数週間にわたる秘密主義の後、上院は下院で既に可決された「アメリカン・ヘルスケア法（AHCA）」に対応する法案の審議用草案を公表した。上院法案は「2017年ベター・ケア調整法（BCRA）」と題され、AHCAの文言をほぼ踏襲している。
フォーリー法律事務所は、法案の影響を継続的に監視・分析しており、変更が発表され次第、追加情報を提供します。以下はBCRAとAHCAの相違点の要約です。
ACA保険市場と補助金の変更
AHCAと同様に、BCRAはACAによって当初確立された医療保険市場に対し、以下のような即時または短期的な変更を複数行うことになる：
- 税務罰則の軽減。雇用主および個人への義務付けに関連する税務罰則は、2016年1月1日付で0ドルに引き下げられ、実質的に雇用主および個人への義務付けを遡及的に廃止する。
- 年齢および既往症に関する改革は維持される。ACAによって実施された主要な市場改革のいくつかは維持され、これには子供が26歳まで親の保険に加入し続けられる権利、個人医療保険の保証付発行および保証付更新の義務、ならびに既往症除外条項の禁止が含まれる。
- 免除申請。州は、ACA市場改革に関する特定の免除を申請できる。これには、健康保険が10の「必須医療給付（EHB）」をカバーする義務、健康保険市場（取引所）における保険プランの資格認定要件、取引所プランの自己負担額または費用分担の制限などが含まれる。BCRAは、代替案が連邦赤字を増加させない限り、連邦政府に対し、州によるこうした変更の申請を承認するよう指示する。
- 高齢加入者の保険料引き上げ。州が高齢加入者の保険料を若年加入者の最大5倍まで引き上げられるようにするもので、ACAの最大比率3対1から引き上げられた。AHCAとは異なり、BCRAは個人の健康状態に基づいて保険料額を決定することを禁じるACAの規定の免除を認めていない。
- 6か月の待機期間の追加。 2017年6月26日に公表されたBCRA改正案の最新版によれば、個人保険市場における保険会社は、12ヶ月間の継続的な保険加入を証明できない個人に対し、6ヶ月の待機期間を課すことができる。AHCAの下では、個人保険市場の健康保険会社は、申請者が12ヶ月間の遡及期間中に63日を超えて継続的な健康保険加入がない場合、30%の保険料割増金を課すことになる。
- 費用分担軽減（CSR）の変更。ACAにおけるCSR支払い規定は2020年より廃止される。ただし、BCRAは2019年12月31日までのCSR支払い資金を計上している。AHCAはCSR支払い資金を一切計上していない。
追加的な保険市場改革
AHCAと同様に、BCRAは州または個人による保険費用管理のための代替手段の活用促進を図る。これにはハイリスクプールや医療貯蓄口座（HSA）の利用が含まれる。
- HSAに関連する税制優遇措置の拡大。2018年1月1日より、BCRAはHSAに関連する税制優遇措置を拡大し、個人保険または雇用主提供の健康保険の有無にかかわらず、消費者がHSAに大幅に多くの税引前資金を拠出できるようにする。 HSAへの拠出額は、高額自己負担型医療保険プランで認められる自己負担上限額（2018年時点で個人加入は6,650ドル、家族加入は13,300ドル）まで可能となる（AHCAと同様）。
- フレキシブル支出口座への拠出額変更。2018年1月1日より、ACA（患者保護・医療費負担適正化法）が定める従業員の年間医療フレキシブル支出口座（医療FSA）への拠出限度額（2017年は2,600ドル）は廃止される（AHCAと同様だが、BCRAの施行日は1年遅い）。
- FSAまたはHSAを利用した市販薬の購入が可能。2017年1月1日より、従業員はACA（患者保護・医療費負担適正化法）施行前と同様に（AHCAと同様）、処方箋なしで健康FSAおよびHSA資金を用いて市販薬を購入できるようになります。
- キャデラック税の施行日変更。ACAに含まれる多くの税制は廃止されるが、BCRAは「キャデラック税」を2026年まで延期する（AHCAと同様）。キャデラック税とは、雇用主が提供する高額医療保険に対して課される40％の消費税である。
メディケイドプログラムへの大幅な変更
BCRAが最も大きな影響を与えるのはメディケイドプログラムであり、同プログラムは大幅な資金削減が予定されるほか、州がプログラムの範囲を変更する新たな権限が付与される見込みである。ACAのメディケイド拡大を撤回するインセンティブ。BCRAは 、扶養家族や重度の障害を持たない低所得成人を対象とするACAに基づくメディケイド拡大を撤回または縮小する州に対し、多額の財政的インセンティブを提供する。
- 拡大対象者への連邦財政支援の削減。上院法案では、拡大対象者向けの増額連邦資金を2023年まで毎年段階的に削減し、その後は各州の通常のメディケイドマッチング率に基づく資金提供となる。この削減により、メディケイドを拡大した州では巨額の予算問題が発生し、給付内容の変更・削減や拡大対象範囲の縮小を余儀なくされる可能性がある。 上院法案はさらに、2017年3月1日以降にメディケイド拡大を選択する州が拡充資金を受け取ることを禁止している。
- 拡大州と非拡大州の差別的扱い。 メディケイド拡大州は、不均衡負担病院（DSH）支払いにおける予定削減にも直面する一方、BCRAは非拡大州に対する削減を撤廃する。さらに、非拡大州は、その州の一人当たりDSH配分額が全国平均を下回る場合、2020年から2024年にかけてDSH配分額の増加を受ける。この増加は拡大州には適用されない。
- 非拡大州向け20億ドル資金の新規権限。下院法案と同様に、BCRAは非拡大州向けに20億ドルの資金を新たに創設する。この資金は、医療提供者に対するメディケイド支払いを、メディケイド患者および無保険患者の治療に伴う提供者の未補償費用の上限まで引き上げるために使用できる。州がメディケイド適用範囲の拡大を選択した場合、当該州は本支払いの対象から除外される。
2020年よりメディケイドに対する連邦政府の支援上限を変更する。BRCAはまた、ACAのメディケイド拡大とは無関係に、メディケイドプログラムの財政構造に大幅な変更を加える。
- 連邦メディケイド資金に対する一人当たり計算に基づく上限設定。 この計算式は下院法案の手法に準拠している。ただし上院案では2025年以降、異なるインフレ調整係数を適用する。これが実施されれば、連邦メディケイド支出（一人当たりベース）の伸びは都市部消費者物価指数（CPI）に制限される。近年、メディケイド支出はこのインフレ指標を大幅に上回るペースで増加している。一人当たり上限は2020年から適用される。
- 低コスト州および高コスト州に対する一人当たり上限額の予算中立的調整。全州平均一人当たり上限額の25％以上または25％未満の州について、特定加入者カテゴリーの一人当たり上限額を調整する新たな権限。 本規定により、特定加入者カテゴリー（例：メディケイド加入児童、高齢者、障害者）において一人当たり支出額が平均を上回る州は一人当たり上限額が減額され、平均を下回る州は上限額が増額される。本権限は人口密度が低い州には適用されない。
- ニューヨーク州の一人当たり上限額の削減。BCRAには、ニューヨーク州が（ニューヨーク市を除く）地方政府に対しメディケイドプログラムへの拠出を義務付けることを停止しない限り、ニューヨーク州の一人当たり上限額を削減する旨の文言が含まれている。この文言は、以前下院法案に含まれていたものである。
- 州が連邦ブロック補助金を申請・受給する新たな権限。2020会計年度より、州が適格メディケイド受給者向けの承認済み「メディケイド柔軟性プログラム」運営のために連邦ブロック補助金を受給する新たな権限。本法案では、メディケイド柔軟性プログラムは子ども、高齢者、障害者、または拡大対象人口には適用されないため、関心のある州は扶養児童を持つ低所得成人に適用することとなる。 メディケイド柔軟性プログラムは、州の通常のメディケイド給付に代わるものであり、州が受給資格条件、給付内容、費用分担を変更することを可能とする。ブロックグラントの額は、州が本来受けられる一人当たり上限額に基づいて算定される。州は、同額のメディケイド資金を引き出すために本来必要となる支出額よりも低い水準の「努力維持要件」を満たすことが求められる。
- 医療提供者税の上限段階的引き下げ。 BCRAは、より負担の大きい代替基準を満たさなくても許容される医療提供者税を、2021年から6％から5％へ段階的に引き下げる。これらの変更により、多くの州で病院やその他の提供者へのメディケイド支払いを支援している医療提供者税または手数料は、削減または修正が必要となる可能性がある。
メディケイド受給資格の制限。BCRAはまた、メディケイド給付を受ける受益者に対する新たな監督と制限を実施する。
- メディケイド給付を就労要件の充足に条件付ける権限。州は、連邦法で定義される就労要件の受益者による充足をメディケイド給付の条件とすることが認められる。この要件は、妊娠中、障害者、高齢者、未成年（19歳未満）の受益者、または障害児もしくは6歳未満の児童の家族において唯一の親または介護者である個人に対しては適用できない。
- メディケイド拡大対象者への再登録義務化の選択肢。州は、メディケイド拡大対象者に対し、保険適用を維持するために少なくとも6か月ごとに再登録を義務付ける選択肢を有することとなる。
- メディケイドの遡及適用範囲の制限。現行法では、申請完了前の3か月以内に提供されたサービスについてメディケイドプログラムが適用対象とすることを義務付けている。BCRAはこれを1か月に短縮し、2017年10月1日より施行する。
- サンセット病院の仮適格性認定。病院による仮適格性認定の権限は2020年1月1日をもって終了します。
メディケイド給付の変更。 州メディケイド給付に関する新たな 制限または選択肢。
- 必須医療給付へのアクセス。BCRAは、メディケイド拡大受益者が必須医療給付（EHB）を含むパッケージを受けることを義務付ける要件を撤廃する。ACAにおけるこの要件の組み込みは、メディケイドの精神保健および薬物乱用障害治療サービスの大幅な拡充につながった。
- メディケイドのIMD除外規定に対する限定的例外。 メディケイドは現在、精神疾患施設（IMD）に入所する成人に対するサービスを対象としていない。BCRAは、個人が連続30日以内（暦年90日以内）の入院の場合、IMD指定の有無にかかわらず、州が成人向け精神科病院サービスをカバーする選択肢を拡大する。 ただし、州が所有・運営・契約する精神科病院の認可病床数を削減した場合、または州及び地方自治体が精神科入院・外来治療に支出するメディケイド以外の資金を削減した場合、州はこれらのサービスをカバーする資格を失う。
その他の主な変更点
- メディケア制度は維持される – AHCAと同様、上院法案はメディケア制度の給付や適用範囲の変更を求めない。ただし、メディケア信託基金の財源となるACAによる課税は廃止する。
- 薬物使用助成金– 追加で20億ドルが助成金として州に提供され、精神疾患または薬物使用障害のある個人に対する薬物使用障害治療および回復支援サービスを支援する。
- 連邦認定医療センターへの追加資金 –2017年、コミュニティヘルスセンター基金を通じて連邦認定医療センターに4億2200万ドルの追加資金が提供される。
- 計画出産連盟への資金提供– BCRAは、メディケイド、CHIP、および特定の連邦ブロック補助金による計画出産連盟への支払いを1年間停止する。
BCRAが上院を通過するかどうかは依然として疑問が残る
昨日、議会予算局（CBO）は、上院法案が成立した場合、2026年までに2200万人が医療保険を失うとの推計を発表した。CBOはまた、この法案により2017年から2026年にかけて3210億ドルの赤字削減が見込まれ、下院のAHCA（医療保険制度改革法）よりも約2000億ドル多く節約されると予測した。
上院共和党のミッチ・マコーネル院内総務（ケンタッキー州選出）は、今週後半に「調整」と呼ばれる手続きで上院本会議に法案を提出し、採決を行う意向である。この手続きでは、51 票の賛成で法案が可決される。この手続きが成功すれば、下院は週末までに上院の法案を可決し、トランプ大統領に署名のために送ることができる。 しかし、これまでのところ、5 人の共和党上院議員が、現在の法案に反対を表明している。保守派のランド・ポール（ケンタッキー州）、マイク・リー（ユタ州）、テッド・クルーズ（テキサス州）、ロン・ジョンソン（ウィスコンシン州）の各上院議員、そして穏健派のディーン・ヘラー（ネバダ州）上院議員である。 他の数人の上院議員も、この法案に関する多くの問題について懸念を表明しています。その問題とは、2,200 万人もの人々が保険適用対象から外れると予測されていること、1 年間にわたってプランド・ペアレントフッドへの資金援助が打ち切られること、そしてこの法案が及ぼす影響を検討し理解するのに十分な時間が確保されていないことです。マコーネル上院議員は、2 人の上院議員からの支持しか失うことができません。それ以上失うと、この法案は廃案となります。 民主党は、共和党と協力して医療保険改革法を改善する意思を繰り返し表明しているが、現在の形の BCRA、すなわち「廃止と代替」法案には反対している。
マコネル上院議員が今週中に法案を可決させるため票の確保に奔走する中、交渉が進められている。3210億ドルの予測節約額が要求額を大幅に上回るため、メディケイドやオピオイド対策資金など法案の諸項目について、同議員は交渉に大きな裁量権を有している。上院議員らは来週、7月4日の休会期間に各州に戻る予定だ。 ワシントンD.C.を離れる前に法案が成立しなければ、歴史が示す通り、議員たちの帰還後はさらに困難な道程となる可能性がある。トランプ大統領は多くの上院議員に懸念事項を聴取するため接触したと報じられており、法案成立に必要な51票目となる決定票を投じると見込まれるペンス副大統領は、本日予定されている上院共和党議員定例会合に出席する予定だ。
上院法案の動向を引き続き注視し、現行法案への支持を得るため、変更が生じた際には随時情報を提供してまいります。
上院の投票が延期される
編集部注：このセクションは6月27日（火）午後2時30分（中部夏時間）に追加されました。
マコーネル上院議員は本日午後（6月27日火曜日）、複数の共和党上院議員から法案が各州に与える影響を把握するための時間が必要との懸念が示されたため、今週の上院におけるBCRA法案の採決は見送られると発表した。上院が同法案を審議できる最早の時期は、前週の予定された休会期間を経て、7月10日週となる。 上院は7月に3週間会期を開き、7月31日から5週間の休会に入る。8月の休会前に法案が可決されなければ、成立の見通しは大幅に暗くなる。
マコーネル氏が上院議員の懸念に対処し、法案可決に必要な票を確保する取り組みを進める中、交渉は継続すると見込まれる。
