2019年10月11日、カリフォルニア州のギャビン・ニューサム知事は 新たな法律に署名した。 に署名した。この法律は、遠隔医療サービスに対する商業健康保険の適用と支払い均等性を義務付けるものである。本法は、医療サービスへのアクセスと利用可能性を高めることで患者に利益をもたらし、カリフォルニア州全域における遠隔医療技術の成長を促進する。カリフォルニア州は、遠隔医療保険適用と支払い均等性に関する新たな法律を制定するか、あるいは既存の法律を見直し、遠隔医療の現状をより適切に反映させるために改正・改善する、全米で広がる州レベルの動向を代表する存在である。
カリフォルニア州遠隔医療保険適用法の改正
カリフォルニア州の従来の遠隔医療保険適用法には、医療保険プランが提供者に支払う報酬を、同一の対面サービスに対する報酬と同等または同額とする支払い平等条項が含まれていなかった。新法案は現行法に技術的な修正を加えるが、 最も注目すべきは、新たに2つの法規を創設した点である——健康安全法典第1374.14条および保険法典第10123.855条。新法の主な変更点は以下の通り：
- 医療保険計画参加契約に基づき、当該計画は「加入者または被保険者に対する遠隔医療サービスを通じて適切に提供された診断、相談、または治療について、対面による診断、相談、または治療を通じて提供された同一のサービスに対する医療サービス計画の償還責任と同等の基準および範囲で、治療または相談を行った医療提供者に対して償還を行うものとする」。
- 医療保険プランと医療提供者は、参加契約に基づき引き続き償還率を交渉できます。ただし、 請求書に記載された医療提供者のサービス説明に基づき同一と判定されたサービスについては、対面診療か遠隔医療かを問わず同一の報酬率で支払わなければならない。
- 法律は、遠隔医療の償還を、その他の定額払いまたは包括的なリスクベースの支払いから分離することを義務付けていない。
- 従来の医療提供者（施設や医療システムを含む）は、遠隔医療サービスにおける限定的なネットワーク契約を法律で禁止するよう働きかけた。すなわち、遠隔医療企業との排他的契約を認めない（「保険適用範囲は、特定の第三者企業による遠隔医療サービス提供者に限定されない」）。独占的契約は認められないものの、法律は、他の法的規定でカバーが義務付けられていない限り、ネットワーク外の提供者が提供する遠隔医療サービスを健康保険がカバーすることを義務付けていない。
- 医療保険は、遠隔医療を通じて提供される医療サービスに対して、自己負担額、共済金または共済率を請求することができる。ただし、対面診察または接触によるサービスに適用される自己負担額、共済金または共済率を超えない場合に限る。
- 本法は、2021年1月1日以降に開始または更新される契約に適用される。
これらの改正は、実務者を混乱させ、最終的には患者が遠隔医療によるサービスに対して実質的な保険適用を受けることを妨げていた法的な不備を修正することを目的としていた。他の多くの州議会も、こうした 認識されている抜け穴を塞ぎ を解消し、遠隔医療を通じて提供される医療サービスのうち、保険適用となるもの（および適用外となるもの）について、患者と医療提供者に明確な指針を与えるため、現行の遠隔医療保険適用法に対する同様の改正を検討している。
カリフォルニア州の新法施行により、約36州とワシントンD.C.が商業健康保険プランに遠隔医療サービスの適用を義務付ける法律を有し、そのうち約11州が 支払い平等条項を定めています。当社は今後も、遠隔医療の機会に影響を与える、あるいは改善する立法上の変更を注視していきます。
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