ヘルスケア市場動向 | 2019年9月、第2号

フォーリー・アンド・ラーダーナー法律事務所のヘルスケア市場動向へようこそ。今号では、医療業界の専門分野、特に皮膚科と整形外科におけるプライベート・エクイティ投資を検証します。

プラスか危険か：プライベート・エクイティが医療業界に与える影響

米国の医療業界は現在、消費者志向への変革を遂げつつある。患者はもはや医療サービスの受動的な受け手ではなく、自らの健康管理に積極的に関与し始めた。彼らはオンラインショッピングで体験するような、明確で説得力のあるコミュニケーションと利便性を兼ね備えたサービスを求め始めている。

その結果、医療業界は小売市場で成功した戦略を徐々に採用しつつある。具体的には、消費者が重視する利便性に応える立地開発、低コストで資本集約度の低い提供システムの導入、地域市場内での規模最適化を図るソリューションの創出などである。医療は「人々のいる場所へ出向く」方向へ移行している——物理的にも体験的にも、外来患者の市場シェア拡大や施設の美的向上、技術アクセスの改善、透明性のある価格提示などを通じて。 統合と効率化がプライベート・エクイティ投資家の合言葉である以上、最大数の顧客層にアピールするこのビジネスモデル転換は極めて魅力的だ。成功の鍵は、皮膚科・歯科・眼科・救急医療などの専門分野において、小売と医療の使命を融合させることに前向きな医師パートナーを見出すことにある。

ピッチブックによると、米国医療市場におけるプライベート・エクイティ取引は過去10年間で2倍以上に増加し、2008年の325件から2018年には788件に急増した。特にプライベート・エクイティは、外来診療の増加と償還水準の低下に伴い、より大規模かつ広範な事業展開が有利となる付帯サービス事業に歴史的に注目してきた。

プライベート・エクイティ投資家は、企業の現状ではなく将来の可能性に賭ける。類似した診療科目を統合することで提供規模を拡大し、医師や保険者との交渉力を強化できる。 このため、プライベート・エクイティ投資家は、皮膚科や整形外科のような分断された業界セグメントを、魅力的な収益創出プラットフォームと見なしている。例えば、2011年には皮膚科市場に参入していたプライベート・エクイティ投資家は1社のみだったが、2018年には30社以上に増加した。

皮膚科分野におけるプライベート・エクイティ投資の増加

2018年に作成された報告書によると プロビデント・ヘルスケア・パートナーズ「皮膚科は近年、医師サービス分野において最も急成長しているサブセクターの一つである。130億ドル規模の市場は、2019年までに年率5.8％で成長し、160億ドル以上に達すると予測されている。」皮膚科分野はM&A活動において非常に活発である。プライベート・エクイティは、皮膚科分野における大規模な統合トレンドにおいて、再び重要な役割を果たしている。

皮膚科分野は、成長市場としての地位、不況に強い持続的なセグメントであること、統合の機会、小売要素、そしてリピート顧客層といった様々な理由から、これまで、そして現在もプライベート・エクイティ投資家の標的となっている。一方、皮膚科医は、プライベート・エクイティを、特に規制順守といった管理業務の負担の一部を移管し、患者への注力を再開し、そして当然ながら個人の経済的安定を達成する手段と見なしている。

しかし、一見ウィンウィンの関係に見えても、考慮すべきリスクは存在する。プライベート・エクイティのビジネスモデルは本質的に、投資家の利益のために売却を目的とした買収を基盤としており、取引資金調達のために負債を負うことを伴う。民間資本を受け入れる実務家は意思決定の主導権を失い、加速的な成長を迫られるプレッシャーを強く受ける可能性がある。

整形外科診療所、プライベート・エクイティ投資を歓迎

高齢化と質の高い専門家への需要は、医療業界（より適切な表現がないため）を当面の間「健全」に保つだろう。こうした状況下で、プライベート・エクイティ投資家は高齢者が加齢に伴い必要とする特定サービスを継続的に特定している。この調査により明らかになったのは、（1）股関節・膝関節置換術の劇的な増加と（2）それらの手術が費用の安い外来診療環境へ移行していることである。医療業界は、おそらく以下のような状況を目の当たりにするだろう。 整形外科診療所へのプライベート・エクイティによる投資の急増 今後5年間にわたって。

この分野の成長を後押しする2つの意外な要因として、メディケア・メディケイドサービスセンター（CMS）が外来診療で実施を認める手術数の増加（投資家にとって好材料）と、償還率の低下（医療従事者の懸念材料）が挙げられる。 この傾向により、民間の整形外科診療所は地域医療システムとの提携に代わる選択肢を模索し、理学療法、緊急診療、X線検査、MRI、疼痛管理、耐久性医療機器（DME）など多様な患者サービスを提供する新施設を創設する道が開かれた。 医療セクター内の動向は、規模・強固な経営陣・戦略的ビジョン・資金調達力を備えた大規模プロバイダーを依然として優遇している。投資家と整形外科診療所との最近の提携は、整形外科分野への外部投資の波において、間違いなく数多くの事例の先駆けとなるだろう。

留意すべき点として、皮膚科などの従来型「小売」診療とは異なり、整形外科診療では自己負担がほとんど発生せず、規模拡大には多額の費用がかかる。さらに整形外科医は起業家精神に富み独立志向が強いため、外部投資に抵抗を示す傾向がある。こうした要因から、金融投資家はこれらの診療所に対して自らの価値を証明するプレッシャーに直面することになる。

投資家と整形外科医の双方が投資前に考慮すべき重要な事項は以下の通りである：企業価値評価、修正EBITDA、買収価格と税務、外来手術センター（ASC）その他の外来診療環境の影響、付帯サービスの所有権の明確化、デューデリジェンス、規制順守。

法律更新情報

特定分野におけるプライベート・エクイティ投資には長所と短所があるものの、こうした取引を行う場合には以下の点を調査することが重要である。

反キックバック問題 – 連邦 反キックバック法 （AKS）は 、連邦医療プログラム（例：メディケアおよびメディケイド）による償還対象となる業務の紹介を誘引または報奨する目的で、故意かつ意図的に金銭または現物による報酬を提供、支払い、要求、または受領することを違法としています。 整形外科関連取引に最も頻繁に付随するAKSリスクは、グループまたはその医師によるASC（外来手術センター）投資に見られることが多い。私募投資家が診療所や医師が所有するASCに多額の持分を取得する事例が頻繁に確認されるため、AKSリスクはこうした投資家にとっても関連性の高い問題となる。

スターク法の問題点 – スターク法は 連邦の反紹介規制法であり、医師が指定医療サービス（DHS）について、当該医師が所有関係または報酬契約関係にある事業体への紹介を禁止する。 投資家にとってスターク法が懸念されるのは、医師が自身のグループ診療所に対してDHSを紹介する場合、特にその診療所が画像診断、理学療法、DME（医療用機器）、装具などのサービスを所有し請求している場合に、同法に抵触する可能性があるためである。 スターク法違反は、当該診療所への紹介行為を違法とし、メディケア・メディケイドへの診療報酬請求を無効化（スターク法違反の請求は支払対象外）する可能性がある。これにより、CMSへの返還金支払いが義務付けられ、罰金や制裁金が発生する恐れがある。

請求とコーディングの問題 – 買収側が買収対象グループのコーディングおよび請求慣行を監査することは一般的（かつ強く推奨される）である 。処置やサービスのコーディング・請求における継続的な誤りは、診療所の収益の質に影響を与える可能性がある。コンプライアンスリスクを招くことは言うまでもなく、こうした問題は取引完了後まで表面化しない場合もある。

私たちの行く先

2019年10月27日～30日にフェニックスで開催されるACC年次総会にて、フォーリー・アンド・サザランド・スミス社（Foley）のブース（ブース番号524）へお越しください。ブースでお待ちしております。また、10月29日午前9時～午後12時30分（山岳部標準時）に開催される教育セッション「取引の解剖学：ヘルスケア業界編」など、当社主催のセッションにもぜひご参加ください。

地域がんセンター協会（ACCC）第46回年次総会・がんセンタービジネスサミット（AMCCBS）は、2020年3月4日～6日にワシントンD.C.で開催予定です。フォリー法律事務所の代表者は、ACCCおよびCCBDグループと連携し、全国の腫瘍学リーダーと共に、ビジネス・技術・政策の交差点について議論します。 本年次イベントでは、がん医療サービスへのプライベート・エクイティ投資および非伝統的資金調達手法についても取り上げます。ぜひご参加ください。

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フォーリー・リソース

フォリー法律事務所の医療ブログ「Health Care Law Today」へのご購読をお勧めします。 本ブログでは医療法関連の最新動向をタイムリーにお届けします。購読者には、M&A動向、プライベート・エクイティ投資家の留意点、医療政策、デジタルヘルス・遠隔医療、医療規制動向など、幅広い分野の最新情報が提供されます。

書面によるブログに加え、タイムリーな医療法関連の最新情報をお届けする「Health Care Law Today」ポッドキャストの開始をお知らせいたします。 パートナーのロジャー・ストロードが、特別外科病院（HSS）の外科部長、最高医療責任者であるトッド・アルバート医師、および整形外科教授であるコレイン・ウィルソン氏を迎えて語る「新千年紀の整形外科：整形外科および脊椎医療ビジネスの進化」をぜひお聞きください。