『今日の医療法ポッドキャスト』第3回をお届けします。医療分野のタイムリーな法改正情報を提供する本番組では、各回ごとにフォーリー法律事務所の弁護士が業界のオピニオンリーダーを迎え、医療業界に影響を与える最新の法的動向について議論します。なお、本ポッドキャストは特定のクライアント案件を取り上げるものではなく、全ての医療機関が直面する可能性のあるトピックを扱います。
今回のエピソードでは、フォーリー・ヘルスケア法律事務所の弁護士、ジャナ・コラ リックがPYAの プリンシパルであるアンジー・コールドウェルを訪問し、公正市場価値と商業的合理性、そしてそれが医師報酬に与える影響について議論します。会話は、連邦医師自己紹介法（通称「スターク法」）および連邦反リベート法に基づく公正市場価値と商業的合理性の分析に影響を与える実務上の考慮事項に深く踏み込みます。
このポッドキャストを最後までお聴きいただくことをお勧めします。
以下はこのポッドキャストの文字起こしです。PDF版はこちらからダウンロードいただけます。
下記のインタビュー文字起こしは逐語的ではない点にご留意ください。司会者の方々の発言内容を要約してご提供できるよう努めております。ご理解いただき、番組をお楽しみください！
ポッドキャスト文字起こし
ヤナ・コラリック
本日のポッドキャストでは、スターク法遵守に影響を与える実務上の考慮事項、すなわち公正市場価値と商業的合理性についてお話しします。その意味と、組織に与える影響の具体例をご紹介します。 背景の詳細については触れませんので、必要であればお問い合わせください。今回は公正市場価値と商業的合理性について、高水準での議論を目的としています。本日はPYAのプリンシパル、アンジー・コールドウェル氏をお迎えしています。アンジー、ご自身と経歴について少しご紹介いただけますか？
アンジー・コールドウェル
ジャナ、ありがとうございます。私は医療業界で約20年の経験があります。過去10～12年間は、主に公正市場価値と商業的合理性に基づく医師報酬に注力し、具体的には医師報酬プランの設計や、病院・医療システムが様々な形態の契約を検討し、雇用・医療ディレクター職・専門サービス契約などによる医師の統合を支援してきました。現在はPYAタンパオフィスのマネージングプリンシパルを務めています。
ヤナ・コラリック
スターク法および公正市場価値と商業的合理性の解釈に関して、多くの動きがありました。過去10年間で状況がどのように変化したか、ご説明いただけますか？
アンジー・コールドウェル
スターク法は環境の変化が続く中でやや複雑さを増しており、調査や訴訟が司法制度を通じ進められるにつれ、医師報酬への注目はますます高まっている。新たな和解が成立するたびに、法の解釈に関する新たな知見が得られ、その結果、様々な契約形態を通じて医師を統合・報酬するコンプライアンス担当者や組織への圧力が増大している。
現在、スターク法の改正が議論されており、近い将来に何らかの改革が行われる可能性がある。しかし、それが実現するまでは、これが現行法であり、我々が日々対応している法制度である。
ヤナ・コラリック
新規医師契約、未知の生産性問題、または支払者構成の問題に関して、あなたが直面した、あるいは対処を求められた課題についてお話ししましょう。それらの課題と、それがどのように複雑化するのかについて、少しお話しいただけますか？
アンジー・コールドウェル
もちろんです。PYAが頻繁に質問を受けることの一つが、医師報酬に関連する高度医療提供者（APP）の扱い方です。多くの医師はAPPの支援を受けるメリットがあります。簡単に説明すると、APPとはナースプラクティショナー、あるいはおそらく医師助手を指します。こうした新たな医療提供者が診療に加わることで、医師の生産性を大幅に向上させることが可能です。 雇用医の報酬モデルの約60～70％は生産性に基づいています。APPが医師の生産性に与える影響を考える際、重要な疑問はこうです：医師は本当に、自ら直接行った業務の相対価値単位（RVU）のみに基づく生産性連動型モデルで報酬を得ているのか？APPは医師の報酬にどのような影響を与えているのか？
その点（アプリが医師報酬に与える影響）をどのように捉え、分析すべきかについて、具体例として作業RVUの算出方法を挙げる。作業RVUは分割共有ベースか、それとも付随的サービスか？包括請求サービスか？いずれの場合も、医師が実際に遂行した生産性のみが評価されるよう、特別な配慮が必要である。 あるいは、報酬体系内に[個々の医師の生産性を追跡する]仕組みが組み込まれているか。繰り返しになるが、これは新たな概念であり、多くの関係者が検討を進めている段階である。
ヤナ・コラリック
医師の報酬を分析する際に、この問題がどのように浮上するかの具体例を挙げてください。極端に高い業務RVUに関連して見られますか？それとも報酬が90パーセンタイルを超える場合に発生しますか？あるいは両方の問題が組み合わさったケースでしょうか？どのような要素がこの問題を指摘するのでしょうか？それとも全ての医師に対して分析しているだけなのでしょうか？
アンジー・コールドウェル
生産性の高い医師がいる場合に最も影響が大きくなります。その医師のRVUが75パーセンタイルを超えて上昇し始め、かつその医師が自身の診療を支援するAPP（補助医療従事者）を1人以上抱えている場合、我々は本格的に調査を開始します。 中程度の生産性を持つ医師にも影響がないわけではないが、生産性の高い医療提供者においては報酬の観点から懸念が生じる。なぜなら、その場合、APPの影響（包括請求サービスを通じても、分割共有サービスを通じても）が、単純にボリュームの面でより顕著になるからだ。そして、その医師がすべての作業RVUに対して100％の報酬を得ている限り、その影響はかなり大きくなる可能性がある。
医師の報酬を分析する際、特にAPP（医師補助専門職）が関与している場合には、APPがどのような業務を担い、医師をどのように支援しているかを理解することが極めて重要です。さらに、特に医師の報酬が生産性に基づいて支払われる場合、その支援が医師の生産性に与える影響を把握する必要があります。
ヤナ・コラリック
医師の報酬分析を行う際、この点は考慮対象となりますか？医師がAPP（医師補助専門職）を利用しているかどうかを最初に確認し、その後、その報酬やAPPの業務RVU（相対価値単位）が医師の報酬に与える影響を分析する際に、この要素を加味するのでしょうか？
アンジー・コールドウェル
もちろんです。つまり、生産性レベルが75パーセンタイルの閾値を超え、かつ医師がAPPを利用している場合、我々はより詳細な分析を開始します。低生産性レベルでも影響はありますが、より重要なのは高生産性レベルでの影響です。
その分析方法は、APPの利用状況と作業RVUの生成方法を検証することです。分割共有方式か一括請求方式かを問わず、報酬観点から作業RVUへの影響を評価します。 報酬については、医師が作業RVUの100％相当額を受け取っている場合を想定し、それが公正な市場価値であることを確認します。同時に、作業RVUに潜在的な割引を適用し、積み上げられた報酬総額が公正な市場価値となるよう調整します。
ヤナ・コラリック
その医師と関わる診療行為のRVU（診療行為単位）について、より深い分析が必要なのでしょうか？また、実際に診療を行った医師は誰なのでしょうか？例えば、そのようなデータを提供する請求レポートを取得しているのでしょうか？
アンジー・コールドウェル
確かに。インシデント・トゥ・セッティングでは、請求プロバイダーベースではなく、診療提供者ベースで生産性レポートを実行すると、その点がより明確に把握できます。 分割共有は確認がやや困難です。なぜなら、これは主に入院環境で発生するケースが多く、APP（医療補助者）が医療記録システムでその日の診療記録や診察を開始し、医師がそれを承認して患者ケアの観点から自身の役割を果たす際に診察を引き継ぐからです。その特定の分割共有診療の記録を入手して詳細に掘り下げられない限り、確認は非常に困難です。
このもう一つの側面は、グローバル請求方式による診療セットケアです。術後30～60日、場合によっては90日間にわたり、患者が診療所などで経過観察を受ける期間を指します。この診察はAPP（医師補助者）が担当しますが、その診察は当該CPTコードのグローバル請求に含まれています。
また、そのグローバルパッケージ内の個々の診療は、診療記録には記載されているものの、請求上の記録提供者は医師であるため、その内容を把握するのは非常に困難です。詳細に掘り下げてその情報を理解するには、EMR内の診療記録を精査するか、あるいは時間調査を行う必要があります。APPサポートのレベルを推定するには、インタビューが有効です。
ヤナ・コラリック
医師報酬に関して実際に問題のある事例を挙げてください。具体的には、医師の報酬が90パーセンタイルを超えていたか、何人の医療補助専門職（APP）を雇用していたかといった点を分析する必要がありました。その後、どのように解決に至り、その医師自身の診療サービスに対して公正な市場価値かつ商業的に妥当な報酬のみが支払われるようにしたのか説明してください。
アンジー・コールドウェル
この[シナリオ]の良い例として、最近ある消化器内科医の事例を検討しました。この医師はAPP（医師補助専門職）のサービスを活用しており、生産性の観点では90パーセンタイルを大幅に上回っていました。 業務RVUの詳細を掘り下げたところ（この医師は生産性ベースで報酬を受けていました）、医療記録の記載、問診、時間調査など、私が述べたあらゆる手段を総合的に分析した結果、APPが医師を補助していたのは約15％[の時間]に過ぎないと判明しました。 医師の業務RVUの約15％は、APPとの共同診療または関連サービスに起因するものでした。つまり、医師はその業務RVUの全額を計上されていましたが、実際の自己実施分はわずか85％程度に過ぎませんでした。この分析には二つの異なる手法を用いました：
- まず、総報酬額を検証し、次にその報酬額に対する累積割引前業務RVU総量を比較検討しました。その後、業務RVUあたりの報酬額を算出し、これをベンチマークしました。
- 次に、作業RVUにも割引率を適用し、「では、実際に自ら行った部分のみを考慮した場合、どうなるか？」と検討しました。総スタッフ報酬を割引後の作業RVUで割った値です。この作業RVUあたりの報酬は、ベンチマークデータと比較するとどの程度になるでしょうか？
端的に言えば、割引分析において、提供者が作業RVUあたりの報酬額で75パーセンタイルを上回るベンチマーク値を示している場合、支払われる報酬が公正な市場価値であることを確認するため、その割引ベースで追加の文書化と分析が必要となる。
ヤナ・コラリック
なるほど。この点を考察する上で興味深いのは、医師の時間と労力の一部がAPPの監督に充てられていることです。過去には定額報酬として扱われてきた事例もあり、現在もその形態が継続している場合もあれば、議論した通り、APPの業務に付与される作業RVUの一部として計上されるケースもあります。 医師がAPPを監督する役割のうち、報酬に値する部分と、APPが行った業務に関連する作業RVUを抽出する分析を、どのように区別するのでしょうか？
アンジー・コールドウェル
厄介な問題ですね。なぜなら、医師がAPPを監督することには確かに価値があるからです。APPは医師がより良い医療を提供することを確実に支援し、医師の医療行為の延長として機能します。そのためには、APPは監督されなければなりません。 監督に関する規則は州によって異なるため、各州の監督関連規則を理解することが極めて重要です。州によってはより厳しい要件を課す場合があり、これは監督に適用される価値の指標となり得ます。
この場合、医師が請求シナリオを通じて生成した業務RVUの100％に加えて、監督手当も支払われる範囲、あるいはその有無については、検討と追加分析が必要となる可能性がある。なぜなら、医師が同一の監督サービスに対して二重に報酬を得ていると疑問視される恐れがあるためである——すなわち、業務RVUによる生産性の計上を通じて一度、そして監督手当そのものを通じて二度、報酬が支払われていることになる。
生産性に基づいて報酬を支払う場合、追加の監督手当の必要性と金額についても慎重に考慮する必要があります。 監督手当については、特定の状況下では完全に妥当な場合がある。特に医師が日常的な監督業務に加え、例えば一定数のカルテを審査する義務を負う場合などが該当する。追加的なカルテ審査や評価などの業務が課される場合、追加の監督手当が正当化される可能性がある。
ヤナ・コラリック
モデルは月額報酬から業務RVUモデルへ移行しました。これは過去数年間で起こったことです。 医師への報酬が月額定額制から、監督手当として5,000ドルまたは10,000ドルが追加される形態へ変更された後、業務量に基づくRVUモデルへの移行が進むにつれ、この監督手当は廃止すべき遺物であると認識されるケースが頻繁に見られるのでしょうか？
アンジー・コールドウェル
はい、確かに生産性モデルでは、どの程度を医師自身の診療実績とみなすべきか判断が非常に難しくなるため、医師への報酬算定対象となる部分も限定的になります。その結果、監督手当が廃止されるケースがほとんど見られる状況です。
ヤナ・コラリック
私もその意見には同意します。これは医療提供者の皆様にとって留意すべき点であり、RVUベースの報酬モデルを検討する際の参考になるでしょう。もう一つ、判例法の観点から懸念されている問題——政府の価値評価コンサルタントが頻繁に指摘している点——が医師の診療所損失です。 病院勤務の診療所にとっては懸念材料となるため、医療提供者の皆様にこの点について触れておきたかったのです。利益を出せていない診療所も存在するからです。そのような状況下で医師が招へいされた場合、当該診療所に関してどのような点を検討し、そのケースにおいて医師への報酬が商業的に合理的かどうかを判断するのか、少しお話しいただけますか？
アンジー・コールドウェル
はい、その通りです。病院が雇用する医師や所有する診療所全体を見渡す際、彼らはそれをポートフォリオ全体として捉え、そこでの損失を考慮しているため、これは彼らの頭を大きく占める問題です。 病院ベースの、[病院]が所有する診療所環境において困難なのは、損失に管理費の配分額が含まれており、それが個々の医師診療所に押し付けられている点です。時に、押し付けられる管理費の配分額は、個人経営の診療所の財務諸表や損益計算書に計上される額よりも大きな金額になることがあります。
その損失は累積し、当該医師診療所の損失額に加算されます。医師診療所の損失を分析する際には、個々の診療所に押し付けられている管理負担と管理負荷を理解し、それを民間診療所における管理負荷と比較することが極めて重要です。両者は大きく異なる性質を持つためです。
また、病院に所属する医師の診療環境で異なる点は、多くの場合、個人開業医が考慮しないような形で地域社会に貢献するために診療所が設立されることです。例えば、低所得地域や地方に設置された小児科クリニックでは、その診療所の収益の75～80％以上がメディケイド（公的医療保険）によるものかもしれません。 この場合、診療所自体は医師への公正市場価値に基づく報酬が収入を超えない可能性があるものの、病院の諸経費やその他の管理費が加算されると、その診療所が純利益を上げることはほぼ不可能となる。したがって、商業的合理性を検討し診療所の損失を分析する際、この[詳細な分析]の必要性が生じるのである。
ヤナ・コラリック
なるほど。多くの病院が医師を採用する際に重視する、地域社会のニーズの問題ですね。では、先ほどお話しになった内容の一部と思われる「支払者構成」についてはどうでしょうか？つまり、メディケイド受給者が多い場合や、無保険者が多い場合など、そうした要素も影響するということでしょうか？
アンジー・コールドウェル
もちろんです。
ヤナ・コラリック
アンジー、具体例を挙げましょう。これまで高次元の議論で触れた要素を分析に取り込める事例研究やシナリオです。以前私たちが議論した良い例は、病院による医師診療所の買収です。このケースでは複数の医師に対する報酬問題が発生します。病院側は医師たちに現在の報酬額を上回る支払いを希望しています。 医師の報酬が生産性に見合っていない点と、市場の実態を考慮しましょう。さらに分析に影響する第三の要素として、管理医療契約が長期間更新されておらず、メディケア水準の契約で報酬が支払われている状況があります。これらの要素を踏まえ、どのように検討すべきか？現在の報酬水準を上回る形で医師に報酬を支払う可能性について、あなたの見解を教えてください。
アンジー・コールドウェル
承知しました。このシナリオでは多くの要素が絡んでいます。個人開業医が病院に雇用される際に、より高い報酬を支払うこと自体は問題ではありません。しかし、これらの要素をすべて考慮する必要があります。ジャナ、あなたが提示した事実関係は非常に重要です。なぜなら、個人開業医としての医師が生み出せた報酬額を検討しているからです。 その報酬は、特定の事実関係と状況下におけるその開業診療所に対して、公正な市場価値であったのです。では問題はこうなります。その医師が個人開業から雇用医に移行する際に、同じ市場で同じサービスに対して支払われるより低い報酬が、なぜ依然として公正な市場価値ではないのか？
あなたが述べた他のいくつかの点は非常に重要になります。なぜなら、個人開業医の現場で発生していた状況、例えば管理医療契約に関連する診療報酬回収といったシナリオは、その医師または医師グループが病院雇用形態に移行すると、その実態が変わるからです。あるいは、その実態が変わることを期待するでしょう。その結果、新たなシナリオ、新たな事実関係が生まれ、その医師報酬体系を分析する必要が生じるのです。
医師が個人開業において公正な市場価値に基づく報酬を得られなかった要因と、病院の従業員または雇用された診療所／医療提供者として得られる公正な市場価値に基づく報酬を比較検討する必要があります。経費構造の違い、生産性、そして病院側の回収率向上が期待される状況下で当該医師が生み出せる生産性を分析し、これらを考慮に入れるべきです。
確かに注意が必要です。最初に申し上げた通り、昇給そのものが問題なのではありません。 ただし、その昇給が妥当性を欠き、旧事実関係から新事実関係へと移行する過程で生じる全ての要素と整合しない場合に限ります。もし昇給が不合理となり、その結果医師への報酬が病院全体の傘下における診療損失を不当に押し上げているならば、その医師の報酬を減額すべきでしょう。したがって、これら全ての要素を適切に秤にかけ、衡量する必要があります。
ヤナ・コラリック
それは非常に理にかなっています。もう一つ、有益だと思うシナリオについてお話ししましょう。これはプロバイダークライアントからも問い合わせの多いケースです。具体的には、地域外から新規に採用される医師が市場相場の報酬を提示されるものの、実績がないため生産性レベルが不明なケースです。その医師が実際にどの程度の生産性を発揮するかは、ほとんど予測がつかない状況です。 新規医師に関して、公正な市場価値と商業的合理性を確立するために、あなたが実際に行った取り組みについてお聞かせください。
アンジー・コールドウェル
はい。この質問はよく受けます。まず第一に、その医療提供者タイプの必要性を文書化し、実証しなければなりません。医師のニーズ評価にその必要性が記載されていますか？医師向けに実施された別のニーズ分析はありますか？これが最も重要であり、最優先事項です。
次に検討すべき点の一つは、そのシステム内で同種の他の提供者がどのような報酬体系で支払われているかです。つまり、採用する専門分野の他の医師がいる場合、彼らの報酬構造はどのようなものか？それらは類似しているべきか？この職位は比較的同等の基本給で開始し、全ての報酬構成要素を同じにするべきか？
改めて検討すべき点として、本日は役割・責任・業務内容・生産性について多く議論しました。ニーズ分析の一環として、組織は当該医師の専門的臨床業務内容をどう想定しているのか？ 業務習得期間はどの程度か？ を理解する必要があります。 市場において1～2年間の報酬保証は珍しいことではありません。したがって報酬水準は高くなるものの、その立ち上げ期間中の生産性見込みが、それ自体で報酬に問題を生じさせない可能性はあります。ただし、必要性と立ち上げ期間、その他全ての要素が適切に検討され、文書化されていることが前提となります。
考慮すべき点として、よく見られるケースですが、導入期間が終了し、市場報酬水準が確立された後（自社市場やプロバイダーとの経験、あるいはベンチマーク調査データを通じて）についてです。導入期間終了後、組織は契約が転換するタイミング（例えば保証基本期間から生産性モデルへの移行時）に、基本報酬を支えるための生産性下限を設定すべきでしょうか？
言い換えれば、立ち上げ期間は2年間であり、基準は暗黙の、あるいは予測された生産性レベルに基づいて設定された。では、立ち上げ期間が予想より長引き、3年目に入っても医師が当初のニーズ分析やニーズ評価で予測された生産性を達成していない場合はどうなるか？ 作業RVU下限値は、組織が医師に対して公正な市場価値を超える報酬を支払う可能性から保護するための非常に有効な手段である。
ヤナ・コラリック
私たちがこれまで議論してきたことの一つに、医師のエンゲージメントがあります。これはあなたの分析の一部でもあると思います。新規に診療所に加わる医師の報酬設定や、特定の地域における新規医師の待遇、それに医師のバーンアウトやそれらの問題への懸念などです。これらの問題について少し触れてみませんか？
アンジー・コールドウェル
もちろんです。業界で今まさに話題になっている件ですね、ジャナ。おっしゃる通り、私たちもこの件について何度か廊下で話しました。医師契約を通じてバーンアウト対策やエンゲージメント向上を図る方法はいくつかあります。医師報酬において、サインオンボーナスやリテンションボーナス制度を導入する医療機関が急増しています。 一般的に、コンプライアンスの観点や公正市場価値の観点から、ボーナスを追加すること自体に問題はありません。懸念すべきは、その金額が過大になり、リテンションボーナスやサインオンボーナスの返還期間や返済条項が設けられていない場合、あるいは市場相場から完全に乖離している場合です。
また、リテンションボーナスの観点からも、リテンションボーナスに関する方針を確実に策定しておく必要があります。つまり、報酬体系の変更や生産性の低下があったからといって、医師を補償するためにリテンションボーナスを支払うだけでは不十分です。リテンションボーナスには計画性が求められます。 明確な方針が必要であり、医師は方針に基づき均等に扱われるべきです。留保金や契約金（サインオン）は、いわば一時しのぎの措置であってはなりません。
ヤナ・コラリック
これはスターク法の見地から法的な問題となる。なぜなら、当初の契約に組み込まれていない場合、後からリテンションボーナスを提示して損失を補填することはできないからだ。
アンジー・コールドウェル
その通り。
ヤナ・コラリック
そして、返還条項については、医師報酬契約で頻繁に見られます。私が医療提供者クライアントに常に主張しているのは、「本当に返還できるのか？」という点です。誰も、自分が稼いだと思うお金を返したくはありません。構造設計の観点、そしてあなたの視点から、この条項が実際にどのように機能するのか、あるいは実際に機能した事例を目にしたことはありますか？
アンジー・コールドウェル
今のところ順調だ。
ヤナ・コラリック
いいよ。それは素晴らしい。
アンジー・コールドウェル
サインオン・ボーナスが大きければ大きいほど、懸念も大きくなると思います。10万ドルのサインオン・ボーナスやリテンション・ボーナスがあり、返還義務期間が3年であれば、契約が終了した場合、誰かが支払わなければならない多額の小切手になります。 こうした金額や返還期間の設定にあたっては、一定の合理性が求められると考えます。明らかに返還期間が長ければ長いほど、契約終了時の返還額は小さくなるべきでしょう。
契約が適切に構成され、その文書内でクローズバック期間中に何が起こるかが十分に説明されていれば、それは確かに役立つと考えます。
ヤナ・コラリック
それは素晴らしいことです。そして、私の立場からすると、それを聞いて安心しました。というのも、私たちは確かにその点を懸念していたからです。
バーンアウト。バーンアウト状況にどのように関与しているのですか？その話題やホットトピックの一つとして触れたことは承知していますが、具体的にどのように関わってくるのでしょうか？同じボーナス制度を通じてなのでしょうか？その仕組みを想像しようとしています。
アンジー・コールドウェル
医師の報酬を、遂行した業務内容や労働時間に関連付けて分析する際によく問題となるのは、医師が休暇を取得したいと考える点です。契約交渉の段階で、組織の標準的な休暇日数よりも多くの休暇を取得できるよう交渉したいと望むケースもあります。これ自体は問題ありませんが、病院側としては考慮すべき事項です。 1人の医療提供者を採用するのか、それとも0.5人分（0.5人相当）なのか、あるいは0.75人分なのか？そして何が必要なのか？標準よりも多くの休暇を必要とする医療提供者を採用する場合、医師の報酬を分析する際にはそのFTE（フルタイム換算）ステータスを考慮に入れるべきだからです。
興味深いことに、退職に関連する問題としてバックエンドでも同様の傾向が見られます。医師が定年退職に近づいても、彼らは依然として働きたいと考えています。スキルを維持したいという思いも変わりません。しかし一方で、オンコール対応の負担を制限する規定は存在するのでしょうか？例えば、年齢制限条項は設けられているのでしょうか？定年に近づいた際に勤務時間を短縮したり、管理業務を減らすことを定めた契約条項はあるのでしょうか？
ヤナ・コラリック
それは非常に理にかなっています。それは、アプローチをより柔軟にし、人々が好むような画一的な方法に頼りすぎないことに関係しています。その方が楽だからです。今日取り上げていない、公正な市場価値と商業的合理性の分野で特に注目されているトピックは他に何かありますか？
アンジー・コールドウェル
業界で現在頻繁に見られる事象について触れました。 もう一点は、医師経営幹部と医療ディレクター職に関するものです。先ほど留任ボーナスや入社ボーナスについて議論したように、医療ディレクター職もまた、医師契約における他の領域で失われる可能性のある報酬を補填する一時的な措置として悪名高い存在です。したがって、その医療ディレクターに対する明確な必要性が存在しなければなりません。職務内容は厳密に定義され、一時的な措置や損失補填の手段として利用されるべきではありません。
しかし、医師経営者に関しては——ここで医師経営者という用語を使用していますが、これは医療ディレクターとは少し異なる概念です。医療ディレクターは通常、病院の臨床業務において必要とされます——卓越した医療センターや特定の診療科、あるいはその他の認証やニーズに関連して必要となる可能性があります。
医師経営幹部は最高医療責任者に加えて存在するが、業界の動向と価値に基づく報酬への移行に伴い、多くの医師が最高医療責任者以外の経営職に就いている。これにより医師報酬の分析に全く新たな領域が生まれ、医師の業務内容を精緻に測定する必要が生じる。その医師の職務内容や役割は何か？ この役割を担うべき医師のタイプは何か？また、その役割に臨床的要素が残っている場合、管理業務と臨床業務のバランスをどう取り、公正な市場価値と商業的合理性を確保し、合理性を保つか？なぜなら、既存の調査データは方向性として優れ、優れた出発点ではあるものの、医師リーダーシップにおける新たな役割に対応できていない可能性があるからだ。
ヤナ・コラリック
私たちはそれを確認しました。そして、複雑な点の一つは、ご指摘の通り、提供者側の観点から包括的に、例えば医療責任者の重複任命がないこと、そしてサービスが真に必要とされていることを確実にすることです。
もう一つ気になる点として、今でも頻繁に話題に上がるのが、臨床サービスに対する報酬（つまり業務RVUモデル）と、管理サービス視点での報酬のあり方、そしてそれらの差異についてです。明らかに我々が目にし、また強く求められるのは、両者はある程度類似しているべきだという点です。しかしあなたと私が頻繁に議論してきた通り、実際には両者は同じようには見えません。 この点について少しお話しいただけますか？
アンジー・コールドウェル
まさにその通りです。臨床報酬が管理報酬と非常に密接に連動する場合もあれば、そうでない場合もあります。そのような状況では、医師管理者が果たしている役割を理解することが極めて重要です。
例えば、あらゆる種類の医師が担える管理職の場合、プライマリケア医が神経外科医や整形外科医と同様にその役割を果たすことができます。その場合、対象となるのは一般医療ディレクターの報酬率であり、これは全ての管理職時間給を組み合わせたものとなります。
その場合、脳神経外科医や整形外科医は専門分野別の時間単価で報酬を受け取ることはありません。その管理業務が当該専門医の専門知識を絶対に必要とする場合に限り、その専門分野別の管理データに重きを置くことになります。
ヤナ・コラリック
それは理にかなっており、プロバイダークライアントの皆様にとって非常に有益な情報となるでしょう。当社側の観点から言えば、提供されたサービスの記録も重要な要素です。 分析のために振り返った際、記録が必要なほど十分ではなかった状況に遭遇したことはありますか？残念ながら当社側ではそのような事例を目にしており、自己開示を余儀なくされるケースも生じ得ます。しかし貴社の立場から見て、提供されるサービスを理解し、過去にそのような役割が存在した場合にはその記録を確認する上で、どの程度重要だとお考えですか？
アンジー・コールドウェル
文書化は非常に重要だと考えます。コンプライアンスの観点から、その1時間において契約上の観点から何が起こっていたのかを把握することは極めて重要です。報酬は何に対して支払われているのか？それが何らかの形で文書化されていない場合、望ましくない解釈がなされる可能性があります。したがって、医師がその管理職としての役割で遂行した業務を裏付ける文書が確実に用意されていることが最善です。 そしてそれらは契約書に明確に明記される必要があります。つまり、新聞を読むために医療ディレクター職の1時間を支払うことは、おそらく合意された内容ではなく、そのための支払いもすべきではないでしょう。タイムシートの監視も重要です。医師が通常の週や月の業務の中で「これらは私が常に実施している標準的な業務です。 どの週でも必ず4時間はこの業務を行っている。だからタイムシートをコピーして日付だけ変更すればいいのでは？」と言うのは非常に容易いことです。これは非常に不審な行為となり、コンプライアンスの観点から見て不安を覚え、やがて問題となるでしょう。
ヤナ・コラリック
あのタイムシートは厄介ですね。同感です。よく苦情も寄せられます。でも絶対に。事務サービスで報酬を得ているなら、医療ディレクター業務で報酬を得ているなら、記録、記録、記録を残すことです。
アンジー・コールドウェル
もちろんです。
ヤナ・コラリック
アンジー、本当に素晴らしい時間でした。あなたと時間を共にし、スターク法の見地からだけでなく、反リベート法の見地からも非常に影響力のあるこれらの問題について掘り下げて議論できたことは、本当に有益でした。お時間をいただき、誠にありがとうございました。
アンジー・コールドウェル
本日はお招きいただきありがとうございます。
記録の終わり
フォーリーは、アンジー・コールドウェルが番組にご出演いただいたことに感謝申し上げます。
公正市場価値および商業的合理性に関する詳細情報については、Jana Kolarik（[email protected]）までお問い合わせください。
