2015年1月20日の一般教書演説において、オバマ大統領は精密医療イニシアチブ（PMI）を発表し、個別化医療の可能性を国民に示した。 大統領は演説の中で、このイニシアチブを発表した。大統領の2016年度予算案では2億1500万ドルの資金が充てられる予定であり、医師が個々の患者に医療処置をより適切に調整できることで得られる多大な恩恵について、国民に初めて示唆を与えたのである。 各患者の固有属性（患者の環境、生活様式、そして特に重要な遺伝的特性）に焦点を当てることで、より効果的で副作用のリスクが低く、多くの場合、現行の多様な疾患治療法よりも患者と社会全体の双方にとって費用対効果の高い標的療法を展開することが可能となる。
PMI（精密医療イニシアチブ）は、精密医療の発展を促進するための広範な学際的取り組みである。PMIの資金は以下の通り各政府機関に配分された：(1) 国立衛生研究所（NIH）は、研究手法の新たな方向性に対する理解促進と基盤構築を目的とした全国規模のコホート開発を担当；(2) NIHがん研究所は、がんにおけるゲノムドライバーの特定とより効果的な治療アプローチの確立を担当； (3) FDA：精密医療の革新を推進するために必要な規制構造を支える、高品質で精選されたデータベースの開発を促進するため；(4) 保健情報技術国家調整官室：プライバシー問題に対処し、異なるシステム間での安全なデータ交換を可能にする相互運用性基準の開発のため。[1] このイニシアチブで最も野心的な側面は、100万人の患者ボランティアコホートの構築を求める点である。これは個人を単なる患者や研究対象ではなく、この取り組みの積極的なパートナーとして関与させるものである。[2]
個別化医療（しばしば「精密医療」とも呼ばれる）は、科学者や医師が疾患診断において患者の個別的特性（例：患者の家族歴、社会歴、既往歴、現症状）に焦点を当ててきた従来の取り組みを基盤としつつ、新興技術によって実現されたものである。 遺伝子配列解析技術の発展とバイオマーカー[3]の発見・活用により、臨床医は患者の診断精度を高め、より標的を絞った治療法を開発する新たな手段を手に入れました。例えば、遺伝子配列解析技術が登場する以前、がん治療の臨床試験では25％の成功率が示されることがあり、がんの種類や当時の他の治療法によっては、これはかなり良好な結果と見なされることもありました。 しかし、この程度の有効性であっても、治療を受けた4人の患者のうち、薬の恩恵を受けるのは1人だけでした。残りの3人の患者は恩恵を受けられず、治療の有害な副作用にもさらされることになります。
今日、遺伝子配列決定により、特定の遺伝子変異を持つ患者のうち、特定の治療に最も反応する可能性が高いサブセットを明らかにすることができ、それによって特定の薬剤の成功率を大幅に高めることが可能となる。多くの状況において、遺伝子配列決定は医師に必要な知識を提供し、反応する可能性が高い患者にのみ薬剤を処方し、その治療が成功する可能性が低い場合には他の患者への特定の薬剤投与を回避できるようになる。 この利点は、個別化医療の最も重要な特徴の一つ、すなわち「適切な治療を、適切な患者に、適切なタイミングで」という概念を象徴している。
個別化医療は患者の治療成績を大幅に改善すると認識されている。例えば、標的治療薬であるイマチニブ導入後、骨髄性白血病の5年生存率が2倍に増加したと報告されている。 腫瘍増殖に関連する分子受容体の発見後、大腸癌の5年生存率は15％上昇し、ワルファリン（クマディンとして知られる、頻繁に使用される抗凝固剤）の投与量を患者の遺伝的特性に基づいて調整した場合、入院率は30％減少した。[4] 個別化医療の導入による医療システムへの潜在的なコスト削減効果も同様に劇的と予測されている。一例として、乳がん患者全員が治療前に遺伝子検査を受ければ、化学療法の実施頻度が34％減少すると予測されている。[5] 個別化医療がもたらす明らかな利点にもかかわらず、FDAによる製品承認、遺伝子および遺伝情報の知的財産権、標的療法の償還など、数多くの法的・政策上の課題が存在し、個別化医療の完全な可能性を実現するためにはこれらの課題に対処する必要がある。
FDAと個別化医療製品の規制要件
1938年に連邦食品医薬品化粧品法が制定された当時、「個別化医療」という用語はまだ存在していなかった。その結果、精密医療[6]または個別化医療に関連する食品医薬品局（FDA）の監視活動は、「個別化医療」製品に対する特定の要件に基づくものではなく、医薬品、生物学的製剤、医療機器を規制するFDAの役割に由来している。 これらの監督活動は、3つの医療製品審査センターを通じて実施される：医療機器・放射線保健センター（CDRH）、医薬品評価研究センター（CDER）、生物製剤評価研究センター（CBER）。
これらの各センターは、異なる製品に対して異なる法定権限を実施する特定の規制セットを適用している。したがって、FDAにおける個別化医療の取り組みには、必ずしも容易ではなかったが、かなりの調整が必要であった。 2009年、FDAは体外診断用医療機器評価安全局内に個別化医療担当チームを設置した。これは個別化医療で使用される診断薬の特有の問題に対処し、医療機器センターと医薬品・生物製剤センター間の規制監督を調整することで、これらの製品に対する規制判断の一貫性と迅速性を図るためである。 また、多分野にわたるゲノム評価安全チーム（GETS）とFDAゲノムワーキンググループも設置されており、ハイスループットシーケンシングデータを含む規制申請に対応するシステムの開発を担当している。
個別化医療には通常、2種類の医療製品が関与する：診断検査（医療機器）と治療薬である。診断検査は一般的に医療機器として規制され、体外診断用検査薬や生体内検査（例：画像診断）を含む。個別化医療に関連する治療薬として最も顕著なのは医薬品や生物学的製剤であるが、あらゆる種類の規制対象製品が治療薬となり得る。
ペア製品（医薬品と対応する診断薬）の試験、準備、提出を調整することは困難を伴う場合があり、特に二つの企業が提携して両コンポーネントを市場に投入する場合に顕著である。さらなる課題として、FDAによる各コンポーネントの審査は通常、異なるセンターで処理される点が挙げられる。 「体外診断用コンパニオン診断機器」と題するガイダンスにおいて、FDAは医薬品とその対応する診断機器の同時開発を推奨している[7]。機器とその検査結果が医薬品の安全性・有効性に不可欠な場合、FDAは当該機器自体を承認/認可していない限り、治療薬または当該機器との併用を承認しない。 ただし、FDAはコンパニオン診断機器の承認/認可が未完了の場合でも、当該機器との併用を前提とした医薬品の承認を裁量で認める権限を保持している。この場合、FDAは後日機器を承認/認可し、その後、治療薬のスポンサーは関連する製品ラベルを適宜修正することとなる[8]。
個々の患者に個別に調製する医薬品の目標は大きな利益をもたらす可能性を秘めているが、FDAには依然として重大な課題が残されている。個別化医療製品に対するFDA承認の基準は変更されておらず、実際、こうした製品の承認取得に伴う複雑さは従来製品よりも大きい場合が多い。当局との早期の対話により、申請者は課題への対処法と克服策を理解できる。
知的財産と個別化医療
ゲノム医学と技術が医療提供の新たな進展をもたらすと期待されていた。実際、1990年にヒトゲノムプロジェクトが開始された際、その目的の一つは人体内のDNA全配列を解読し、ヒト疾患の遺伝的要因を理解することで、診断・治療・予防の新たな戦略への道を開くことだった。[9] こうした発見は、個人のゲノムに基づく個別化された治療法や医療戦略を可能にするため、個別化医療の鍵となる。しかし、ゲノム医療の進歩とその診断・治療への応用がもたらした影響は、新たな治療法や検査法に留まらない。それは、米国特許の対象となり得るもの、ならざるものを問い直すことで、20年以上にわたる米国の特許実務にも影響を及ぼしてきたのである。
特許とは、政府が一人または複数の発明者に付与する財産権である。米国では、特許権者は特許技術について、他者が製造、使用、輸入、販売の申し出、または販売することを阻止できる。ただし、あらゆる発見が特許化できるわけではない。新規性、非自明性、有用性の基準を満たす発見のみが特許による保護を受けられる。 実用性の要件は、発明が有用であり、かつ特許庁が特許を付与する権限を有する分野に属することを保証するものである。個別化医療に関連する発見が特許化可能か否かについては、この実用性要件（より具体的には特許適格性）に関する米国最高裁判所の最近の解釈によって変更がなされてきた。
医療診断は多くの個別化治療の重要な手段である。診断法は医師に、患者治療に有用あるいは不可欠な情報を提供し得る。数十年にわたり、遺伝的特徴と治療選択肢を結びつける診断法は、新規性かつ非自明性を満たす限り、米国において特許適格とされてきた。 しかし、最高裁はメイヨー・コリボーティブ・サービシズ対プロメテウス・ラボラトリーズ事件（132 S.Ct. 1289, 1296 (2012)）の判決でこのパラダイムを変えた。メイヨー判決において、最高裁は特定の診断分析（患者の健康状態や疾患に関連する診断検査など）について、診断結果と患者の健康状態との相関関係のみが特許の対象となる場合には特許適格性を認めないと判断した。 最高裁は、広範に主張された診断方法が自然法則の特許化を試みるものであるため、特許適格性を有しないと満場一致で判断した。その結果、診断方法を主張する特許出願は、新規性や非自明性に加え、特許適格性についてもより厳しく審査されるようになった。
診断方法特許の範囲を限定してから1年後、米国最高裁は分離されたヒト遺伝子が特許適格性を持つかどうかという問題に言及した。分子病理学協会対マイリアッド・ジェネティクス社事件（133 S.Ct. 2107 (2013)）において、合議体の全裁判官が一致して、自然界に存在する分離された遺伝子および遺伝子断片を特許適格性から除外した。この種の発見は、過去数十年にわたりバイオテクノロジー産業の重要な推進力となってきた。 マイリアド社は、遺伝性乳がん・卵巣がんの大部分の原因となるBRCA1またはBRCA2遺伝子変異の有無を確認する遺伝子検査を販売していた。同社はユタ大学から譲渡または独占的ライセンス供与を受けた少なくとも7件の特許に基づき、米国における検査提供の独占的権利を有していた。 特許権は、人体から分離された遺伝子、合成遺伝子、人工遺伝子、遺伝子断片、およびスクリーニングや診断検査に遺伝子を使用することを対象としていた。しかし最高裁は、未修飾の全遺伝子および遺伝子断片に対する特許権は「自然の産物」を主張するものであり無効であると判断した。マイリアード判決の判断はその後、タンパク質、抗体、植物抽出物など、あらゆる分離された天然由来の未修飾な自然の産物に拡大適用されている。
個別化医療はまた、遺伝子情報の所有権に関する新たな疑問を提起している。例えば、マイリアド社は遺伝子検査サービスを通じて、提供した検査から大量の遺伝子情報と健康情報を収集してきた。この情報は、マイリアド社の検査対象疾患以外の疾患に関連する遺伝子変異や新たな遺伝子検査の開発に知見を提供しうる。 アメリカ自由人権協会（ACLU）が代理人を務める4名の患者は最近、医療保険の携行性と責任に関する法律（HIPAA）に基づき、米国保健福祉省に対し、検査結果報告書に記載されている情報を超える遺伝子情報へのアクセスを求める苦情を申し立てた。 患者らは、自身のがんリスクを積極的に監視し、他の研究グループとデータを共有できるよう、個々の検査から得られた遺伝情報への完全なアクセスを求めている。マイリアッド社は当初、患者へのデータ提供を拒否したが、方針を転換しACLUの4名の依頼者に追加情報を提供した。しかしながら、ACLUの広報担当者は、同団体が患者の遺伝情報への権利を支持する公式決定を求めていると報告している[10]。
償還に関する懸念
個別化医療は患者ケアの成果向上と医療費削減につながる可能性があるものの、償還は業界全体にとって継続的な課題領域である。償還の初期条件として、開発者／製造業者は各支払者ごとに依然として独自のプロセスを通じて保険適用を確立しなければならない。つまり、各支払者は独自のデータ要件を満たす必要があり、特定製品を保険適用すべきかどうかについて個別に納得させる必要がある。 保険適用プロセスの一環として、製造業者は製品の安全性、臨床的有効性、そして一部の支払者に対しては経済的効率性を立証できなければならない。場合によっては、支払者は、当該製品が既に保険適用されている製品よりも優れた効果を示す臨床的証拠、あるいは特定の臨床集団において特に有用であることを示す臨床的証拠を要求することもある。
治療目的の場合、保険適用には通常、製品が少なくとも1つの用途についてFDAの承認を得ていることが必要です。診断検査については、現在、検査室開発検査（LDT）にはより広い裁量が認められていると主張できますが、FDAの基準は慎重な事業計画を必要とし、LDTの規制環境は現在流動的です。その他の種類の検査室検査は、一般的に保険適用前にFDAの承認を必要とします。 主要な支払機関である連邦メディケアプログラムには、疾病や傷害の診断・治療において医学的に必要かつ妥当な項目・サービス（特定予防サービスを除く）に保険適用を限定する法的要件が存在する。[11] この「医学的必要性と妥当性」に基づくアプローチは、保険適用対象となる診断を制限したり、特定の個人（あるいは緩和ケアに限定されるメディケアホスピス患者などの個人カテゴリー）が保険適用を受けられない可能性さえも生じさせる。
保険適用が実現した後も、各支払機関ごとに償還水準を設定する必要がある。多くの場合、支払額はメーカーが期待する水準を下回る。一部の州では、特定の高額医薬品に対する請求額を制限する圧力が高まりつつある（ただし請求額は支払機関が実際に製品に支払う金額とはほとんど関係がない場合もある）。 一部の支払機関は、新規製品の「次世代的価値」を認識せず、既に保険適用されている同等製品と同水準の償還額を設定する。当該製品の使用により病院やその他の臨床ケアで生じうる予測節約効果を考慮する支払機関は、ほとんど存在しない。 また、特定の項目やサービスではなく、臨床的成果の達成やケアのエピソードに対する支払いへと向かう一般的な傾向はあるものの、このアプローチには現行の医療提供システムにおける大幅な変更が必要であり、重要な詳細事項は未だ決定されていない。
個別化医療製品の開発者は、支払者に対して提示する必要なデータを確実に確保するため、初期段階から明確な事業計画を策定する必要がある。場合によっては、支払者データの必要性が臨床試験の設計に影響を与え、支払いシステムが薬剤投与方法（経口投与と静脈内投与など）の選択に影響を及ぼすことさえある。 製品開発の初期段階から、開発者は保険適用と償還という最終目標達成に向けた長期かつ煩雑なプロセスを想定すべきである。しかし既に成功事例は存在する：多くの診断検査や標的療法が患者使用向けに承認済みだ。実際、こうした検査・療法の多くは、一般的に保守的な支払機関として知られる連邦メディケアプログラムによる支払対象として承認されている。 例えば、特定のがんに対する遺伝子検査は、ノリディアンの地域保険適用決定（L24308）で扱われている。分子診断サービスプログラム（MolDX™）は、分子診断検査の保険適用と償還を特定・確立するために2012年に開発され、現在も多くの（ただし全てではない）メディケア管理契約事業者においてその役割を継続している。
まとめ
個別化医療は、各患者の固有の特性に合わせた治療を提供することを約束しており、現在利用可能な多くの治療法よりも効果が高く、副作用の発生率が低く、潜在的に低コストである。しかし、個別化医療の利点を完全に実現するには、解決すべき課題が数多く存在する。 FDAは個別化医療製品特有の課題を認識した規制承認プロセスを確立し、知的財産権問題は革新的な製品開発のインセンティブを維持しつつ協業と情報共有を促進する形で解決されねばならない。また支払機関は、個別化検査・製品が提供する価値を反映した明確な償還方針を採用する必要がある。
巻末資料
1 プレスリリース、ホワイトハウス、ファクトシート：オバマ大統領の精密医療イニシアチブ（2015年1月30日）、https://www.whitehouse.gov/the-press-office/2015/01/30/fact-sheet-president-obama-s-precision-medicine-initiative
2精密医療イニシアチブ・コホートプログラム、https://www.nih.gov/precision-medicine-initiative-cohort-program（最終アクセス日：2016年6月13日）。
3A「バイオマーカー」とは、「血液、その他の体液または組織中に見られる生物学的分子であり、正常または異常な過程、あるいは状態や疾患の兆候となるものである。バイオマーカーは、疾患や状態に対する治療への身体の反応の程度を評価するために用いられることがある。」 参照：NCIがん用語辞典、http://www.cancer.gov/publications/dictionaries/cancer-terms?cdrid=45618（最終アクセス日：2016年6月13日）。
4個別化医療入門 – 21世紀における患者ケアの向上、http://www.personalizedmedicinecoalition.org/Userfiles/PMC-Corporate/file/Personalized_Medicine_101_fact-sheet.pdf（最終アクセス日：2016年6月13日）。
5同上
ホワイトハウスの主導により、FDAは現在「精密医療」という用語を採用している——詳細は精密医療（http://www.fda.gov/ScienceResearch/SpecialTopics/PrecisionMedicine/default.htm、最終アクセス日：2016年6月13日）を参照のこと。
体外診断用コンパニオン診断装置：業界および食品医薬品局職員向けガイダンス（2014年8月6日）、http://www.fda.gov/downloads/MedicalDevices/DeviceRegulationandGuidance/GuidanceDocuments/UCM262327.pdf.
8同上
9NIHファクトシート：ヒトゲノム計画、http://report.nih.gov/nihfactsheets/ViewFactSheet.aspx?csid=45（最終アクセス日：2016年6月13日）。
10人の患者が自身の遺伝子データへのアクセスを求めてマイリアード・ジェネティクスを提訴（2016年5月19日）、https://www.statnews.com/2016/05/19/myriad-genetics-hipaa-access/
メディケアの給付範囲と償還プロセスに関する詳細な説明については、『メディケア活用イノベーターズガイド 第3版（2015年）』を参照のこと。www.cms.gov/Medicare/Coverage/CouncilonTechInnov/Downloads/Innovators-Guide-Master-7-23-15.pdf
追加リソース
個別化医療の提唱（第4版、2014年）、http://www.personalizedmedicinecoalition.org/Userfiles/PMC-Corporate/file/pmc_case_for_personalized_medicine.pdf（最終アクセス日：2016年6月13日）。
精密医療イニシアチブ・コホートプログラム―21世紀医療のための研究基盤構築（2015年9月17日）、https://www.nih.gov/sites/default/files/research-training/initiatives/pmi/pmi-working-group-report-20150917-2.pdf
精密医療イニシアチブにおけるFDAの役割、http://www.fda.gov/ScienceResearch/SpecialTopics/PrecisionMedicine/default.htm（最終アクセス日：2016年6月13日）。
ロバート・バー、局長フォーラム：米国特許商標庁（USPTO）指導部ブログ、特許対象適格性に関する審査官ガイダンスの更新（2016年5月5日）、http://www.uspto.gov/blog/director/entry/update_to_examiner_guidance_on
ドナルド・ズーン、「特許対象適格性ガイダンス ― 遺伝子変異スクリーニングの事例」（2016年6月9日）、http://www.patentdocs.org/patentable-subject-matter/
パルメットGBA、分子診断プログラム（MoIDX）の適用範囲、コーディング、および価格設定基準と要件（M00106）（バージョン11.0、2016年5月）http://palmettogba.com/Palmetto/moldx.Nsf/files/MolDX_Manual.pdf/$File/MolDX_Manual.pdf（最終アクセス日：2016年6月13日）。
本記事は最初に 企業法務協会によって最初に掲載されました。
