FQHC : Rétrospective de l'année en matière de litiges liés à Medicaid
Les récents litiges concernant les centres de santé agréés par le gouvernement fédéral (FQHC) mettent en évidence l'impact des agences Medicaid des États sur le remboursement des FQHC. Les décisions importantes résumées ci-dessous concernent toutes des litiges entre les FQHC et les agences Medicaid des États au sujet de décisions visant à limiter la couverture et le remboursement. Bien que tous les résultats n'aient pas été favorables aux FQHC, ces affaires démontrent que les FQHC disposent de moyens d'action viables au niveau fédéral et au niveau des États pour contester les interprétations des États qui portent indûment atteinte aux protections spéciales accordées aux FQHC en vertu de la loi fédérale Medicaid.
Dans l'affaire Arizona Alliance for Community Health Centers, un groupe de centres de santé communautaires agréés (FQHC) de l'Arizona et leur association ont contesté avec succès l'agence Medicaid de l'Arizona et son directeur. Les plaignants ont allégué que l'Arizona avait enfreint la loi fédérale et la jurisprudence de la Cour d'appel du neuvième circuit en ne remboursant pas aux FQHC plaignants les services fournis par des dentistes, des podologues, des optométristes et des chiropracteurs. La question en litige concernait l'obligation faite aux États par Medicaid de « couvrir les services [FQHC] [...] et tout autre service ambulatoire offert par un [FQHC] et qui est par ailleurs inclus dans le plan [Medicaid de l'État] ». 42 U.S.C. § 1396d(a)(2)(C). Les défendeurs ont fait valoir que les États ne devaient couvrir que les services FQHC inclus dans le plan Medicaid de l'État, qui, en Arizona, n'englobait pas certains services fournis par les dentistes, podologues, optométristes et chiropracteurs.
Tout en reconnaissant que l'affaire soulevait « des questions d'une complexité inhabituelle », la Cour a rejeté l'interprétation restrictive de l'Arizona concernant ses obligations au titre du programme Medicaid. Elle a estimé que les États devaient couvrir tous les « services FQHC » (terme défini dans la loi), qu'ils soient ou non inclus dans le programme Medicaid de l'État. La définition des « services FQHC » s'étendant aux services fournis par les dentistes, les podologues, les optométristes et les chiropracteurs, la cour a estimé que l'Arizona ne pouvait pas exclure catégoriquement ces services, bien qu'elle ait renvoyé l'affaire pour examen supplémentaire afin de déterminer si l'Arizona pouvait leur imposer des limitations.
Fam. Health Ctrs. Of Sw. Fla. c. Marstiller, 2023 U.S. Dist. LEXIS 33226* (28 février 2023)
Dans l'affaire Family Health Centers of Southwest Florida, un FQHC a contesté avec succès la décision du secrétaire d'État de Floride chargé du programme Medicaid devant un tribunal fédéral après que l'État eut rejeté la demande du plaignant visant à augmenter son taux de remboursement afin de tenir compte de l'augmentation de ses effectifs. La question centrale portait sur l'interprétation de l'exigence du programme Medicaid d'ajuster le taux de remboursement des FQHC en fonction de « toute augmentation ou diminution de la portée des services fournis par le [FQHC] au cours de cet exercice financier ». 42 U.S.C. § 1396a(bb)(3). Bien que la Floride ait prévu que le taux puisse être ajusté en fonction de « [une] augmentation ou diminution de la portée des services », elle a défini cette condition comme « l'ajout d'un nouveau service qui n'était pas fourni auparavant par le FQHC » ou « la suppression d'un service existant fourni par le FQHC ».
Le plaignant a fait valoir que la définition de la Floride était trop restrictive, citant l'interprétation plus large des Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) selon laquelle un changement dans la « portée des services » correspond à « un changement dans le type, l'intensité, la durée et/ou la quantité des services ». La cour a donné raison au plaignant et a estimé que l'interprétation de la Floride était incompatible avec une loi fédérale « sans ambiguïté ». La décision de la cour accordant la requête en jugement sommaire du plaignant fait actuellement l'objet d'un appel.
Cmty. Health Ctr. All. For Patient Access c. Baass, 2023 U.S. Dist. LEXIS 122599* (14 juillet 2023)
Dans l'affaire Community Health Center Alliance for Patient Access, une coalition de FQHC et leur association ont contesté la mise en œuvre du programme Medi-Cal Rx de Californie, arguant sans succès que le passage de la Californie à une méthode de remboursement à l'acte pour les services pharmaceutiques — qui a éliminé le remboursement des médicaments achetés par les FQHC à des prix réduits 340B — les privait de leur droit à un remboursement complet des FQHC en vertu de la loi fédérale Medicaid. Les plaignants ont intenté une action contre l'administrateur du CMS en vertu des motifs d'action prévus par la loi sur les procédures administratives et contre le directeur de l'agence Medicaid de Californie en vertu de l'article 42 U.S.C. § 1983.
La cour a finalement rejeté les demandes des FQHC, principalement en raison de la nature facultative du remboursement des services pharmaceutiques à l'acte ; la cour a souligné que, nonobstant le programme Medi-Cal Rx, les FQHC conservaient leur droit au taux de remboursement du système de paiement prospectif (PPS) s'ils choisissaient d'intégrer les services pharmaceutiques dans la méthodologie de remboursement des FQHC approuvée dans le plan de l'État de Californie. La cour a rejeté divers arguments supplémentaires, notamment l'argument selon lequel le remboursement PPS des services pharmaceutiques n'était pas conforme aux exigences fédérales, ainsi que les arguments de préemption et les affirmations selon lesquelles l'approbation du programme Medi-Cal Rx était contraire à l'objectif de Medicaid. La décision de la cour accordant la requête en irrecevabilité des défendeurs fait l'objet d'un appel.
Fam. Health Ctrs. of San Diego c. State Dep’t of Health Care Servs., 532 P.3d 721 (24 juillet 2023)
Dans l'affaire Family Health Centers of San Diego, un centre de santé communautaire agréé (FQHC) a obtenu gain de cause après avoir fait appel de la décision de l'agence Medicaid de Californie de refuser le remboursement des coûts liés aux activités de sensibilisation et d'éducation destinées aux patients éligibles au programme Medi-Cal. La Cour suprême de Californie a rejeté l'argument de l'agence selon lequel les salaires et avantages sociaux des agents de sensibilisation du FQHC constituaient des frais publicitaires catégoriquement non remboursables.
La cour a noté que les réglementations Medicare relatives aux coûts raisonnables régissant l'appel étaient de nature générale et ne pouvaient « répondre directement à la question de savoir si les coûts liés aux activités de sensibilisation et d'éducation d'un FQHC » sont des coûts remboursables liés aux soins des patients. Elle a également analysé les instructions plus spécifiques relatives à la publicité dans le Manuel de remboursement des prestataires Medicare, tout en précisant que ce manuel ne constituait qu'un guide informel. En concluant que le remboursement des activités de sensibilisation et d'éducation n'était pas interdit, la cour a noté que le FQHC avait présenté « de nombreuses preuves » démontrant le lien entre ses activités de sensibilisation et les soins aux patients, et que les activités de sensibilisation et d'éducation étaient des « services de santé primaires » obligatoires que les FQHC devaient fournir, et non le type de publicité systématiquement considéré comme non remboursable dans les directives de Medicare. Il a renvoyé l'affaire à l'agence Medicaid afin qu'elle réévalue si les coûts du FQHC devaient être reconnus selon la norme appropriée.
Clinicas Del Camino Real c. Baass, 2023 Cal. App. Non publié. LEXIS 5716* (27 septembre 2023)
Dans l'affaire Clinicas Del Camino Real, un centre de santé agréé (FQHC) a contesté sans succès une décision de l'agence Medicaid de Californie refusant un ajustement du taux de remboursement en raison d'un changement dans l'étendue des services. Le litige portait essentiellement sur la question de savoir si l'augmentation des coûts du FQHC liée à l'acquisition et à l'utilisation d'un logiciel d'analyse de données constituait un événement déclencheur justifiant une nouvelle fixation des tarifs. Le FQHC a acheté le logiciel d'analyse de données, qui permet d'identifier les lacunes dans les soins prodigués aux patients en analysant les dossiers médicaux, afin de remplir ses obligations au titre de son contrat de soins gérés et de sa certification en tant que centre médical axé sur les patients.
Malgré l'autorité légale expresse permettant une modification de la portée des services en raison d'un changement dans la technologie et les pratiques médicales applicables, le tribunal a interprété la loi Medi-Cal relative à la modification de la portée des services comme exigeant que l'augmentation des coûts d'un FQHC soit « attribuable à une augmentation ou à une diminution de la portée des services du FQHC telle que définie dans la loi fédérale ». Il a considéré que cette portée comprenait principalement les services médicaux et les services connexes. Selon son interprétation, le tribunal a estimé que les coûts liés au nouveau logiciel du FQHC, bien qu'associés à une amélioration des consultations professionnelles, ne constituaient pas une augmentation de la portée des services médicaux ou des services connexes, et ne remplissaient donc pas les conditions requises. Dans une question accessoire, la cour a rejeté l'argument alternatif du FQHC selon lequel il pouvait bénéficier d'un ajustement tarifaire en raison d'une augmentation de l'intensité des services attribuable à des changements dans les types de patients pris en charge, car le FQHC n'avait pas invoqué ce motif avant de faire appel du rejet initial de sa demande par l'agence Medicaid. En conséquence, il n'y avait pas de conclusions de l'agence à examiner. L'affaire a été renvoyée pour examen des éléments liés à l'utilisation du logiciel qui n'avaient pas été abordés précédemment par l'agence.
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