Medicaid : les règles définitives du CMS visent à élargir l'accès et à assurer la parité avec les marchés commerciaux

Les Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) ont publié deux mises à jour importantes de leur réglementation Medicaid le 10 mai 2024. Les deux règles définitives, une règle d'accès à Medicaid et une règle de gestion des soins Medicaid, imposent de nouvelles exigences aux États et aux régimes de soins gérés par Medicaid qui amélioreront et normaliseront la déclaration, le suivi et l'évaluation de l'accès aux services Medicaid. Ce résumé met en évidence les principales dispositions des deux règles définitives qui sont susceptibles d'avoir une incidence sur le remboursement Medicaid.

1. Les nouvelles mesures de déclaration et d'application relatives à l'accès à Medicaid pourraient exercer une pression à la hausse sur les remboursements Medicaid.

La loi fédérale exige que les programmes Medicaid garantissent que les paiements sont suffisants pour recruter suffisamment de prestataires afin que les soins et les services soient au moins aussi disponibles que dans le cadre d'autres programmes. Dans la règle relative aux soins gérés par Medicaid, les CMS ont souligné le lien entre le remboursement et l'accès, affirmant que les taux de paiement sont « inextricablement liés à la suffisance et à la capacité du réseau de prestataires ». Dans les nouvelles règles définitives, le CMS exige que les États et les régimes de soins gérés par Medicaid déclarent et analysent les taux de remboursement ainsi que l'accès aux services. Si des problèmes d'accès sont identifiés, l'État et les régimes de soins gérés par Medicaid seront tenus d'apporter des modifications en temps utile pour y remédier, par exemple en inscrivant de nouveaux prestataires, en augmentant les tarifs versés aux prestataires, en développant la télésanté ou en supprimant d'autres obstacles.

• Plans d'action corrective pour les lacunes en matière d'accès. Lorsque des lacunes en matière d'accès sont identifiées dans le système de prestation de services rémunérés à l'acte de l'État ou dans un réseau de soins gérés par Medicaid, les CMS exigent que l'État soumette un plan d'action corrective (CAP) pour approbation fédérale dans les 90 jours suivant leur identification. Les CAP pour les services rémunérés à l'acte doivent être mis en œuvre dans un délai de 12 mois, par exemple en augmentant les taux de remboursement, en améliorant la communication avec les prestataires, en réduisant les obstacles à l'inscription, en proposant des moyens de transport supplémentaires vers les services, en fournissant des services de télésanté ou en améliorant la coordination des soins. De même, un « plan de remédiation » pour un problème d'accès aux soins gérés par Medicaid doit identifier les mesures spécifiques que le plan de soins gérés prendra pour résoudre les problèmes identifiés dans un délai de 12 mois.
  
  La mise en œuvre et l'application de ces exigences de remédiation constitueront un domaine important à surveiller pour les plans et les prestataires Medicaid dans les années à venir, car les règles créent de nouvelles normes d'accès et élargissent les domaines dans lesquels des lacunes dans l'accès à Medicaid peuvent être identifiées. Par exemple, les États sont tenus de mettre en place de nouveaux mécanismes de retour d'information pour les bénéficiaires et les prestataires afin de garantir l'accès aux soins, en utilisant des outils tels que des lignes d'assistance téléphonique, des enquêtes, des médiateurs ou l'examen des données relatives aux plaintes et aux recours. En outre, les États sont tenus de recueillir des données sur les propositions visant à modifier les taux de remboursement Medicaid et doivent créer des groupes consultatifs des parties intéressées pour les questions relatives aux tarifs des prestataires et à l'accès aux soins. Il reste à voir ce que les CMS, les États et les régimes exigeront dans les domaines où l'accès à Medicaid reste insuffisant.

• Normes relatives au délai d'attente pour les rendez-vous dans le cadre des soins gérés et clients mystères. La règle relative aux soins gérés Medicaid impose également de nouvelles exigences spécifiques pour mesurer l'accès sous la forme de nouvelles normes fédérales relatives au « délai d'attente pour les rendez-vous ». Les CMS ont promulgué ces exigences en réponse à des données indiquant que les personnes inscrites à des régimes Medicaid ont beaucoup moins de chances d'obtenir un rendez-vous chez un médecin généraliste ou un spécialiste que celles bénéficiant d'une assurance privée. À compter des périodes d'évaluation des régimes débutant le 9 juillet 2027 ou après cette date, les régimes de soins gérés Medicaid devront respecter les normes fédérales minimales suivantes : pour les soins primaires et les services d'obstétrique et de gynécologie (OB/GYN), les rendez-vous de routine doivent avoir lieu dans les 15 jours ouvrables suivant la demande, et les rendez-vous de routine pour les services de santé mentale ou de traitement des troubles liés à la consommation de substances doivent avoir lieu dans les 10 jours ouvrables. La conformité à ces normes sera établie si le régime atteint un taux de disponibilité des rendez-vous d'au moins 90 %, tel que déterminé par une enquête menée par des « clients mystères ».
  
  Le respect des normes fédérales en matière de délais d'attente pour les rendez-vous risque de poser un défi. En finalisant sa proposition, le CMS a reconnu que des délais plus longs, tels que 30 à 45 jours civils, « peuvent être un délai réaliste actuellement pour certains rendez-vous chez des spécialistes », mais a finalisé les exigences de 10 ou 15 jours pour les catégories de services identifiées. Ces services ont été sélectionnés car ils sont « des indicateurs de la santé fondamentale de la population » et peuvent prévenir des problèmes urgents ou émergents.
  
  Le CMS a refusé de définir ce qui est considéré comme un rendez-vous « de routine » soumis aux normes de délai d'attente, laissant une certaine flexibilité aux États. Les États peuvent également mettre en place un processus d'exception, par exemple pour les régimes opérant dans des zones où il y a une pénurie de prestataires de soins de santé, si ce processus est spécifié dans le contrat du régime et comprend une évaluation des taux de remboursement proposés aux prestataires des types de services identifiés. Les rendez-vous proposés via la télésanté ne seront pris en compte dans le respect des normes d'attente pour les rendez-vous que si le prestataire propose également des rendez-vous en personne aux adhérents du régime.
• Tarifs à l'acte. Dans la règle d'accès à Medicaid, les CMS établissent pour la première fois un seuil numérique pour les tarifs à l'acte de Medicaid, exigeant qu'ils soient (au total, y compris les paiements de base et supplémentaires) au moins égaux à 80 % du tarif Medicare comparable. En outre, les paiements à l'acte pour une catégorie de prestations ne peuvent être réduits de plus de 4 % par an. Les propositions de modification des tarifs à l'acte doivent également être accompagnées de documents analysant l'impact de la modification des tarifs sur l'accès aux prestataires, y compris les moyens par lesquels l'État répondra de manière raisonnable ou atténuera les préoccupations soulevées par les prestataires ou les patients.

• Analyses comparatives des tarifs pour certains services (soins gérés et rémunération à l'acte). Les États et les régimes Medicaid seront tenus de réaliser et de communiquer des analyses comparatives des tarifs pour certains services essentiels. Pour les services de soins primaires, les services d'obstétrique et de gynécologie, ainsi que les services ambulatoires de santé mentale et de traitement des troubles liés à la consommation de substances, les tarifs des codes d'évaluation et de gestion (E/M) doivent être comparés aux paiements prévus par le barème des honoraires médicaux de Medicare pour les mêmes services. En outre, les États devront publier les « tarifs horaires moyens de remboursement à l'acte Medicaid » pour certains services Medicaid spécifiques, à savoir les soins personnels, les aides à domicile, les services d'aide ménagère et de réadaptation, ainsi que le nombre de demandes de remboursement Medicaid et de bénéficiaires desservis. Les régimes Medicaid doivent publier leurs tarifs pour ces mêmes services à titre de comparaison avec le tarif à l'acte de l'État. Les analyses comparatives des tarifs des États doivent être communiquées au plus tard le 1er juillet 2026, et les analyses des régimes sont requises pour les années d'évaluation des régimes commençant le 9 juillet 2026 ou après cette date.

2. Le CMS autorise les États à augmenter le remboursement des soins gérés par Medicaid afin d'atteindre la parité avec les régimes commerciaux.

La règle relative aux soins gérés par Medicaid comprend une nouvelle autorité révolutionnaire qui codifie la capacité des États à diriger les paiements vers les prestataires Medicaid afin d'améliorer les taux de remboursement pour qu'ils correspondent au « taux commercial moyen » pour les mêmes services. Cette autorité est spécifique aux services remboursés par les régimes de soins gérés par Medicaid et marque un changement politique important, car les paiements à l'acte pour de nombreuses catégories de services sont plafonnés aux taux Medicare, qui sont généralement inférieurs aux taux commerciaux. Les CMS ont introduit cette autorité en soulignant la nécessité pour les plans de soins gérés par Medicaid de concurrencer les plans commerciaux afin que les prestataires participent à leur réseau, de manière à pouvoir offrir un accès comparable aux soins. La parité de paiement entre Medicaid et les régimes commerciaux représenterait un changement énorme dans le secteur et remettrait en cause l'idée reçue selon laquelle Medicaid est un mauvais payeur. Cependant, la capacité des États à exercer ce nouveau pouvoir dépendra des décisions prises au niveau fédéral et des États concernant l'identification des sources autorisées de la part non fédérale des paiements augmentés.

• Paiements directs de l'État basés sur les tarifs commerciaux moyens. De nombreux systèmes de prestation de soins gérés par Medicaid comprennent d'importants programmes de « paiements directs » dans le cadre desquels l'État augmente le remboursement accordé à une catégorie de prestataires pour les services fournis dans le cadre d'un plan de soins gérés par Medicaid. Dans le préambule de la règle finale sur les soins gérés, les CMS estiment que près de 52 milliards de dollars de paiements dirigés sont versés chaque année. Les paiements dirigés sont propres au programme Medicaid et ont été utilisés pour augmenter les tarifs (souvent avec une source différente de part non fédérale) des prestataires au-delà des tarifs de base qui seraient autrement payés par les plans de soins gérés par Medicaid. Les prestataires recevant des paiements dirigés peuvent être soumis à des exigences supplémentaires, notamment la participation à la réforme du système de prestation de soins dans le cadre d'initiatives de paiement basées sur la valeur.
  
  La nouvelle règle codifie la pratique du CMS consistant à approuver les propositions des États en matière de paiements directs afin que le remboursement total versé à un prestataire soit égal au tarif commercial moyen pour les services hospitaliers et ambulatoires, les services des établissements de soins infirmiers et les services des praticiens qualifiés dans les centres médicaux universitaires. Les paiements directs pour d'autres catégories de services peuvent également être versés à des tarifs qui augmentent le remboursement pour l'aligner sur le tarif commercial moyen, si ces tarifs sont approuvés comme étant « raisonnables, appropriés et réalisables ». Bien que le CMS ait envisagé de fixer un plafond global pour le recours des États aux paiements dirigés, aucune limitation de ce type n'a été finalisée.
• Certaines paiements directs versés par les États devront être restructurés. Si la règle relative aux soins gérés par Medicaid consolide le rôle des paiements directs versés par les États en tant que composante essentielle des soins gérés par Medicaid, elle apporte toutefois certaines modifications à la manière dont ces paiements peuvent être distribués, ce qui obligera de nombreux États à réviser leurs programmes. À compter des périodes de tarification débutant le 9 juillet 2027 ou après cette date, les États n'auront plus la possibilité de distribuer des fonds aux régimes Medicaid par le biais de « conditions de paiement distinctes » qui sont payées en dehors des processus de taux de capitation Medicaid. Au lieu de cela, le financement des paiements dirigés devra être versé sous forme d'ajustement des taux de capitation mensuels basés sur l'adhésion au régime, qui est examinée et certifiée dans le cadre du processus actuariel de l'État. La distribution des fonds de cette manière pourrait introduire une nouvelle incertitude pour les régimes, les catégories de prestataires recevant des fonds et les budgets des États.

•  Exigences en matière d'attestation pour les paiements directs financés par des taxes liées aux soins de santé. Bien que les nouvelles règles Medicaid ne modifient pas la loi en ce qui concerne les sources autorisées de la part non fédérale des paiements Medicaid, le CMS a finalisé sa proposition visant à exiger des bénéficiaires d'un paiement direct de l'État qu'ils soumettent une attestation certifiant qu'ils ne participent pas à un « accord d'exonération de responsabilité » non autorisé pour toute taxe liée aux soins de santé, à compter du 1er janvier 2028. Cette exigence s'inscrit dans le cadre d'un litige juridique en cours entre le CMS et plusieurs États qui gèrent des programmes fiscaux liés aux soins de santé finançant les taxes des prestataires, le CMS estimant que les États n'ont pas démontré de manière satisfaisante que les programmes fiscaux répondent aux exigences légales applicables, en raison de l'existence d'accords entre des entités privées visant à redistribuer les fonds Medicaid.
  
  La nouvelle exigence d'attestation permettrait au CMS d'obtenir davantage d'informations sur l'existence de ces accords privés. Pour soumettre l'attestation, les prestataires Medicaid devraient évaluer et attester s'ils participent à un accord qui constitue une « clause d'exonération de responsabilité », nonobstant les litiges en cours entre le CMS et les États. Un bulletin d'information publié en même temps que la règle sur les soins gérés annonce que le CMS n'appliquera pas les dispositions d'exonération de responsabilité à l'encontre des États en ce qui concerne les accords en vigueur en avril 2024 jusqu'au 1er janvier 2028 ; le CMS attend des États qu'ils utilisent ce délai pour faire évoluer les accords existants.
• Inclusion des prestataires hors réseau. Historiquement, les CMS n'ont pas autorisé les accords de paiement dirigés par les États à bénéficier aux prestataires qui n'avaient pas de contrat de prestataire réseau avec un régime de soins gérés par Medicaid, même s'ils fournissaient des services aux adhérents du régime. Les règles révisées suppriment cette restriction, permettant aux États d'étendre leurs programmes afin que le financement soit distribué à tous les prestataires d'un service.

3. Le CMS maintient l'autorisation accordée aux régimes Medicaid de couvrir des services et des environnements alternatifs afin de répondre aux besoins sociaux liés à la santé.

Dans le cadre d'une réglementation antérieure, les CMS ont autorisé les États à collaborer avec les régimes Medicaid afin de couvrir les « services de substitution » (ILOS), qui sont des services et des environnements alternatifs non couverts par le régime de l'État, mais pouvant être couverts par les régimes. Ces services et environnements alternatifs comprennent notamment le paiement des centres de désintoxication, les repas adaptés sur le plan médical (moins de trois repas par jour), l'aide au logement avec services de soutien ou les services de soins personnels. La fourniture d'ILOS peut aider à répondre aux besoins sociaux liés à la santé des individus, à offrir des « soins globaux » et à réduire le recours aux services traditionnels couverts, tels que l'hospitalisation ou les urgences. La règle relative aux soins gérés par Medicaid s'appuie sur cette autorité, en établissant davantage les ILOS comme faisant partie du programme Medicaid et en établissant de nouvelles exigences fiscales et programmatiques.

• Plafond global sur ILOS. À compter des années tarifaires débutant le 9 juillet 2024 ou après cette date, les États seront tenus de calculer un pourcentage des coûts ILOS et de veiller à ce que 5 % au maximum du total des paiements forfaitaires du régime soient associés à ILOS. Bien que cela plafonne l'investissement total dans ILOS, 5 % représenteraient une augmentation significative de l'incidence actuelle d'ILOS dans la plupart des États, et CMS encourage les États qui approchent cette limite à transférer une partie d'ILOS vers des services qu'il couvre en tant que prestations.

• Amélioration des rapports, de l'évaluation et de la surveillance. La nouvelle règle élargirait considérablement la responsabilité des États en matière de rapports et d'évaluation de l'utilisation de l'ILOS. Les États dont le pourcentage de coûts ILOS dépasse 1,5 % doivent soumettre des informations sur les coûts et effectuer des évaluations rétrospectives de l'ILOS, y compris son impact sur l'utilisation des services ou des établissements approuvés par le plan de l'État et les économies de coûts associées, ainsi que son impact sur les efforts en matière d'équité en santé.

4. Remboursement minimum pour les travailleurs sociaux de première ligne dans le cadre des services à domicile et dans la communauté (HCBS)

En plus des services fournis par les agences de soins à domicile, la plupart des programmes Medicaid couvrent les services à domicile et communautaires pour les bénéficiaires Medicaid, qui comprennent divers éléments de service, tels que les services d'aide ménagère, les services de soins personnels et les services d'aide à domicile, destinés à permettre aux personnes ayant des besoins médicaux de rester dans la communauté et hors des établissements institutionnels. Dans la règle d'accès Medicaid, les exigences mises à jour du CMS applicables aux programmes HCBS.

• Partage des tarifs Medicaid avec les travailleurs de soins directs. La règle d'accès à Medicaid exigera des États qu'ils veillent à ce que les prestataires HCBS Medicaid consacrent au moins 80 % des paiements Medicaid qu'ils reçoivent à la rémunération totale des travailleurs de soins directs qui fournissent les services. Cette exigence est la première fois que les CMS distinguent l'adéquation des tarifs payés à une agence prestataire de ceux qui sont répercutés sur les employés ou les sous-traitants qui fournissent les services. Les États ont le pouvoir d'exempter les petits prestataires de l'exigence des 80 % et de les soumettre à d'autres niveaux de performance minimaux. Les États peuvent également exempter certains prestataires confrontés à des circonstances exceptionnelles de cette exigence en leur accordant une dérogation pour difficultés particulières. Ces exigences n'entreront en vigueur qu'à partir du 9 juillet 2030.

Conclusion

La date de mise en conformité avec les modifications apportées par la règle d'accès à Medicaid et la règle de gestion des soins Medicaid est échelonnée et entrera en vigueur au cours des prochaines années. Les prestataires de soins de santé, les régimes d'assurance maladie, les États et les autres entités impliquées dans le financement du programme Medicaid devraient commencer à planifier ces changements, qui bouleverseront le paysage Medicaid de manière à élargir l'accès aux services pour les patients Medicaid.

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