Medicare Advantage : une cour d'appel se penche sur ce qui est (ou n'est pas) pertinent dans les affaires relevant de la loi sur les fausses déclarations

Le vendredi¹³ n'est pas forcément synonyme de malchance. Le 13 septembre 2024, la Cour d'appel des États-Unis pour le huitième circuit a publié sa décision très attendue dans l'affaire United States ex rel. Holt v. Medicare Medicaid Advisors, confirmant le rejet par le district ouest du Missouri d'une affaire concernant Medicare Advantage — une victoire pour les acteurs du secteur des soins gérés, en particulier les compagnies d'assurance, les courtiers d'assurance et les organismes de commercialisation d'assurance. Cette affaire démontre que toutes les violations réglementaires n'entraînent pas nécessairement une responsabilité au titre de la loi sur les fausses déclarations (FCA).

Pour rappel, dans le cadre du programme Medicare Advantage, les compagnies d'assurance sont autorisées à passer des contrats avec des courtiers agréés et désignés pour vendre des plans Medicare Advantage. Les compagnies d'assurance versent à la société de courtage un tarif contractuel, basé sur les limites maximales de commission approuvées par les Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS), pour chaque demande d'adhésion que la société de courtage leur transmet. En contrepartie, la compagnie d'assurance est rémunérée par les CMS pour chaque bénéficiaire inscrit. Il incombe à la compagnie d'assurance de s'assurer que tout courtier sous contrat respecte les réglementations en vigueur, telles que les exigences en matière de certification ou les interdictions commerciales.[1]

Dans cette affaire, le dénonciateur (le plaignant individuel ayant intenté l'action en vertu de la FCA), un ancien agent d'assurance, a allégué que Medicare Medicaid Advisors, Inc. (MMA), une société de courtage en assurance, et plusieurs compagnies d'assurance avaient enfreint la FCA. Le dénonciateur a allégué trois types de violations en matière de marketing :

• MMA a enfreint les réglementations commerciales de Medicare Advantage en se livrant à des pratiques commerciales illégales ;[2]
• MMA a falsifié la certification d'agent ;[3] et
• MMA a mis en place un système de « notation par étoiles » afin d'éviter que les bénéficiaires ne se plaignent directement auprès des transporteurs ou du CMS (ce qui aurait réduit le nombre de plaintes reçues par le CMS à l'encontre des transporteurs, entraînant ainsi une notation par étoiles plus élevée).

La Cour d'appel^{du 8e} circuit a statué contre le requérant et en faveur des défendeurs, à savoir le transporteur et le courtier. La Cour d'appel a estimé que les violations présumées de la réglementation en matière de commercialisation n'étaient pas pertinentes au regard des contrats conclus entre CMS et les transporteurs. La cour a également conclu, après une brève discussion, que (i) la plainte ne répondait pas aux critères de précision de la règle fédérale de procédure civile 9(b), (ii) aucune réclamation n'avait été soumise au gouvernement, et (iii) rejeté la demande de réexamen du dénonciateur, mettant ainsi définitivement fin à l'affaire.

Aucune des trois violations présumées n'était déterminante dans la décision du gouvernement concernant le paiement.

Cette affaire met en avant la décision rendue par la Cour suprême dans l'affaire Universal Health Servs., Inc. c. États-Unis ex rel. Escobar, 579 U.S. 176 (2016). En vertu de l'arrêt Escobar, les dénonciateurs sont tenus de prouver que les violations mineures, techniques ou même potentiellement majeures de la réglementation sont importantes pour la décision de paiement du gouvernement afin de soutenir leur cause. Pour déterminer si les violations étaient importantes pour la décision de paiement du gouvernement, la^8e circonscription a adopté les trois facteurs non exhaustifs trouvés dans les^3e et^6e circonscriptions :

1. Si le gouvernement a expressément désigné l'exigence légale en question comme une condition de paiement (« facteur de condition de paiement ») ;
2. Si la violation présumée est mineure ou insignifiante ou si elle touche plutôt à l'essence même de l'accord entre l'entrepreneur et le gouvernement (« facteur de l'essence de l'accord ») ; et
3. Que le gouvernement ait continué à verser des paiements ou qu'il le fasse dans la plupart des cas, malgré sa connaissance effective de l'infraction.

Pour les trois allégations, la Cour d'appel a jugé le troisième facteur « neutre », car le dénonciateur n'a pas été en mesure de présenter des exemples d'actions gouvernementales après avoir découvert les violations présumées. De plus, la Cour d'appel a estimé que « l'essence » du contrat entre CMS et les transporteurs était de fournir des services de soins de santé aux personnes éligibles, et a donc évalué le deuxième facteur dans ce contexte.

Présumé stratagème marketing

La Cour d'appel a estimé qu'aucune condition de paiement n'obligeait le transporteur ou son agent à respecter les règles de commercialisation de Medicare pour recevoir le paiement. Par conséquent, le facteur de condition de paiement allait à l'encontre de l'importance relative du stratagème de commercialisation présumé.

En ce qui concerne le deuxième facteur, la Cour a également estimé que le non-respect par MMAdes réglementations en matière de commercialisation ne touchait pas à l'« essence » du contrat conclu entre CMS et les transporteurs. La Cour a noté que les réglementations pertinentes n'obligent pas CMS à sanctionner un transporteur parce que son agent commet des infractions en matière de commercialisation ; CMS dispose plutôt d'un pouvoir discrétionnaire pour sanctionner les transporteurs en cas d'infraction « substantielle » aux exigences. Voir 42 C.F.R. § 422.510(a)(4)(vii) (stipulant que CMS peut résilier son contrat avec un transporteur si celui-ci « enfreint de manière substantielle les exigences [ en matière de marketing et de surveillance] » (italique ajouté)).

La combinaison du pouvoir discrétionnaire du CMS et de l'utilisation du qualificatif « substantiel » dans la réglementation a été interprétée par la Cour d'appel comme une indication que cette réglementation ne touche pas à l'essence même des contrats conclus entre les transporteurs et le CMS, c'est-à-dire que le programme de commercialisation ne touche pas à l'essence même de l'accord conclu entre les transporteurs pour fournir des services de soins de santé aux personnes éligibles.

Deux des trois facteurs ayant penché en faveur de l'absence d'importance relative, la Cour d'appel a estimé que les violations présumées des réglementations en matière de commercialisation par MMA n'étaient pas importantes pour l'accord conclu entre CMS et les transporteurs.

Présumé système de fausses certifications

En ce qui concerne les allégations de fausse certification, la Cour d'appel n'a pas tranché de manière affirmative sur la manière d'évaluer le facteur de condition de paiement. Au lieu de cela, la Cour a reconnu qu'il existait deux façons d'examiner ce facteur : le paiement du CMS à un transporteur est-il soumis à une règle exigeant que le courtier du transporteur fasse appel à des agents certifiés, ou existe-t-il une réglementation qui empêche le transporteur d'utiliser l'argent qu'il a reçu du CMS pour payer un courtier qui fait appel à un agent non certifié (par exemple, la condition de paiement est-elle basée sur le bénéficiaire direct ou indirect des fonds publics) ? Elle a supposé que le facteur de la condition de paiement favorisait l'importance relative.

Cependant, en ce qui concerne l'essence même du facteur de négociation, la Cour d'appel a rapidement déterminé que la réglementation exigeait que l'assureur suspende le paiement à un courtier qui fait appel à des agents non certifiés, tandis que le CMS continue de payer l'assureur malgré son recours à des agents non certifiés. Voir 42 C.F.R. § 422.2274(d)(1)(i).

Avec un facteur favorable, un facteur défavorable et un facteur neutre, la Cour d'appel a conclu que le système de certification des agents était sans importance au regard de la FCA.

Système présumé de notation par étoiles

Dans la partie la plus courte de son avis, la Cour a également jugé que le système de notation par étoiles allégué n'avait aucune incidence sur la décision de paiement de CMS, car (1) la Cour n'avait connaissance d'aucune réglementation conditionnant le paiement de CMS aux transporteurs à leur conformité avec les réglementations relatives à la notation par étoiles et (2) le système de notation par étoiles ne constitue pas un élément essentiel du contrat conclu avec un transporteur pour la fourniture de services de soins de santé aux personnes éligibles.

Pourquoi cette affaire est-elle importante ?

Cette affaire fournit une feuille de route pour analyser l'importance relative dans les affaires Medicare Advantage. Étant donné que le gouvernement n'a pas cessé, et ne semble pas vouloir cesser, de rémunérer les assureurs pour la fourniture de prestations de soins de santé malgré des violations mineures, insignifiantes et sans importance des réglementations Medicare Advantage, ces violations ne peuvent servir de base à une responsabilité au titre de la FCA. Cela ne signifie pas pour autant que ces violations restent impunies ; au contraire, les CMS disposent de pouvoirs d'exécution étendus pour sanctionner les transporteurs, tels que la suspension de l'inscription à de futurs programmes, la suspension du paiement pour les bénéficiaires inscrits après notification, la suspension des communications et l'imposition de sanctions pécuniaires. Voir généralement 42 C.F.R. § 422.750(a). Mais comme les CMS disposent de ces outils et peuvent choisir quand et comment les utiliser, les dénonciateurs doivent faire plus que simplement signaler une violation réglementaire pour satisfaire à la norme d'importance relative prévue par la FCA et Escobar.

Nous suivons de près l'évolution de la jurisprudence dans ce domaine afin de voir comment les tribunaux concilient les aspects pratiques du programme Medicare Advantage avec les éléments de la FCA. Nous tiendrons nos clients et nos amis informés de ces développements dans Health Care Law Today. 

Nous suivons également de près les affaires dans le district nord du Texas décrites dans la note de bas de page ci-dessus qui auront une incidence sur la rémunération des agents et des courtiers, et notre groupe de pratique en soins de santé attend les directives du Bureau de l'inspecteur général (OIG) du département américain de la Santé et des Services sociaux concernant le programme de conformité spécifique au secteur pour Medicare Advantage, qui, selon l'OIG, devraient être publiées en 2024.

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[1] Les modifications récentes apportées à la réglementation CMS dans la règle finale d'avril 2024 concernant la rémunération des agents-courtiers sont suspendues dans l'attente des décisions de la Cour fédérale du district nord du Texas. Voir Americans for Beneficiary Choice c. HHS, n° 4:24-cv-00439 et Council for Medicare Choice c. HHS, n° 4:24-cv-00446. Plus précisément, le 3 juillet 2024, le tribunal a rendu des injonctions préliminaires qui suspendent, pour la durée du litige, la date d'entrée en vigueur des modifications apportées aux §§ 422.2274(a), (c), (d) et (e) et 423.2274(a), (c), (d) et (e). Voir 89 Fed. Reg. 30 448 (23 avril 2024). Des informations supplémentaires sont disponibles dans le mémorandum du 18 juillet 2024 du groupe d'administration des contrats de médicaments et de plans de santé Medicare concernant les taux de rémunération des agents et des courtiers pour l'année contractuelle 2025, soumissions et exigences en matière de formation et d'évaluation, disponible à l'adresse https://www.cms.gov/about-cms/information-systems/hpms/hpms-memos-archive-weekly/hpms-memos-wk-3-july-15-19.

[2] Les pratiques commerciales illégales présumées comprenaient les suivantes : (1) démarchage téléphonique et vente à domicile de plans Medicare Advantage ; (2) utilisation de fausses fiches de prospects pour susciter ou justifier un appel commercial ; (3) fausses déclarations aux bénéficiaires ; (4) utilisation de l'application mobile White Pages pour trouver des personnes en âge de bénéficier de Medicare dans la même région que d'autres prospects ; (5) le « churning », ou incitation des bénéficiaires à changer de plan afin de générer des commissions ; (6) le « pushing », ou incitation des bénéficiaires à souscrire aux plans Medicare Advantage préférés par MMA ; (7) l'inscription de bénéficiaires en dehors de la période d'inscription annuelle ; et (8) l'inscription de personnes au programme Extra Help subventionné par le gouvernement fédéral sans vérifier que les inscrits respectaient les limites de revenus.

[3] MMA aurait faussement attesté que ses agents étaient pleinement certifiés pour vendre des plans Medicare Advantage alors que MMA savait que ses agents ne l'étaient pas.