CY 2026 Medicare PFS Proposed Rule : La télésanté à retenir
En juillet 2025, les Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) ont publié la règle proposée CY 2026 Medicare Physician Fee Schedule (PFS) (la règle proposée), qui comprenait plusieurs changements proposés visant à étendre les politiques de télésanté de Medicare afin d'améliorer l'accès, d'accroître la flexibilité et de mieux refléter les progrès de la technologie et de la pratique clinique.
Les commentaires sur la règle proposée peuvent être soumis jusqu'à 23h59 EDT le 12 septembre 2025. Pour un résumé de tous les changements proposés par la CMS, veuillez consulter ce qui suit :
Principaux changements dans la règle proposée
A. Rationalisation de la liste des services de télésanté et de la procédure d'examen
Actuellement, la CMS suit une procédure en cinq étapes pour apporter des modifications à la liste des services de télésanté de Medicare (une liste qui spécifie les services qui peuvent être effectués par télésanté et qui ne sont pas limités aux rencontres en personne) :
- Confirmer si le service est payable séparément dans le cadre du PFS de Medicare.
- Déterminer si le service est soumis aux règles de paiement spéciales de Medicare pour les services de télésanté(42 U.S.C. § 1395m(m)).
- Examinez le code HCPCS du service pour vous assurer que chaque élément des services peut être fourni via un "système de télécommunication interactif", tel que défini par 42 C.F.R. § 410.78(a)(3).
- Évaluer si le service correspond à un service déjà approuvé pour la couverture permanente de la télésanté.
- Évaluer si la prestation du service par le biais de la télésanté offre des avantages cliniques comparables à ceux d'une prestation en personne.
Dans la proposition de règlement, la CMS a déclaré que les parties prenantes n'étaient pas convaincues de la quantité de preuves cliniques nécessaires pour rendre un service permanent sur la liste des services de télésanté, et pour les services nouveaux ou rarement utilisés, il était souvent difficile de trouver des études pertinentes pour soutenir l'ajout du service. La CMS a reconnu que le processus actuel en cinq étapes n'accorde pas suffisamment de crédit au jugement professionnel des médecins et des praticiens et qu'en tant que cliniciens, ils sont les mieux placés pour déterminer si un service peut être fourni de manière sûre et efficace par le biais de la télésanté.
En réponse, la CMS propose de simplifier le processus en supprimant les étapes 4 et 5 et en éliminant les désignations "provisoire" ou "permanent". La CMS a déclaré que tous les services actuellement répertoriés ou ajoutés à l'avenir sur la liste des services de télésanté seraient considérés comme permanents. La CMS a indiqué qu'elle se réservait le droit de supprimer tout service de la liste sur la base d'un examen interne ou des commentaires des parties prenantes. La CMS a également souligné que l'ajout d'un service à la liste des services de télésanté ne signifie pas qu'il est approprié d'être fourni via la télésanté dans tous les scénarios cliniques. Au contraire, les médecins ou les praticiens doivent faire preuve de jugement professionnel pour déterminer la modalité appropriée au cas par cas.
B. Proposition d'ajouts et de suppressions de codes de télésanté
CMS a déclaré avoir reçu de multiples demandes d'ajout de divers services à la liste des services de télésanté de Medicare pour CY 2026. Les services de télémédecine E/M (98000-98015) sont à noter. La CMS a expliqué que ces services ne répondent pas aux critères de l'étape 1 du processus d'examen car ils ne sont pas remboursables séparément dans le cadre du PFS Medicare lorsqu'ils sont fournis en personne et, par conséquent, ne seront pas remboursables séparément lorsqu'ils sont fournis via la télésanté.
La CMS propose d'ajouter les codes suivants à la liste des services de télésanté de Medicare :
- G0473 - Counseling comportemental de groupe pour l'obésité
- G0545 - Complément sur les maladies infectieuses
- 90849 - Psychothérapie de groupe pour familles multiples
- 92622 et 92623 - Processeur sonore ostéo-intégré auditif
La CMS propose également de supprimer le code G0136 - Social Determinants of Health Risk Assessment (évaluation des risques liés aux déterminants sociaux de la santé), en expliquant que les coûts des ressources associés à ce service sont déjà pris en compte dans les codes existants, tels que les visites E/M.
C. Suppression des limites de fréquence pour les visites de télésanté
Avant l'urgence de santé publique COVID-19, la CMS a limité la fréquence à laquelle les médecins et les praticiens pouvaient fournir certains services par le biais de la télésanté, en raison de l'acuité et de la complexité des patients. Les limitations de fréquence étaient les suivantes :
- Une visite subséquente à l'hôpital tous les trois jours.
- Une visite ultérieure dans un établissement de soins tous les 14 jours.
- Un service de consultation en soins intensifs par jour.
Au cours de l'EPS COVID-19, la CMS a temporairement supprimé les limitations de fréquence pour s'assurer que les patients puissent accéder à distance aux soins nécessaires. Lorsque le COVID-19 PHE a pris fin en mai 2023, les limitations de fréquence ont techniquement repris, mais la CMS a exercé son pouvoir discrétionnaire et ne les a pas strictement appliquées pendant le reste de l'année 2023. Pour le CY 2025, la CMS a formellement suspendu les limites de fréquence à nouveau.
La CMS propose maintenant d'éliminer définitivement les limitations de fréquence pour les codes suivants :
- Visite ultérieure d'un patient hospitalisé : 99231, 99232, 99233
- Visite ultérieure d'un établissement de soins : 99307, 99308, 99309, 99310
- Services de consultation en soins intensifs : G0508, G0509
L'analyse par la CMS des données relatives aux demandes de remboursement a montré que ces services sont rarement fournis assez souvent pour satisfaire aux limitations, et que moins de 5 % des bénéficiaires qui ont reçu ces services l'ont fait par le biais de la télésanté. La CMS rappelle que les médecins et les praticiens sont les mieux placés pour décider, au cas par cas, si la télésanté est cliniquement appropriée, en tenant compte du choix du patient, de la sécurité et des circonstances cliniques. La CMS rappelle aux médecins et aux praticiens que la suppression des limitations de fréquence ne signifie pas que les services sont toujours appropriés via la télésanté, mais plutôt qu'ils doivent faire preuve de discernement pour décider de la modalité appropriée.
D. Supervision directe permanente audio-vidéo
La CMS exige que certains services de la partie B de Medicare, y compris les tests de diagnostic et les services liés aux incidents, soient fournis sous l'un des trois niveaux de supervision d'un médecin ou d'un autre praticien : supervision générale, directe ou personnelle. Historiquement, la supervision directe signifie que le praticien superviseur doit être physiquement présent dans le cabinet et immédiatement disponible, mais pas nécessairement dans la même pièce. Au cours de l'EPS COVID-19, la CMS a autorisé la "disponibilité immédiate" à être satisfaite virtuellement grâce à une technologie audio-vidéo bidirectionnelle en temps réel. Cette flexibilité a été prolongée jusqu'au 31 décembre 2025.
Pour les services fournis après le 31 décembre 2025, la CMS propose d'autoriser de manière permanente la supervision directe à inclure la présence virtuelle via la technologie audio-vidéo (à l'exclusion de l'audio uniquement) pour tous les services décrits dans 42 C.F.R. § 410.26, à l'exception de ceux dont l'indicateur global de chirurgie est 010 ou 090, en raison des risques plus élevés pour la sécurité des patients associés à ces procédures plus complexes ou plus intenses. Cette politique s'appliquerait également aux services applicables en vertu du paragraphe 410.32 du 42 C.F.R., y compris les services de réadaptation cardiaque, pulmonaire et cardiaque intensive.
La CMS insiste à nouveau sur le fait que cela ne signifie pas que la supervision virtuelle est appropriée pour chaque service ou patient et que les médecins et les praticiens doivent exercer leur jugement professionnel pour déterminer la modalité de supervision appropriée dans chaque cas.
E. Extension de la couverture pour les traitements numériques du TDAH
La CMS propose d'étendre le paiement des codes de traitement numérique de la santé mentale (DMHT) G0552, G0553 et G0554 pour inclure certains dispositifs thérapeutiques numériques autorisés par la FDA pour le trouble déficitaire de l'attention avec hyperactivité (TDAH) qui sont utilisés en complément d'un traitement supervisé par un clinicien et qui répondent à des contrôles spéciaux, tels que l'utilisation de mesures validées de l'efficacité. La CMS a reconnu que les technologies et les thérapies DMHT évoluent rapidement et qu'elle ne dispose pas actuellement d'informations suffisantes pour établir un prix national pour les dispositifs couverts par le G0552. Le paiement pour le G0552 continuera donc à être déterminé par le Medicare Administrative Contractor concerné. La CMS souhaite également savoir s'il convient d'établir des politiques de codage et de paiement pour les dispositifs destinés au traitement des affections gastro-intestinales, des troubles du sommeil et de la fibromyalgie.
F. Nouvelle couverture de la télésurveillance (RPM/RTM)
La CMS propose de nouveaux codes pour la surveillance physiologique à distance (RPM) et la surveillance thérapeutique à distance (RTM) qui couvriraient 10 à 19 minutes de temps de gestion au cours d'un mois civil et de nouveaux codes de fourniture d'appareils qui permettraient la transmission de données sur une période de 2 à 15 jours par période de 30 jours. Lisez notre article, "Remote Patient Monitoring (RPM) and Remote Therapeutic Monitoring (RTM) : What You Need to Know About CMS' Proposed Changes," pour plus de détails sur les changements clés proposés pour les services de télésurveillance.
G. Augmentation du remboursement des frais d'installation du site d'origine
CMS propose d'augmenter le paiement de l'installation du site d'origine de télésanté (Q3014) de 31,01 $ à 31,85 $ pour CY 2026.
Non inclus dans la règle proposée
Une omission notable de la règle proposée est la mention de la flexibilité actuelle permettant aux praticiens de sites distants de facturer sous leur lieu de pratique actuellement inscrit au lieu de leur adresse personnelle lorsqu'ils fournissent des services de télésanté à partir de leur domicile. Cette politique a été prolongée pour l'année civile 2025 après un soutien important des parties prenantes, qui ont souligné les préoccupations en matière de sécurité, de respect de la vie privée et de charge administrative. Malgré les appels à rendre cette flexibilité permanente, la CMS n'a pas abordé cette question dans la proposition de règlement. Compte tenu de son impact sur les praticiens de la télésanté, les parties prenantes devraient envisager de demander à la CMS de maintenir explicitement cette flexibilité ou de la rendre permanente.
Faites-vous entendre
Les parties prenantes sont invitées à participer à la procédure de consultation et à faire part de leur point de vue sur la proposition de règlement. Les commentaires peuvent être soumis jusqu'à 23h59 EDT le 12 septembre 2025. Les parties prenantes peuvent soumettre leurs commentaires par voie électronique ici ou par courrier ordinaire ou express à l'adresse suivante :
- Courrier ordinaire: Centers for Medicare & Medicaid Services, Department of Health and Human Services, Attention : CMS-1832-P, P.O. Box 8016, Baltimore, MD 21244-8016
- Courrier express de nuit: Centers for Medicare & Medicaid Services, Department of Health and Human Services, Attention : CMS-1832-P, Mail Stop C4-26-05, 7500 Security Boulevard, Baltimore, MD 21244-1850
Toute la correspondance, y compris les pièces jointes, doit faire référence à "CMS-1832-P".
Résultat final
La règle proposée prend des mesures significatives pour moderniser le cadre de télésanté de Medicare en simplifiant le processus de révision de la liste des services de télésanté, en autorisant de façon permanente la supervision audio-vidéo en temps réel dans certaines circonstances, en supprimant les limitations de fréquence pour certains services et en élargissant la couverture DTx et RPM/RTM - des changements qui pourraient élargir la portée des services de télésanté et des remboursements. Il est également encourageant de constater que la CMS s'en remet au jugement professionnel des médecins et des praticiens pour déterminer la modalité de service appropriée pour leurs patients, et qu'elle reconnaît que la technologie continuera à progresser et permettra de fournir en toute sécurité davantage de services par le biais de la télésanté et de les rembourser dans le cadre du programme Medicare PFS.
Toutefois, l'impact global de la règle proposée reste lié au cadre légal de la télésanté dans le cadre de Medicare. Les assouplissements prévus par la loi en matière de télésanté, qui comprennent la levée des restrictions géographiques et la possibilité pour le domicile du bénéficiaire d'être un site d'origine éligible pour tout service de télésanté, doivent expirer le 30 septembre 2025, sans autre mesure législative. Les parties prenantes sont invitées à continuer d'insister auprès du Congrès pour qu'il prolonge ces flexibilités ou les rende permanentes.
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