議会とホワイトハウス間の予算合意の一環として作成中の法案には、病院ベースの外来医療の将来を大きく変える条項が含まれている。超党派の予算合意の「協議草案」では、メディケアの医療提供者基準に基づき認定された病院の新規オフキャンパス部門(救急部門を除く)を、メディケアの外来病院見込み支払い制度(OPPS)から除外する方針が示されている。
本法は、法律施行日以前にOPPS(外来患者診療報酬制度)に基づきメディケアに請求を行ってきた病院の院外診療部門について、経過措置を適用する。これにより、当該部門は引き続きOPPSに基づく償還を受けられる。経過措置の対象とならない院外病院部門に対するメディケア償還は、医師報酬スケジュールや外来手術センター前払い制度など他の支払い制度の下で可能となるが、これらは一般的にOPPSよりも低い水準である。
連邦政府機関(メディケア支払・アクセス委員会(MEDPAC)や保健福祉省監察総監室(OIG)を含む)は長年、特定の病院外来診療部門への支払率引き下げを提唱してきた。その根拠として、同様の医療サービスが低コストの医師診療所でも安全に提供可能な場合がある点を挙げている。 2014年、MEDPACは議会に対し、特定の外来診療報酬分類(APC)について、病院外来診療部門と医師診療所の報酬率格差を縮小または解消するよう勧告した。立法案では、既得権施設で提供されるものを除く全APCにこの変更を適用する。過去にも同様の法案が提案されたが成立したことはない。今回は推進力が生じており、医療提供者が効果的な連合を構築して反対運動を組織化する十分な時間的余裕がない。
主なポイント
この規定が施行されれば、病院がキャンパス外の臨床施設を取得し、提供者ベースの病院部門へ転換する意欲に大きな変化が生じる。なぜなら、そうした施設は病院部門と同等の間接費を負担しながら、独立型で規制対象外となることが多い施設が適用される低い料金体系で運営されることになるからである。
病院が最近、学外に外来診療部門を設立した場合は、新法施行前にメディケアへ請求書を提出できるよう、速やかに施設を稼働させるべきである。適切なケースでは、法令遵守かつ透明性のある方法で実施される場合、仮請求書の提出が可能となる可能性がある。
これは流動性の高い問題である。病院および医療システムは、業界団体や代表団と直接連携し、こうした動向を把握し適切に対応できるよう努めるべきである。フォーリー法律事務所の医療・政府関係業務部門のメンバーは、この動向についてクライアントへの助言を行っている。