Un grand et beau projet de loi : Des budgets réduits vont perturber le programme Medicaid

La nouvelle loi budgétaire fédérale, la One Big Beautiful Bill Act (la loi), promulguée le 4 juillet 2025, apporte des changements radicaux au programme Medicaid. Les prestataires de soins de santé, les régimes, les patients et les autres parties prenantes qui travaillent avec les populations couvertes par Medicaid doivent se préparer à ces changements.

Restrictions ou limitations de l'éligibilité ou de la couverture de Medicaid

Bien que la loi ne limite pas expressément les catégories d'éligibilité à Medicaid, elle apporte plusieurs changements qui auront un impact sur la capacité des individus à maintenir ou à démontrer leur éligibilité à Medicaid. En conséquence, le Congressional Budget Office estime que 7,8 millions de personnes perdront leur couverture Medicaid et deviendront non assurées. Les acteurs du secteur doivent être conscients de ces changements à venir. 

Ces modifications de l'éligibilité et de la couverture Medicaid se répartissent en trois catégories principales : (1) les modifications applicables aux populations adultes et non familiales inscrites dans le cadre de l'extension de la couverture Medicaid (MCE) en vertu de la loi sur les soins abordables, (2) les modifications applicables à toutes les populations Medicaid, et (3) les modifications applicables à la couverture des non-citoyens. 

Nouvelles exigences pour la population MCE. 

Engagement communautaire / Exigences de travail. La loi exige que tous les États imposent de nouvelles exigences en matière d'"engagement communautaire" (en général, 80 heures de travail, de service communautaire ou d'éducation par mois) pour la population MCE, à compter du 1er janvier 2027. Les personnes MCE qui ne sont pas exemptées et qui ne sont pas en mesure de démontrer un engagement communautaire adéquat seront informées qu'elles perdront leur couverture Medicaid. Certaines personnes, notamment les personnes "médicalement fragiles", sont exemptées. Les États peuvent également décider de faire des exceptions en cas de "difficultés à court terme" (y compris une admission à l'hôpital au cours d'un mois de démonstration). L'examen des exigences en matière d'engagement communautaire doit avoir lieu au moins lors de chaque réévaluation de l'éligibilité. 

Redéterminations plus fréquentes de l'éligibilité. La loi exige que les États procèdent à des réexamens de l'admissibilité de la population MCE tous les six mois, à compter du 1er janvier 2027. Pour les autres populations, les redéterminations sont requises tous les 12 mois. Les personnes MCE qui sont exemptées des exigences en matière d'engagement communautaire sont également exemptées des redéterminations plus fréquentes.

Partage des coûts des MCE. La loi oblige les États, à partir du 1er octobre 2028, à imposer des franchises ou un partage des coûts pour les personnes de la population MCE dont le revenu est compris entre 100 % du niveau de pauvreté fédéral et 133 % du niveau de pauvreté fédéral. Les États peuvent choisir les montants appropriés, mais ceux-ci doivent être supérieurs à 0 USD et inférieurs à 35 USD, et inférieurs à 5 % du revenu annuel. Le partage des coûts n'est pas autorisé pour les services hospitaliers, les services d'urgence et certains autres services. Les prestataires sont autorisés à subordonner les services au paiement de la franchise ou du montant du partage des coûts.  

Exigences pour toutes les populations Medicaid

Moratoire sur les règles d'inscription de l'ère Biden. La loi stipule que les règlements visant à simplifier l'inscription à Medicaid, au Children's Health Insurance Program (CHIP) et au Basic Health Program ne peuvent être mis en œuvre, administrés ou appliqués avant le 30 septembre 2034. 

Vérifications renforcées de l'éligibilité. La loi exige des États et du gouvernement fédéral qu'ils mettent en place une nouvelle bureaucratie étendue pour superviser et vérifier les informations soumises par les personnes inscrites à Medicaid, y compris les processus visant à obtenir les adresses, les numéros de sécurité sociale (si l'individu en a un) et d'autres informations jugées nécessaires par le ministère américain de la santé et des services sociaux (HHS). La loi confère au HHS de nouveaux pouvoirs lui permettant d'obtenir ces informations auprès de sources identifiées. En outre, les États seront tenus d'examiner un "fichier principal des décès" ou un système équivalent pour déterminer si une personne inscrite à l'assistance médicale est décédée. 

Limitation de la couverture rétroactive de Medicaid. La couverture de Medicaid s'étend actuellement rétroactivement pour couvrir les services fournis dès le troisième mois avant le mois d'inscription d'un individu, ce qui permet au programme de couvrir les dépenses encourues avant la soumission de la demande. La loi réduit ce délai à un mois avant le mois d'inscription pour les personnes MCE et à deux mois avant pour toutes les autres personnes inscrites. Ces changements s'appliquent aux demandes soumises à partir du 1er janvier 2027. 

Restrictions à la couverture de Medicaid pour les non-citoyens

Interdiction de la couverture de Medicaid pour les étrangers non-qualifiés. En vertu de la loi, à compter du 1er octobre 2026, sauf exception, le financement fédéral de Medicaid ne sera pas disponible pour les dépenses de Medicaid fournies à un individu, sauf si l'individu est (1) un résident de l'un des 50 États, D.C., ou un territoire, et (2) un citoyen ou un ressortissant des États-Unis, un étranger légalement admis à la résidence permanente, ou certains citoyens ou ressortissants cubains. Cette formulation remplacera et reformulera celle qui figure actuellement dans la loi Medicaid. La loi maintient les exceptions pour la couverture par l'État des services d'urgence, ainsi que l'option de l'État de couvrir les services de grossesse pour les étrangers légalement admis. 

Nouvelles limites aux paiements et au financement de Medicaid

Indépendamment des restrictions sur l'éligibilité à Medicaid, la loi impose de nouvelles exigences qui devraient supprimer des milliards de dollars de financement du programme Medicaid. Ces fonds proviennent de nouvelles limitations ou réductions de la capacité des États à effectuer des paiements supplémentaires pour soutenir leurs prestataires de services Medicaid. 

Limitations des taxes liées aux soins de santé dans le cadre de Medicaid. La loi apporte deux modifications importantes qui limitent la capacité des États à s'appuyer sur les taxes imposées aux prestataires de soins de santé ou aux entités affiliées pour développer une source de la part non fédérale des paiements Medicaid. Actuellement, tous les États, à l'exception de l'Alaska, utilisent des taxes sur les prestataires de soins de santé ou les plans de gestion des soins pour générer des revenus pour les paiements supplémentaires de Medicaid. Les taxes sont le plus souvent utilisées au profit des hôpitaux et d'autres prestataires institutionnels, mais dans certains États, elles financent des augmentations de tarifs ciblées, par exemple pour les soins primaires, la santé comportementale ou les services d'urgence. 

• Restructuration nécessaire. Avec effet immédiat, à moins qu'une période de transition ne soit décrétée par le ministère de la santé et des services sociaux, la loi exige que toutes les taxes nouvelles et existantes sur les soins de santé satisfassent à un nouveau critère qui interdit à la taxe d'être utilisée comme part non fédérale des paiements Medicaid si la taxe est imposée à un taux plus élevé sur les unités imposables Medicaid ou sur un groupe défini par son volume plus élevé d'unités imposables Medicaid. Dans presque tous les États, les taxes liées aux soins de santé devront être restructurées pour répondre à cette exigence. S'ils ne peuvent pas être restructurés, l'État perdra une source importante de financement pour les paiements de Medicaid.
• Nouvelles limites à l'importance des taxes liées aux soins de santé. En outre, la loi prévoit un examen approfondi des taxes liées aux soins de santé qui dépassent un seuil réduit. Actuellement, la plupart des taxes liées aux soins de santé sont structurées de manière à produire des recettes inférieures à 6 % des revenus perçus par les contribuables. Pour tous les États, le seuil est limité au pourcentage approuvé à la date de promulgation. Si un État propose une nouvelle taxe liée aux soins de santé sur une catégorie de prestataires ou de services qui n'étaient pas taxés auparavant, la limite applicable est de 0 %. En outre, pour les États qui ont adopté l'expansion de la MCE en vertu de l'Affordable Care Act, la limite de 6 % est réduite de 0,5 % chaque année fiscale commençant à partir du 1er octobre 2026, jusqu'à ce qu'elle atteigne 3,5 % au cours de l'année fiscale 2032. 

Réduction des paiements supplémentaires au titre des soins gérés. Dans les États où le taux de pénétration des soins gérés par Medicaid est élevé, les États ont de plus en plus recours à un mécanisme visant à garantir que les plans Medicaid apportent un soutien financier supplémentaire à certaines catégories de prestataires. En vertu des règles édictées par l'administration Biden en 2024, les paiements dirigés pour les services hospitaliers hospitaliers ou ambulatoires, les services des établissements de soins infirmiers ou les services professionnels dans un centre médical universitaire pouvaient être augmentés jusqu'à concurrence du taux commercial moyen pour les mêmes services, sans toutefois le dépasser. Ces augmentations s'inscrivent dans le cadre d'un effort visant à soutenir l'accès aux soins dans le programme Medicaid, en reconnaissant que les plans de soins gérés de Medicaid doivent rivaliser avec les plans commerciaux lors de l'établissement des réseaux de prestataires. 

• Les paiements dirigés par l'État seront désormais limités au taux équivalent à celui de Medicare. La loi exige que le HHS révise sa réglementation pour supprimer la limite du taux commercial moyen et la remplacer par une limite équivalente aux taux de paiement Medicare ou, dans les États qui n'ont pas adopté l'expansion MCE en vertu de la loi sur les soins abordables, à 110 % des taux Medicare. Bien qu'il y ait des variations géographiques dans les taux, dans la plupart des cas, les taux Medicare sont significativement inférieurs au taux commercial moyen. 
• Les paiements dirigés par l'État existants seront maintenus. Bien que la loi réduise la capacité des États à proposer de nouveaux paiements dirigés, elle maintient les paiements dirigés existants à leur niveau actuel jusqu'au début des périodes de tarification à partir du 1er janvier 2028. Après cette date, le montant du paiement dirigé devra être réduit de 10 % chaque année jusqu'à ce que le total des paiements ne dépasse plus la limite fixée par l'assurance-maladie. 

Autres réductions de l'aide fédérale

• Services d'urgence pour les étrangers non qualifiés. À compter du 1er octobre 2026, la loi supprimera la possibilité pour les États de réclamer des taux d'équivalence améliorés pour les services d'urgence fournis aux étrangers non qualifiés. Cette disposition constitue un transfert direct de l'aide du gouvernement fédéral aux États, en particulier dans les États qui ont mis en œuvre l'expansion des MCE dans le cadre de la loi sur les soins abordables (Affordable Care Act). 
• Réduction des incitations pour les États à adopter l'extension de Medicaid. La loi supprime également la législation qui aurait permis aux États de réclamer des fonds de contrepartie fédéraux accrus pour les huit premiers trimestres suivant l'adoption de l'extension de Medicaid. 

Pas de prolongation des réductions de la DSH pour Medicaid. La loi ne prolonge pas les réductions précédemment prévues pour les paiements hospitaliers disproportionnés (DSH) de Medicaid, qui devraient être réduits de 8 milliards de dollars par an pendant trois ans, à partir d'octobre 2025.

Principaux enseignements

Les changements apportés par la loi ont été conçus pour réduire les dépenses fédérales pour le programme Medicaid et inciteront les États à remanier leurs programmes pour répondre aux exigences tout en maintenant l'accès et en répondant aux besoins locaux. D'importants changements législatifs et politiques interviendront dans chaque État, y compris des révisions des taxes Medicaid, des paiements supplémentaires et des processus et exigences d'inscription. 

Les parties prenantes qui travaillent avec les populations Medicaid doivent surveiller ces changements et élaborer des stratégies pour les influencer. Ils doivent également mettre à jour leurs prévisions financières pour tenir compte de ces changements et du nouvel environnement. Les avocats de Foley peuvent vous aider à analyser l'impact des exigences sur votre entreprise et à développer des stratégies pour travailler avec les entités étatiques, locales ou fédérales afin d'atténuer l'impact potentiel.  

Chez Foley, nous conseillons activement les entreprises et les prestataires de soins de santé de tout le pays sur la manière de répondre à ce paysage juridique en constante évolution. De l'élaboration d'une politique et d'une stratégie de conformité à la défense de l'application de la loi, nous sommes là pour vous aider. N'hésitez pas à contacter l'auteur, votre partenaire Foley ou notre Health Care Practice Group et Secteur des soins de santé et des sciences de la vie pour toute question.