. Le fait que le gouvernement paie les primes des plans Medicare Advantage est ce qui suscite la vigilance, entraîne la responsabilité au titre de la loi sur les fausses déclarations et ouvre un tout nouveau domaine d'intervention et de surveillance gouvernementales. Je pense que les régimes ont vraiment eu du mal à se conformer à ce régime de conformité, car il est très différent de ce qu'ils faisaient dans le domaine commercial où, par exemple, en cas de responsabilité au titre de la loi sur les fausses déclarations, c'étaient les prestataires qui faisaient des déclarations au gouvernement dans le cadre de Medicare et d'autres programmes.
Ici, chez Medicare Advantage, ce qui est vraiment différent, c'est que ce sont les payeurs qui demandent le remboursement. Ils reçoivent l'argent du gouvernement, puis fournissent les services médicaux. Pour répondre à votre question, ce que nous observons, c'est un véritable changement dans la démographie de la population Medicare Advantage. Au début, la commercialisation et l'achat des plans Medicare Advantage étaient orientés vers les personnes plus instruites, qui pouvaient s'y retrouver, soit avec l'aide de courtiers, soit par elles-mêmes, dans le dédale du programme Medicare. Elles pouvaient trouver par elles-mêmes les différences entre les plans Medicare Advantage qui correspondaient vraiment à leurs besoins particuliers. La tendance était donc favorable aux personnes plus instruites et, par conséquent, et c'est un fait, les personnes plus instruites sont généralement en meilleure santé et ont donc moins besoin de services. Elles ont souvent moins besoin d'être accompagnées en interne, etc., simplement parce qu'elles disposent de ressources en dehors des programmes du plan.
Ce qui se passe actuellement, c'est que la population couverte par Medicare est certes en augmentation, mais ce sont les personnes à faibles revenus et les travailleurs qui atteignent l'âge de la retraite qui constituent la partie de la population qui augmente pour les régimes. Encore une fois, petite digression : pour les régimes commerciaux, la population commerciale n'est pas un secteur en croissance, car l'assurance commerciale est en train de devenir presque un service public réglementé, mais aussi en raison des tendances démographiques. Il n'y a pas beaucoup de marge de croissance. Il va falloir se battre pour gagner des parts de marché en les prenant à quelqu'un d'autre. Dans le cadre de Medicare Advantage, il existe réellement des opportunités de croissance. Les principaux payeurs et beaucoup d'autres visent réellement à accroître cette population. Le défi que cela pose est que les personnes à faibles revenus et moins instruites ont souvent besoin de plus d'aide pour adhérer à Medicare Advantage, pour profiter des avantages qui y sont offerts et pour comprendre les conséquences de l'adhésion à Medicare Advantage, qui signifie souvent, contrairement à Medicare traditionnel, des réseaux plus restreints et beaucoup plus de prestataires qui ne font pas partie du réseau restreint du régime MA particulier.
Cela peut surprendre, choquer et bouleverser les patients. Les régimes ont dû se préparer, mettre en place des services qui leur coûtent plus cher et s'impliquer davantage au quotidien auprès des participants potentiels au régime MA. Nous en reparlerons un peu plus tard, mais l'une des conséquences que nous observons est une augmentation considérable de ce que l'on appelle le « churn » dans le secteur. Il s'agit de personnes qui souscrivent à un régime MA particulier, puis qui ne l'apprécient pas ou estiment avoir été induites en erreur quant aux avantages dont elles allaient bénéficier et qui changent de régime. Cela crée d'importants problèmes de conformité pour les régimes, ainsi que des problèmes financiers pour l'avenir.
Jana Kolarik
Valérie, en parlant des différences entre les deux, pouvez-vous nous donner quelques informations sur le fonctionnement du remboursement par Medicare Advantage par rapport à Medicare traditionnel ?
Valérie Rock
Oui, tout à fait. Le programme Medicare traditionnel est rémunéré à l'acte. Nous avons nos habitudes habituelles, puisque nous facturons les codes CPT (Current Procedural Technology) et HCPCS, puis nous sommes rémunérés en fonction de nos procédures. Nous fournissons un service, nous sommes rémunérés pour ce service. Alors que Medicare Advantage est en fait rémunéré par les CMS. C'est ainsi que l'argent circule, des CMS vers les plans Medicare Advantage, puis vers les prestataires. Lorsque Medicare détermine comment payer Medicare Advantage, il se base sur une méthodologie de risque qui comporte de nombreux éléments, mais qui repose en réalité sur la complexité des diagnostics pour chaque patient. Chaque patient ou membre de ce plan dispose alors d'un tarif mensuel par membre basé sur le diagnostic de l'année précédente. Cela équivaut à des catégories hiérarchiques de conditions (HCC), qui sont des codes hiérarchiques de conditions auxquels est attribué un score. Ce score, associé aux informations démographiques du patient, à sa satisfaction et à d'autres éléments pris en compte dans le calcul, est ensuite utilisé pour déterminer le paiement mensuel par membre. Le thème sous-jacent est donc que le risque tend à se situer dans ces diagnostics et dans la manière dont les prestataires les sélectionnent.
Jana Kolarik
Cela nous amène naturellement à certaines des questions courantes que nous avons observées récemment en matière d'application de la loi, et il semble vraiment y avoir eu une attention particulière portée à la question de l'ajustement des risques. Ce qui entre en jeu, c'est l'argent, les dollars dépensés par les programmes fédéraux. Mike, pouvez-vous nous donner quelques informations sur l'accent mis par le gouvernement sur l'application de la loi en matière d'ajustement des risques ? Pouvez-vous nous donner un aperçu de la situation ?
Mike Tuteur
Bien sûr. C'est un domaine très complexe, mais je vais essayer de l'expliquer de manière simplifiée. En fait, et encore une fois, je simplifie beaucoup, mais si un patient adhère à Medicare Advantage, le régime reçoit une certaine somme d'argent du gouvernement pour ce patient, comme pour tout autre patient qui adhère, et cette somme s'ajoute à la prime que le gouvernement verse chaque mois à ce régime particulier. Comme l'a indiqué Valerie, ce que Medicare Advantage tente de faire pour traiter les problèmes des patients plus malades et à haut risque, c'est de permettre l'évaluation de ces patients grâce au diagnostic du médecin sur leur état de santé et le type de traitement dont ils auront besoin. Ce chiffre standard, ce montant standard, est ajusté en fonction d'un facteur qui tient compte du risque plus élevé pour un patient particulier. Le défi réside dans le fait que le régime examine un patient particulier à un moment donné.
Dès qu'ils adhèrent au régime, ils n'ont bien sûr aucun score de risque. Comme je l'ai dit, le régime perçoit un montant standard de prime. Il est donc tout à fait dans l'intérêt du régime d'envoyer le patient chez un médecin pour qu'il procède à une évaluation des risques pour la santé (qui fait désormais l'objet d'un examen minutieux de la part de l'OIG), de calculer le score de risque de la personne et de l'utiliser ensuite pour recevoir plus d'argent. La différence est significative. Un patient dont le score de risque est complet peut souvent rapporter jusqu'à trois fois plus de primes qu'un patient standard. Il s'agit clairement d'une distinction très importante pour le régime. Aujourd'hui, une question qui a été soulevée et qui fait l'objet d'un litige entre le gouvernement et toute une série de régimes est la suivante : que se passe-t-il si le score de risque établi lorsque le patient s'est rendu chez le médecin ce jour-là s'avère que ce patient souffrait en réalité de pathologies plus graves ou, d'ailleurs, moins graves ?
Est-il possible de procéder à un examen rétrospectif des dossiers afin de dresser un portrait plus précis du patient en fonction des conditions qui se sont finalement avérées être les bonnes ? Prenons un exemple : un patient se présente avec des douleurs thoraciques. Au début, on pense qu'il s'agit simplement d'un problème abdominal, mais il s'avère qu'il s'agit en fait d'une affection cardiaque beaucoup plus grave. Le codage effectué lorsque le patient est arrivé aux urgences correspondait à l'affection la moins grave, mais il s'avère qu'il souffrait en réalité d'une affection plus grave. Est-il permis de modifier le code ? Il s'agit là d'une question importante, qui concerne à nouveau toute une série de plans et le ministère de la Justice : est-il permis de revenir sur ces dossiers, d'examiner ce que montraient les dossiers médicaux, puis de réviser le score de risque en fonction des conditions réelles ? Si cela est autorisé, c'est-à-dire augmenter les scores parce qu'il s'avère que le patient était plus malade qu'on ne le pensait initialement, est-il également nécessaire, comme le dit maintenant le gouvernement, que le régime d'assurance maladie intervienne également et attribue des codes pour des affections moins graves ?
La personne s'est présentée aux urgences, on pense qu'elle souffre d'un infarctus du myocarde ou d'un accident vasculaire cérébral, mais cela est écarté et il s'avère que c'est quelque chose de moins grave. Est-il du ressort des régimes d'assurance de réduire l'ajustement du risque ?
Ces affaires sont actuellement en instance devant divers tribunaux de district et cours d'appel à travers le pays, et la mesure dans laquelle cet examen rétrospectif des dossiers sera autorisé aura une incidence financière importante sur les régimes. Si elle est autorisée, doit-elle s'appliquer dans les deux sens, dans quelle mesure et comment cela se compare-t-il, comme le disent les régimes, à l'assurance-maladie traditionnelle, où le processus d'audit n'exigerait pas à la fois une augmentation et une diminution, comme c'est le cas dans le cadre du programme Medicare Advantage ?
L'ajustement des risques est une question clé dans le monde de Medicare Advantage, et nous prévoyons que ces affaires seront portées devant les cours d'appel. Franchement, étant donné les sommes en jeu, il y a de fortes chances que la Cour suprême se penche à un moment donné sur la manière appropriée de procéder à l'ajustement des risques.
Jana Kolarik
Valérie, d'après ce que dit Mike, et nous en avons déjà un peu parlé auparavant, il semble que la question du paiement liée à l'ajustement des risques se heurte à la manière dont le codage a été effectué jusqu'à présent. Vous posiez un diagnostic particulier à un patient sur la base de la consultation, et cela pouvait même se produire dans le contexte hospitalier, le diagnostic initial de ce patient suivait ce patient, même si vous pouviez découvrir des choses plus graves pendant son séjour à l'hôpital, etc. Comment certaines de ces règles de facturation vont-elles à l'encontre de cela ? Je veux dire, cela semble être un problème. Est-ce un problème ?
Valérie Rock
Eh bien, ce que nous constatons généralement, c'est que les médecins ne sont pas vraiment doués pour saisir ces diagnostics en raison de la difficulté à les saisir et à saisir les diagnostics sous-jacents. Ils ne savent pas exactement quand les coder ou ils ne les saisissent pas. Une partie du problème réside simplement dans le taux et la qualité de saisie par les systèmes, car les systèmes de dossiers médicaux électroniques (DME) rendent parfois plus difficile la sélection du code. Vous utilisez un système pour effectuer une recherche, comme vous le feriez avec un moteur de recherche, vous avez un code que vous recherchez, mais il se peut qu'il ne vous donne pas exactement le code que vous recherchez, et vous risquez donc de passer à côté de la spécificité dont vous avez besoin pour saisir le HCC, car vous pouvez avoir des codes non spécifiés qui ne saisissent pas un HCC et des codes spécifiés qui le saisissent. Vous pouvez avoir un cancer de stade quatre par opposition à un cancer non spécifié, et cela dépendra si un HCC a été détecté ou non.
Si nous avons des difficultés à saisir les diagnostics, il est logique qu'un payeur, qui doit soumettre ces diagnostics, sa tranche, au gouvernement, les examine et se dise : « Eh bien, nous avons peut-être sous-codé ». Nous avons constaté dans les données que certains patients subissent une amputation une année, mais pas l'année suivante. Il est évident que l'amputation est toujours là, mais nous n'avons tout simplement pas saisi le diagnostic. Je pense qu'une partie de cela revient à dire : « Eh bien, nous avons un sous-codage, nous devons donc le saisir », mais comme le souligne Mike, avons-nous besoin d'un équilibre à cet égard ? Montrons-nous que nous essayons de saisir l'exactitude de la population de patients plutôt que de nous limiter à un seul domaine ou à un seul domaine de risque qui sera bénéfique pour le plan, ce qui pourrait fausser les paiements à la hausse par rapport à l'équilibre si tout était correctement pris en compte ?
Mike Tuteur
Jana et Valérie, je pense que l'une des choses que nous devrions rappeler au public, c'est que le système Medicare traditionnel est souvent qualifié de système « pay and chase » (payer et poursuivre), et que les paiements sont effectués après le diagnostic et après le traitement. Le système a été créé, et les déterminations de couverture et tout le reste ont été conçus dans l'optique d'un système dans lequel les paiements sont effectués après la prestation des services, et s'ils sont examinés, ils font l'objet d'un audit ultérieur. Ensuite, s'il s'avère que le codage et la facturation étaient erronés, il y a une sorte de recouvrement ou de trop-perçu. Tout cela relève d'un examen rétrospectif. Mais Medicare Advantage fonctionne entièrement sur une base prospective. Nous pouvons parler un peu des autorisations préalables et des soins gérés, mais l'idée est qu'il s'agit de soins gérés et que vous pensez au patient avant le service, car vous l'évaluez et vous obtenez une prime en fonction de son état de santé.
L'un des éléments qui, selon moi, est fondamental ou constitue un point charnière dans tout cela, c'est qu'une grande partie du système Medicare, y compris les déterminations de couverture et d'autres aspects, repose sur le système Medicare traditionnel, et qu'il est ensuite appliqué sans grande réflexion au système Medicare Advantage qui, comme Valerie l'a indiqué au début de ce podcast, va devenir le système dominant d'ici quelques années seulement. Bon nombre des particularités et des erreurs, si vous voulez, que nous observons dans le domaine de la conformité et des enquêtes, découlent en quelque sorte de l'application des concepts traditionnels de Medicare à ce système de soins gérés. Cela ne fonctionne pas toujours très bien, mais le gouvernement va de l'avant avec détermination, comme si les mêmes structures pouvaient facilement s'appliquer à un système qui est en réalité à l'opposé de l'autre.
Jana Kolarik
Excellent, excellent point. Creusons un peu plus loin les codes de diagnostic et la manière dont les choses sont abordées et les préoccupations du gouvernement. Si vous avez des diagnostics répertoriés, primaires, secondaires, etc., mais qu'il n'existe aucun traitement pour ces diagnostics, ou si vous en avez, je sais que la HRA va vraiment essayer de recueillir plus d'informations sur ce qui se passe réellement avec ces patients et sur leur état de santé. Ils [les régimes] peuvent disposer de plus d'informations que celles fournies par les demandes de remboursement ou les soins prodigués. Que se passe-t-il alors ? Est-ce que cela devient, je veux dire, de votre point de vue, quelque chose de suspect ? Est-ce normal, car les informations recueillies par les régimes peuvent, d'une certaine manière, être plus détaillées ? Qu'en pensez-vous ?
Valérie Rock
Je crois que vous avez mentionné les évaluations des risques pour la santé. Une fois ces évaluations réalisées, elles constituent en quelque sorte les fondements de la structure qui vous permettra de prendre en charge ce patient. Pour revenir au point soulevé par Mike, si nous envisageons les choses différemment, comment devons-nous prendre en charge ce patient ? Voici tous les diagnostics qui peuvent être pertinents pour ce patient, mais s'il n'y a pas de traitement après cela, s'il n'y a pas d'interaction avec ces diagnostics après cela, s'ils ne sont même pas repris dans aucune autre demande de remboursement, alors on peut se demander s'ils ont réellement été pris en charge. S'ils n'ont pas été pris en charge, alors ils ne seront pas repris ou ils n'auraient pas dû être repris, si cela a du sens du point de vue des HCC. C'est là que ces ajustements peuvent être effectués en aval et c'est ce que les auditeurs recherchent : existe-t-il des documents dans le reste du dossier montrant que oui, il s'agit d'un problème chronique qui est pris en charge et oui, il s'agit d'un problème aigu qui est apparu au cours de l'année.
Je pense que si nous parvenons à un point où les payeurs démontrent ce type de gestion de ces diagnostics, où ils coordonnent cette gestion avec les prestataires, en s'assurant que tout le monde gère ces diagnostics, alors nous prenons vraiment les devants et nous nous assurons que tout est coordonné et que le patient est pris en charge. Je pense que c'est là l'intention, mais nous nous perdons dans les détails de ce que nous saisissons.
Mike Tuteur
Je pense qu'il y a deux points que je voudrais soulever, qui vont dans les deux sens. Le premier concerne les plans, et plus particulièrement les données démographiques dont je parlais tout à l'heure, à savoir que les patients sont moins éduqués, moins aisés et ne peuvent pas prendre de congés. Ce qu'ils voient, ce sont les patients qui bénéficient du programme Medicare Advantage et qui, pour prendre un exemple, souffrent de BPCO, d'insuffisance cardiaque, de nombreuses autres pathologies, de diabète, etc. Toutes ces pathologies doivent être prises en compte dès leur apparition et incluses dans le score de risque, car ces patients présentent un risque élevé. Ce qui se passe souvent, c'est que le patient bénéficie du programme MA, mais n'a pas le temps, les relations ou les moyens nécessaires pour consulter immédiatement un médecin ou faire réaliser une évaluation des risques pour la santé (HRA).
Ils doivent travailler pour gagner leur vie, etc. La première chose qui leur arrive, c'est que neuf mois après la première année, ce patient s'effondre avec toutes les séquelles liées à la santé résultant des conditions que je viens de décrire et se retrouve aux urgences, puis en soins intensifs, ce qui doit évidemment être pris en charge par l'assureur. L'assureur examine la situation et se dit : « Attendez une minute, je n'ai jamais eu l'occasion d'ajuster le risque de ce patient. Le patient aurait dû faire l'objet d'un ajustement des risques. Le patient présente toutes sortes de risques, mais ce qui s'est réellement passé, c'est que j'ai reçu une prime standard relativement faible pour ce patient, et si j'avais seulement été au courant de ces risques, nous aurions pu essayer de prendre en charge ce patient et éviter la catastrophe, mais c'était la première fois que nous découvrions finalement ce dont souffrait ce patient. » C'est un problème que les payeurs perçoivent très clairement, surtout compte tenu du taux de rotation, car si le patient est nouveau chaque année, la même chose peut se produire chaque année avec un autre régime.
Ils sont très préoccupés par cette situation et souhaitent pouvoir prendre en charge ces patients, mais cela n'est pas toujours possible et devient de plus en plus difficile, encore une fois, avec une population de patients plus large et moins éduquée. Ce n'est pas la faute des patients. Ils essaient de joindre les deux bouts et ne vont donc pas chez le médecin pour passer un examen médical, ils n'ont pas le temps pour cela. C'est le problème d'un côté. D'un autre côté, et c'est là que se situe le décalage, l'OIG semble convaincu que l'ensemble du processus HRA se situe juste un cran en dessous de la fraude. Ils ont publié un rapport, en fait cette année, au mois de juillet dernier, dans lequel ils affirment que les HRA surestiment les risques pour les patients. Pour ce faire, ils ont examiné a posteriori si ces patients présentaient finalement les pathologies mentionnées dans l'HRA.
Ici, les payeurs disent qu'ils essaient simplement d'identifier les risques afin de pouvoir (a) les gérer et (b) être rémunérés de manière appropriée pour les types de conditions et d'événements qui peuvent survenir chez ce patient malade. De son côté, l'OIG estime que ce sont des balivernes ; selon lui, ce que les prestataires font réellement dans le cadre de l'évaluation des risques et des capacités (HRA) est d'essayer d'obtenir une base pour ajuster les risques à la hausse afin de gagner plus d'argent, et que lorsque nous contrôlons ces patients, ils ne semblent en réalité pas présenter ces conditions. Le juste milieu entre ces deux positions, que personne ne veut vraiment reconnaître, est que si les patients ne se laissent pas prendre en charge pour de bonnes raisons, mais ne sont pas pris en charge, oui, les pathologies ne se manifesteront pas avant la catastrophe, mais cela signifie que s'ils ont bénéficié d'une HRA, il est également possible que ces pathologies ne soient pas prises en charge pendant une longue période parce que le patient n'est pas disposé ou capable de le faire, ou parce qu'il n'y a pas suffisamment de prestataires pour fournir le traitement, coder correctement et identifier les risques. Ce n'est qu'un exemple parmi d'autres de conflits entre le gouvernement et les payeurs qui doivent vraiment être résolus.
Jana Kolarik
Quelle est la solution ? Je veux dire, faut-il que les régimes d'assurance contactent les prestataires pour s'assurer qu'ils comprennent bien tout ce qui a été noté dans l'évaluation des risques pour la santé ? J'essaie de comprendre, mais il semble y avoir des obstacles à une véritable transparence et à la fourniture aux patients des soins dont ils ont besoin et, franchement, des paiements adaptés à leur maladie chronique. Qu'en pensez-vous ?
Valérie Rock
Oui, je pense que si vous considérez que vous avez votre payeur de soins gérés, puis votre médecin traitant, et qu'ils sont censés être en quelque sorte le centre de ces soins globaux. Ensuite, si le médecin traitant, si le plan prévoit de faire une évaluation des risques pour la santé (HRA), alors ils informent ce médecin traitant de tout ce qui se passe. Ce médecin traitant doit alors gérer tous ces diagnostics et s'assurer qu'ils sont pris en charge, même s'ils sont orientés vers d'autres spécialistes. Si le modèle de santé publique est utilisé dans le cadre de ce modèle de paiement, je pense que nous pouvons coordonner les soins et faire tout ce que nous sommes censés faire. Je pense que c'est même l'intention du côté des honoraires à l'acte et que le fait que la gestion des soins chroniques et la gestion des soins principaux soient désormais rémunérées n'est qu'un précurseur de ce modèle qui vise à ce que ces médecins traitants gèrent réellement ces diagnostics, prennent en charge ces patients, les captent, les accueillent et aillent même à leur rencontre.
La nouvelle règle finale contient des concepts relatifs à l'équité en matière de santé, à la santé comportementale et à d'autres aspects similaires qui préconisent véritablement de dépasser le cadre consistant à simplement faire venir le patient. Assurons-nous d'aller à leur rencontre et de leur offrir le moyen le plus simple d'accéder aux soins, ce qui peut nécessiter des services et des moyens supplémentaires.
Mike Tuteur
Oui, et je pense en fait que ce que je constate, c'est que dans le monde concurrentiel dans lequel ils évoluent, les régimes sont contraints de dépenser des sommes importantes pour aider les gens à s'inscrire au régime ; ou bien les régimes doivent passer des contrats avec des prestataires de services pour contacter les patients et s'assurer qu'ils profitent des avantages du régime dont ils bénéficient, qu'ils comprennent les avantages du régime dont ils bénéficient. Comme l'indique Valerie, il faut davantage d'accompagnement et de gestion afin d'essayer de maintenir les gens en meilleure santé. C'est finalement l'objectif recherché. La communauté est très sceptique à ce sujet, mais les payeurs ont tout intérêt à ce que les patients soient satisfaits. La raison, comme nous l'avons déjà mentionné, est que d'un point de vue économique, la meilleure chose qu'un régime MA puisse faire est d'attirer des adhérents, d'ajuster les risques, puis de les fidéliser jusqu'à leur décès, espérons-le 10, 15 ou 20 ans plus tard.
Il s'agit d'un modèle dans lequel, si les prestataires fournissent des services supplémentaires de cette manière et satisfont les patients, les primes continuent d'affluer et le travail temporaire nécessaire à l'arrivée d'un nouveau patient n'est bien sûr plus nécessaire. Le maintien de la continuité des soins est un réel avantage pour les régimes. Nous constatons donc que beaucoup plus de services sont fournis au niveau des régimes, au niveau des payeurs, afin de s'assurer que leurs participants sont satisfaits et qu'ils resteront. Je pense que c'est une bonne chose. C'est en effet le modèle qui prévaut. C'est bon pour les adhérents, c'est bon pour les régimes, c'est bon pour les courtiers, c'est bon pour tout le monde, et c'est bon aussi pour les prestataires, car ils bénéficient d'une certaine cohérence avec les payeurs et les patients n'ont pas à passer d'un réseau à l'autre.
Jana Kolarik
Gérer certains aspects délicats liés aux concepts traditionnels de Medicare et à Medicare Advantage. Dans le passé, et probablement, je ne sais pas, il y a cinq ans, lorsqu'il s'agissait de questions réglementaires ou de facturation pour les plans MA, il n'était pas évident de se référer aux directives traditionnelles de Medicare. Nous avons mentionné les décisions nationales de couverture (NCD) ou les décisions locales de couverture (LCD) lorsque vous traitiez avec Medicare Advantage, car il y a quelque temps encore, ce programme était simplement considéré comme un programme de paiement différent, avec une couverture différente qui lui était réellement applicable. D'après ce que j'ai compris, cela a changé. Mike, car je sais que vous vous êtes un peu penché sur la question, et Valérie, j'aimerais également connaître votre avis à ce sujet : comment l'accent mis dans le domaine Medicare Advantage sur les NCD et les LCD de Medicare en tant que directives pour les plans MA a-t-il évolué récemment ?
Mike Tuteur
Oui, cela a radicalement changé cette année, car la règle finale stipulera qu'il est absolument obligatoire de respecter les NCD et les LCD, en particulier les LCD, qui n'avaient pas auparavant le même poids que les NCD. La capacité d'un régime à essayer de gérer les soins, par exemple par des thérapies par étapes qui consistent à essayer d'abord une chose, puis une autre plus coûteuse, si cela n'était pas prévu dans la NCD ou la LCD, est désormais soumise à la règle finale, selon laquelle le traitement, le traitement final, le plus coûteux, s'il s'agit d'un service couvert, ne peut plus être refusé par le régime. Je pense que le problème se pose dans la pratique – c'est le même problème dans tous les soins gérés, mais il va être plus important compte tenu de la taille de Medicare Advantage – c'est que les soins gérés sont, par définition, gérés, notamment par la gestion de l'utilisation, dont on espère au moins qu'elle est fondée sur des preuves et qu'il y a un effort pour voir si l'utilisation particulière d'un service coûteux est justifiée.
Bien sûr, la gestion de l'utilisation est, à certains égards, ce que les patients détestent le plus. Il existe de nombreux exemples où un patient se voit conseiller un traitement par un médecin particulier, mais où le régime – le régime impersonnel – répond : « Désolé, ce service n'est pas couvert. Ou vous devez d'abord faire autre chose. Et ensuite, le régime refuse l'autorisation préalable pour cette demande. Cela nous est tous arrivé, je le sais, et c'est très, très frustrant quand cela se produit. Dans le même temps, les régimes de soins gérés diront : « Mais c'est ce que vous nous avez demandé de faire dans le cadre de la partie C de Medicare, nous ne sommes pas censés nous contenter de payer et de courir après les paiements, nous sommes censés gérer les soins et travailler avec des professionnels pour obtenir les meilleurs soins au juste prix pour les patients. L'OIG a clairement pris position cette année, une fois de plus, dans la règle finale, en déclarant que les autorisations préalables sont considérées comme un obstacle aux soins ou ont été, selon eux, jugées comme un obstacle aux soins, que les patients ne reçoivent pas les soins auxquels ils ont droit en vertu des NCD et des LCD.
En conséquence, l'OIG a fortement recommandé que les autorisations préalables, c'est-à-dire l'ensemble du régime, soient examinées par les CMS et que leur contrôle soit renforcé. Je pense qu'il s'agit là d'un véritable problème de conformité pour certains de nos clients et certains de nos auditeurs, qui se demandent comment contrôler cela. D'après mon expérience dans les cas que j'ai traités, les NCD et les LCD, en particulier les LCD, sont rédigés de manière à avoir un sens dans le monde du paiement après service, et ils ne sont souvent pas rédigés de manière à donner au régime la possibilité de décider en premier lieu si ce traitement doit ou non être administré. Le langage n'est tout simplement pas là pour cela, ce ne sont pas des lignes directrices basées sur la manière dont nous nous attendrions à ce que des lignes directrices fondées sur des preuves fonctionnent. Une fois de plus, nous avons des conflits entre les régimes et le gouvernement à certains égards en raison de l'incommensurabilité entre ce qui est utilisé dans le cadre de l'assurance-maladie traditionnelle et ce qui est appliqué à ce système de soins gérés.
Jana Kolarik
Valérie, y a-t-il une autre raison pour laquelle le gouvernement a adopté cette approche plutôt que l'autorisation préalable et a en quelque sorte considéré les NCD et les LCD comme un seuil de soins ?
Valérie Rock
Je pense qu'il est plus facile de se référer à ces directives, même si elles ne couvrent pas tout. Je pense qu'il faut le savoir. Les NCD et les LCD ne couvrent pas tous les codes ou tous les services, mais pour ceux qu'ils couvrent, ils sont généralement en retard sur la technologie. Ils ne sont pas à la pointe du progrès. Il faut du temps pour les créer et les faire accepter. Les LCD doivent passer par une période de consultation, ce qui entraîne un certain retard. Il peut y avoir des problèmes de conformité parce que les gens sont à la pointe de la technologie et font quelque chose de différent de ce que stipule le LCD, ce qui pose problème. Pour les payeurs commerciaux, nous n'avons généralement pas utilisé ces LCD. Nous avons dit : « Eh bien, cela pourrait servir de base », et ils font souvent référence à la littérature clinique qui justifie la raison pour laquelle ils donnent un certain type de norme de soins, si vous voulez, que nous devons généralement suivre pour être considérés comme médicalement nécessaires.
Nous allons les examiner, mais nous pourrions dire : « Bon, maintenant, cela se fait différemment, et donc peut-être qu'un payeur le considère différemment. » Vous verrez que les payeurs privés ont tendance à autoriser les choses plus rapidement que Medicare. Si Medicare devient le moteur des statuts commerciaux au sein du plan Medicare Advantage, cela risque de se répercuter sur nos plans commerciaux, car ils voudront assurer la continuité. Dans le même temps, cela peut poser des problèmes. Si nous n'avons finalement que 40 % de nos patients Medicare qui appartiennent à une population vraiment différente de la population Medicare Advantage, ces LCD et NCD auront-ils vraiment un impact sur cette autre population ? Auront-ils même la même signification ? La raison pour laquelle nous avons des déterminations de couverture locales est basée sur les besoins régionaux. Vous ne pouvez pas appliquer cela à une norme nationale.
Il sera intéressant d'observer comment cela évoluera et changera, et il se peut même qu'ils doivent créer un tiers qui aura un pouvoir de décision clinique à cet égard, car si vous avez la majorité parmi les payeurs commerciaux, la question est de savoir si vous répondez réellement aux besoins des patients qui bénéficient du programme Medicare Advantage.
Mike Tuteur
Le CMS dirait qu'il essaie de le faire. Il y a cette tendance à dire que s'il n'y a pas de ligne directrice, s'il n'y a pas de NCD ou de LCD, alors les régimes peuvent se référer à ce point majoritaire que vous soulevez, Valérie, à savoir qu'il existe une ligne directrice bien acceptée et qu'ils peuvent s'y référer à la place. On espère en quelque sorte que cela se passe ainsi, car les déterminations de couverture nationale, de par leur mode d'élaboration, sont très en retard sur la technologie et les dernières avancées. Il s'agit en fin de compte d'une procédure réglementaire de notification et de consultation. C'est fondamentalement ce qu'elles sont, et cela prend beaucoup de temps. Je pense que nous l'avons vu récemment, et je ne suis pas sûr que ce soit le meilleur modèle, mais avec les médicaments contre la maladie d'Alzheimer, que la FDA a approuvés d'une manière assez étrange, mais en disant qu'ils pouvaient être utilisés et que le coût pour les régimes allait être énorme, mais il y a cette approbation de la FDA, qu'est-ce que cela signifie ?
Certaines personnes ont déclaré : « Nous devrions vraiment publier une décision de couverture non remboursable (NCD) afin de définir les critères appropriés pour ce médicament », mais entre-temps, les régimes d'assurance ont déclaré que le médicament était si cher que si nous le prescrivions à tous les patients atteints d'Alzheimer à un stade précoce, le trésor public finirait par se vider. Cela a démontré que le système ne dispose pas vraiment de soupapes de sécurité. En fin de compte, les régimes d'assurance ont décidé qu'ils ne prendraient pas en charge ce médicament. Medicare a pris position à ce sujet, mais pas par le biais d'une NCD. La décision finale était probablement la bonne, mais cela a été très compliqué, et cela suggère que nous devrions trouver une meilleure façon de procéder.
Jana Kolarik
Je me demande si le fait d'appliquer et de superposer des concepts très traditionnels basés sur Medicare, très axés sur la rémunération à l'acte, à ce qui était censé être un programme différent, ne revient pas en quelque sorte à le rendre similaire et à le surcharger de certains processus qui, à mon avis, étaient censés, franchement, être absents afin de rendre Medicare Advantage plus agile et plus innovant dans ce qu'il couvre et ce dont il s'occupe. Qu'en pensez-vous ? Je veux dire, est-ce un peu ce qui se passe actuellement ?
Valérie Rock
Eh bien, je dirais toutefois que lorsqu'un prestataire est contesté pour une question liée à une LCD, celle-ci est souvent annulée au niveau du juge administratif, car elle n'a aucun poids, étant donné que la prérogative du médecin est de prendre soin de ce patient, et si vous pouvez justifier la nécessité médicale d'une intervention, alors ce service doit être remboursé. Je pense qu'il sera intéressant de voir quel poids ces LCD auront du côté de Medicare Advantage, car ils ne devraient pas avoir plus de poids que du côté des honoraires à l'acte.
Jana Kolarik
Que devraient réellement faire les régimes et, franchement, les prestataires ? Les prestataires doivent-ils prendre toutes ces mesures, doivent-ils se former ? Doivent-ils disposer en interne d'un expert capable de les former non seulement sur le codage correct des diagnostics et sur ce qu'il faut faire dans ce domaine, ou avoir un expert en codage qui soit en quelque sorte dans les coulisses pour examiner tout leur travail en fonction de ce dont nous avons parlé concernant la question de l'ajustement des risques ? Mais aussi, à présent, pour les former ou s'assurer qu'ils comprennent ce que l'on attend d'eux en matière de LCD et ce qui sera finalement couvert ? Je veux dire, fondamentalement, je ne pense pas que quiconque souhaite que les prestataires s'inquiètent à ce sujet, mais plutôt, comme vous l'avez dit Valerie, il y a quelques instants, qu'ils se concentrent sur les soins aux patients et sur ce qui est finalement médicalement nécessaire ou ce qui est logique pour ce patient. Ma question est donc la suivante : que comptent faire les prestataires et les régimes avec les nouvelles demandes ?
Valérie Rock
Oui, donc je dirais que du point de vue des prestataires, il faudrait leur apprendre comment établir ces diagnostics, comment les documenter et ce qu'on attend d'eux. Le problème, c'est qu'ils sont déjà frustrés par les directives E/M et tous les changements qui ont eu lieu, par le fait de devoir utiliser un DME, et ils manquent de personnel, ils n'ont pas assez d'infirmières et ils ont tellement à faire qu'ils n'ont pas le temps. Hier, lors d'une formation, nous avons entendu : « Je n'ai pas le temps d'utiliser le diagnostic le plus précis ». C'est un défi à tous les niveaux que d'amener les médecins à le faire. Si vous avez une infirmière, comme une auditrice clinique, qui saisit les diagnostics sur la base de la documentation et aide le médecin à comprendre ce qui doit être documenté pour les saisir, tant que le médecin documente ces diagnostics et qu'ils sont ensuite saisis en arrière-plan par un codeur, cela ne pose pas de problème, mais nous ne voulons pas que des personnes insèrent des diagnostics qui ne sont pas réellement documentés et les saisissent de cette manière. Cela pose un problème, car cela tend à aller dans la mauvaise direction lorsqu'il est appliqué.
Mike Tuteur
Oui, je suppose, je ne veux pas être pessimiste, mais je pense que l'un des véritables défis auxquels nous devrons faire face à un moment donné est que, du point de vue du plan, même si Medicare Advantage représente une opportunité de croissance, et qu'ils sont donc très désireux d'offrir davantage d'avantages, notamment des soins dentaires et ophtalmologiques, une carte d'épicerie et toutes sortes d'autres choses pour essayer d'augmenter le nombre de leurs patients, ils se sentent très contraints par toutes les exigences et le montant des primes, ainsi que par l'exemple que j'ai donné du patient qui s'effondre aux urgences. Ils ont le sentiment d'avoir une marge très, très serrée. Pendant ce temps, le gouvernement semble considérer que les payeurs tirent profit de Medicare Advantage et qu'il y a beaucoup d'argent en jeu, car les régimes Medicare Advantage abusent de la gestion des patients, par exemple avec les autorisations préalables, l'ajustement des risques, les scores à la hausse, etc., afin d'augmenter les sommes qu'ils vont recevoir du gouvernement, et qu'il faut vraiment mettre en place un régime beaucoup plus strict.
Je ne sais pas exactement où cet objet inamovible va rencontrer cette force irrésistible, mais tant que ces deux points de vue coexistent, cela va poser problème. Il suffit de consulter les rapports de l'OIG publiés cette année. Ils sont convaincus d'avoir raison au sujet des profits excessifs. Je pense que nous allons avoir des problèmes, et je pense que la conformité va être essentielle. Les responsables de la conformité vont avoir beaucoup de travail, car le gouvernement va chercher à récupérer cet argent supplémentaire qu'il pense exister, et les plans vont dire : « Nous avons suivi les règles à la lettre, et dans l'état actuel des choses, nous avons du mal à tirer un quelconque profit de cette situation. »
Je pense qu'il est essentiel de mettre en place des programmes de conformité bien gérés, dans lesquels les risques sont identifiés, hiérarchisés et traités dans le cadre de la loi sur les fausses déclarations (False Claims Act). C'est vraiment le sujet qui fâche. Les dépenses publiques sont tellement importantes, et les dénonciateurs sont partout, etc. La solution consiste à hiérarchiser vos risques et à les traiter d'une manière qui montre que, du moins de bonne foi, le plan estime que c'est une approche appropriée et conforme à la réglementation. Je pense qu'il est absolument essentiel d'établir de bonnes relations entre les services de conformité, les services juridiques et les services commerciaux, notamment en favorisant une communication intensive entre ces trois entités.
Jana Kolarik
Oui, et cela nous amène naturellement à une dernière réflexion : comment Foley et PYA peuvent-ils aider les régimes et les prestataires à fournir une partie de cette expertise en s'appuyant sur les connaissances que nous avons, je pense, et que PYA possède également, ainsi que sur certaines des expériences que Mike, vous et Valérie rencontrez fréquemment aujourd'hui. Dites-nous comment vous voyez les choses, et Mike, vous en avez déjà parlé, mais comment Foley et PYA peuvent-ils être utiles ou aider dans ce domaine ?
Valérie Rock
Du point de vue de la PYA, nous pouvons fournir directement aux prestataires une formation sur le codage et la documentation ICD-10. Nous pouvons aider à la réalisation d'audits RADV, comme un audit simulé destiné spécifiquement aux payeurs. Parfois, de petits régimes viennent nous voir pour demander un audit RADV simulé afin de voir comment ils se situent. Nous pouvons également aider du point de vue des opérations et de la conformité afin de nous assurer que le modèle permet de saisir tous les diagnostics, les mesures de risque et de qualité, etc.
Mike Tuteur
Oui, et l'une des choses que nous aimons faire est de nous associer à des organisations telles que PYA. Je pense que le simulacre d'audit RADV est une excellente idée et nous avons travaillé avec vous et d'autres pour le mettre en place, peut-être dans le cadre d'une procédure privilégiée, c'est-à-dire sous la direction du bureau du directeur juridique afin de voir ce qui se passerait si nous faisions l'objet d'un audit. Cet audit est ensuite réalisé par le cabinet d'avocats, en coordination avec le bureau du directeur juridique. De cette façon, nous pouvons avoir une réunion franche en interne pour déterminer où se situent les risques. Il est clair que nous avons une bonne expérience avec un certain nombre de payeurs sur les questions d'actualité, et je pense que nous sommes assez conscients de la façon dont l'OIG et le DOJ abordent ces questions.
Il est clair que l'une des choses que nous essayons de faire, lorsqu'une affaire relevant de la loi sur les fausses déclarations (False Claims Act) est portée devant les tribunaux, c'est de faire tout notre possible pour persuader le gouvernement que ce n'est pas une affaire dans laquelle il doit intervenir. Bien que personne ne souhaite avoir affaire à des dénonciateurs, il est beaucoup plus facile de traiter avec les avocats des dénonciateurs dans le cadre d'un litige civil normal que lorsque vous êtes confronté à une enquête gouvernementale à grande échelle, à des citations à comparaître devant un grand jury, à des citations à comparaître devant l'OIG, etc. Nous avons travaillé très dur avec nos clients pour essayer de traiter ces points importants.
À l'avenir, je pense que la collaboration entre un cabinet d'avocats expérimenté et un cabinet de conseil chevronné, en coordination avec le bureau du directeur juridique et le service de conformité, peut faire des merveilles pour identifier les risques auxquels nous sommes exposés, déterminer leur ordre de priorité et trouver comment y remédier avant qu'un dénonciateur ou les autorités ne viennent frapper à notre porte.
Jana Kolarik
Je trouve que c'est une excellente conclusion. Je tiens à te remercier, Valérie, d'avoir participé au podcast aujourd'hui. Mike, merci beaucoup. Je vous suis très reconnaissant à tous les deux pour vos réflexions sur ce sujet brûlant. Merci à vous deux.
