Besoins sociaux liés à la santé : trois tendances dans la mise à profit des partenariats communautaires

Les principales autorités sanitaires soulignent de plus en plus l'impact considérable des facteurs non médicaux tels que le statut socio-économique, l'éducation, l'emploi, le logement, la sécurité alimentaire et le soutien communautaire sur les résultats en matière de santé. Selon certaines estimations récentes aux États-Unis, les soins cliniques ne représentent que 20 % des variations des résultats en matière de santé au niveau des comtés aux États-Unis, les déterminants sociaux de la santé (SDOH) étant responsables de près de 50 % de ces variations. Les SDOH sont désormais largement reconnus comme essentiels non seulement pour améliorer la santé individuelle et collective, mais aussi pour atteindre les objectifs fédéraux en matière d'équité en santé. Pourtant, les modèles conventionnels de prestation de soins de santé peinent encore à mettre en place des interventions ayant un impact sur les besoins sociaux liés à la santé (HRSN) des individus. L'une des raisons est que les régimes de santé et les prestataires de soins de santé doivent se tourner vers des partenariats non traditionnels avec des organisations qui, historiquement, ne font pas partie du secteur des soins de santé pour répondre à ces besoins.

Nous mettons en évidence trois tendances associées aux partenariats visant à lutter contre les HRSN :

• Initiatives relatives aux régimes d'assurance maladie Medicaid et Medicare ;
• Efforts locaux et régionaux en matière de partage des données ; et
• Atténuation des risques dans le cadre des collaborations entre les prestataires de soins de santé et les partenaires communautaires.   

Les prestataires de soins de santé et les régimes d'assurance maladie impliqués dans l'une de ces tendances, ou qui souhaitent s'impliquer, doivent faire face à des questions complexes et interdépendantes en matière de remboursement, de confidentialité, de conformité, de fraude et d'abus. Il est essentiel de consulter un avocat lors de l'élaboration de nouvelles initiatives ciblant les SDOH et les HRSN afin de s'assurer que les questions juridiques sont évaluées et traitées.  

Initiatives relatives aux régimes d'assurance maladie Medicaid et Medicare

Les Centres pour les services Medicare et Medicaid (CMS) ont commencé à intégrer de nouveaux outils visant à favoriser une prise en charge globale des bénéficiaires de Medicaid et Medicare, et ont mis en place des politiques visant à encourager et à financer des partenariats communautaires appropriés.

À la fin de l'année dernière, CMS a publié un bulletin d'information traitant des possibilités pour les États de couvrir les services et les aides destinés à répondre aux besoins sociaux liés à la santé dans le cadre du programme Medicaid et du programme d'assurance maladie pour les enfants. Les directives qui l'accompagnent décrivent le pouvoir des régimes de santé dans le système de soins géré par Medicaid d'un État de couvrir des « services de substitution » qui répondent aux besoins sociaux liés à la santé. Par exemple, les « services de substitution » peuvent concerner le logement et l'environnement familial en couvrant le premier mois de loyer d'un locataire, les services de répit pour les aidants, les rénovations domiciliaires et les centres de désintoxication, et peuvent répondre aux besoins nutritionnels en couvrant les conseils nutritionnels et les repas livrés à domicile. Le bulletin met en avant les récentes autorisations accordées par les CMS dans sept États pour des services de logement et de nutrition fondés sur des données probantes et destinés à atténuer les effets négatifs sur la santé des besoins sociaux non satisfaits. Depuis la publication du bulletin, les CMS ont approuvé la démonstration de la section 1115 de New York, qui inclut des possibilités pour Medicaid de répondre aux HRSN en couvrant des aides au logement similaires, une gestion améliorée des cas, des aides à la nutrition, des fournitures de cuisine et des transports privés et publics vers les services HRSN.

Les parties intéressées devraient également consulter les directives complètes de 2021 du CMS sur les opportunités SDOH dans le cadre de Medicaid, qui vantent la flexibilité de Medicaid tout en rappelant que les principes fédéraux exigent que les services soient fournis sur la base d'évaluations individuelles des besoins, faisant généralement de Medicaid le payeur de dernier recours (les États doivent évaluer toutes les sources de financement publiques et privées disponibles avant de recourir à Medicaid pour couvrir les besoins sociaux non satisfaits), et exigent que les services traitant les SDOH soient économiques et efficaces. Le CMS identifie spécifiquement comment les programmes Medicaid des États peuvent répondre aux SDOH par le biais de soins gérés, par exemple en partageant les économies réalisées grâce aux soins gérés avec les bénéficiaires de Medicaid sous la forme de services supplémentaires liés à la santé, en demandant aux régimes de santé de mettre en œuvre des modèles de paiement alternatifs récompensant les améliorations des SDOH, en offrant des paiements incitatifs aux régimes de santé qui investissent dans les SDOH et en utilisant les pouvoirs de dérogation pour intégrer les services SDOH dans le contrat de soins gérés et les taux de capitation du régime. Une règle CMS de 2023 a également proposé d'apporter des changements importants aux autorités de soins gérés Medicaid afin de couvrir les « services de remplacement », et sa finalisation est prévue dans le courant de l'année.

Une règle finale CMS 2023 pour Medicare Advantage (MA) traite également de l'impact potentiel des plans MA sur les SDOH. Au cours des cinq à dix dernières années, CMS a révisé les réglementations MA afin de donner aux régimes de santé plus de latitude pour couvrir les services qui compensent les handicaps physiques, réduisent les visites évitables aux urgences et répondent aux besoins liés aux SDOH des adhérents atteints de maladies chroniques. Dans certaines circonstances, les plans MA peuvent offrir des prestations supplémentaires couvrant des services non médicaux tels que les repas livrés à domicile, le transport, la lutte contre les nuisibles, l'accès à des programmes communautaires et les aménagements du domicile. Ces changements ont permis aux plans MA d'adopter une approche plus holistique et de mettre les adhérents en relation avec des interventions ciblant les facteurs sociaux qui ont un impact sur leur santé.

Les initiatives locales et régionales de partage des données impliquent les lois sur la protection de la vie privée

L'exploitation des données est essentielle tant pour les régimes de santé que pour les prestataires de soins de santé afin d'identifier et de traiter les HRSN. Si certaines données peuvent être obtenues auprès de sources publiques telles que les recensements et les évaluations des besoins communautaires, les informations clés qui sont confidentielles et protégées par les lois sur la confidentialité sont susceptibles d'être contrôlées par les organismes de santé, les prestataires de services gouvernementaux et les partenaires communautaires. L'intégration et l'analyse de ces informations peuvent être essentielles pour quantifier la prévalence de problèmes tels que l'insécurité alimentaire, l'instabilité du logement et les obstacles au transport. L'intégration entre les secteurs de la santé et des services sociaux permet également d'avoir une vue d'ensemble des besoins des individus et favorise les interventions ciblées auprès des populations à haut risque. Cela rend particulièrement importants les partenariats en matière de données entre les entités de soins de santé et les organisations communautaires.

Les efforts visant à collecter et à partager des données relatives aux SDOH impliquent toute une série de lois sur la protection de la vie privée. Au niveau fédéral, les prestataires de soins de santé et les régimes d'assurance maladie doivent naviguer dans un paysage complexe et en constante évolution, notamment la loi sur la portabilité et la responsabilité en matière d'assurance maladie (HIPAA) et la loi sur la confidentialité des troubles liés à la consommation de substances (souvent appelée « Partie 2 »). De nombreux États imposent également leurs propres lois sur la confidentialité des informations de santé, qui peuvent aller au-delà des exigences minimales fixées par le gouvernement fédéral. Dans certains cas, les restrictions en matière de confidentialité des soins de santé doivent être mises en balance avec un ensemble évolutif d'exigences légales fédérales et étatiques relatives au partage des informations de santé, telles que la règle fédérale sur le blocage des informations et le récent cadre californien de partage des données à l'échelle de l'État. Et comme les SDOH vont bien au-delà des informations de santé, d'autres lois sur la confidentialité traitant d'informations telles que les dossiers scolaires et les dossiers des services sociaux doivent être prises en compte. Le respect des lois sur la confidentialité peut impliquer des accords d'utilisation des données, des autorisations des patients, des techniques de dépersonnalisation et la conception de mesures de protection physiques, techniques et administratives afin de sécuriser les données et de restreindre de manière appropriée le partage des informations identifiables.

Atténuation des risques dans les collaborations entre les prestataires de soins de santé et les partenaires communautaires

Les prestataires de soins de santé et les régimes d'assurance maladie doivent également collaborer avec des partenaires communautaires pour lutter contre le HRSN en coordonnant les soins et les ressources destinés aux personnes prises en charge par plusieurs prestataires et partenaires (qui sont souvent des utilisateurs intensifs entraînant des coûts élevés). Cette collaboration pourrait prendre la forme d'accords multipartites avec des partenaires tels que des agences immobilières, des banques alimentaires, des services de transport, des agences gouvernementales et des organismes de services sociaux.

L'un des défis juridiques liés à la mise en place de tels partenariats est le respect des lois relatives à la fraude et aux abus dans le domaine des soins de santé. Par exemple, la loi fédérale anti-kickback (AKS) et la loi sur l'auto-orientation des médecins (Stark) peuvent être impliquées dans tout échange de rémunération, y compris les services en nature, entre les entités de soins de santé et les partenaires communautaires qui travaillent avec des patients bénéficiant de Medicaid et de Medicare.

De plus, les dispositions anti-supplémentation de Medicare et Medicaid doivent être prises en compte lors de la conception des paiements visant à encourager l'utilisation des services de santé, y compris les services non traditionnels. Les partenariats en matière de soins de santé doivent être soigneusement conçus pour s'inscrire dans le cadre des exceptions réglementaires et des zones de sécurité afin d'atténuer ces risques.

Lorsqu'il s'agit du HRSN pour les bénéficiaires du programme fédéral de soins de santé, l'atténuation des risques peut passer par l'exploitation des récentes exceptions fondées sur la valeur promulguées par les CMS et le Bureau de l'inspecteur général du ministère de la Santé et des Services sociaux (OIG). Les exceptions fondées sur la valeur peuvent protéger de la responsabilité AKS et Stark certains accords entre partenaires qui poursuivent conjointement des objectifs fondés sur la valeur, tels que la coordination et la gestion des soins, l'amélioration de la qualité des soins et la réduction appropriée des coûts des soins de santé. Comme pour toute question de fraude et d'abus, il est important de consulter un conseiller juridique et de mettre en place des mesures de conformité solides.

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