Le gouverneur du Texas publie une nouvelle directive sur la lutte contre la fraude à Medicaid : cinq mesures que les organismes de soins gérés devraient prendre dès maintenant
Principaux enseignements :
- Contrôle renforcé des SIU des MCO : toutes les organisations de soins gérés Medicaid doivent démontrer leur conformité totale avec les exigences du Texas en matière de dotation en personnel et d'activités d'enquête des SIU. Attendez-vous à des efforts de vérification rapides.
- Des examens ciblés sont imminents : la HHSC et l'OIG donneront la priorité aux domaines de services à haut risque, les services liés à l'autisme étant la première cible avec une date limite de rapport fixée à juin 2026.
- Accélération des délais d'application : le rapport d'étape devant être remis au gouverneur le 15 mars 2026, les agences ont probablement déjà commencé les examens, les audits et les contacts avec les MCO et les prestataires.
Le 16 janvier 2026, le gouverneur Greg Abbott a publié une directive à l'intention de la Commission des services sociaux et de santé du Texas (HHSC) et du Bureau de l'inspecteur général (OIG) de la HHSC afin de renforcer la lutte contre la fraude à Medicaid. Cette initiative reflète les priorités fédérales identifiées par l'administration Trump en matière de fraude systématique dans les programmes financés par Medicaid.
Compte tenu de l'attention particulière accordée par le gouverneur aux organismes de soins gérés (MCO) et à plusieurs domaines de services à haut risque, voici cinq points clés et mesures à prendre que vos organisations doivent examiner immédiatement :
1. Assurer la dotation en personnel et la conformité de l'unité spéciale d'intervention (USI)
Le gouverneur Abbott a explicitement demandé à la HHSC de veiller à ce que toutes les MCO Medicaid maintiennent des unités d'enquêtes spéciales (SIU) dotées d'un personnel complet. Au-delà du simple recrutement, les MCO doivent démontrer qu'elles mènent à bien toutes les activités d'enquête requises par la loi.
Ce que vous pouvez faire dès maintenant : procédez immédiatement à un audit interne des effectifs et de la documentation de votre unité spéciale d'enquête afin de vérifier que les processus d'enquête respectent les normes légales.
2. Se préparer à des examens ciblés des politiques et de l'utilisation
L'OIG et la HHSC ont été chargés de procéder à des examens ciblés des politiques des MCO, en se concentrant spécifiquement sur les services considérés comme les plus susceptibles de faire l'objet de fraudes, de gaspillages et d'abus.
Ce que vous pouvez faire dès maintenant : réévaluer les politiques internes et les protocoles de gestion de l'utilisation pour les gammes de services à haut risque afin de vous assurer qu'ils sont prêts à faire face à un contrôle réglementaire accru.
3. Priorité immédiate aux services liés à l'autisme
Le gouverneur a ordonné un examen ciblé de l'utilisation des services liés à l'autisme, avec un rapport officiel attendu d'ici juin 2026. Cela signifie que les prestataires et les organismes de gestion des soins (MCO) impliqués dans la prestation ou le remboursement des soins liés à l'autisme seront soumis à une surveillance étroite au cours des prochains mois.
Ce que vous pouvez faire dès maintenant : les prestataires et les assureurs opérant dans le domaine des services liés à l'autisme devraient examiner de manière proactive leurs modèles de facturation et leurs données d'utilisation afin de détecter toute anomalie ou tout manquement potentiel à la conformité.
4. Attendez-vous à une augmentation des audits et à une formation « améliorée » de la SIU
L'OIG réaffectera ses ressources afin d'enquêter de manière plus approfondie sur les activités frauduleuses présumées en utilisant les larges pouvoirs qui lui sont conférés par le chapitre 544 du Code administratif du Texas. De plus, l'État prévoit d'offrir une formation supplémentaire aux unités d'enquête spécialisées des organismes de gestion des soins (MCO) afin de renforcer leur capacité à prévenir, détecter et éliminer la fraude.
Ce que vous pouvez faire dès maintenant : préparez vos équipes chargées de la conformité à une interaction accrue avec l'OIG. Assurez-vous que votre personnel est prêt pour les sessions de formation organisées par l'État et que vos systèmes de reporting internes sont prêts pour des audits et des inspections plus fréquents.
5. Calendrier ambitieux pour les rapports d'étape
Le gouverneur a fixé au 15 mars 2026 la date limite à laquelle l'OIG et la HHSC devront lui remettre un rapport d'étape. Ce délai très court laisse supposer que les agences attendront des résultats immédiats et pourraient commencer leurs investigations et leurs actions de sensibilisation presque sans délai.
Ce que vous pouvez faire dès maintenant : n'attendez pas de recevoir une notification officielle d'audit. Compte tenu de la date limite fixée au mois de mars, les « mesures proactives » de l'État sont probablement déjà en cours.
Perspectives d'avenir
La directive du gouverneur renforce l'obligation des agences étatiques de prendre « des mesures proactives pour prévenir la fraude... afin de récupérer les fonds indûment versés et de tenir pour responsables ceux qui enfreignent la loi ». Les MCO et les prestataires doivent agir dès maintenant pour revoir leur infrastructure de conformité, renforcer leurs protocoles d'enquête et se préparer à un engagement accru de l'État. Si vous avez des questions, veuillez contacter un membre du groupe Texas Government Solutions de Foley.
À propos du groupe Texas Government Solutions de Foley
L'équipe Texas Government Solutions de Foley & Lardner fournit à ses clients une représentation et des conseils juridiques et législatifs inégalés. Les avocats et les lobbyistes gèrent les propositions législatives et réglementaires au Capitole du Texas et devant les agences d'État. Le groupe conseille ses clients sur les principaux processus gouvernementaux et domaines juridiques en s'appuyant sur des décennies d'expérience collective dans le domaine juridique ou gouvernemental. Notre bureau d'Austin abrite également une équipe unique spécialisée dans la défense et les enquêtes en matière d'application de la loi au niveau fédéral, étatique et local (GEDI) et dans la défense en matière de litiges, ainsi que plusieurs membres du cabinet national Foley spécialisé dans les affaires relevant des procureurs généraux des États.
