本稿は、虚偽請求法（FCA、31 U.S.C. §3729 et seq.）の概要を説明する。一般的に、FCAは連邦政府に対し支払いを目的とした虚偽の請求または陳述を行った（または行わせた）団体または個人に民事責任を課す。 FCA訴訟は、医療業界関係者や政府契約業者に対して最も頻繁に提起される。これらの事業体が政府資金の最大の民間受給者であるためである。多くの州、さらには一部の都市では、州・地方資金を対象としたFCAの地方版法が存在する。
具体的には、FCAは、連邦政府による支払いを目的として、故意に虚偽または詐欺的な請求を提出し、または提出させた者、詐欺的な請求に関連する重要な虚偽の陳述を行った者、政府に対する債務に関連する重要な虚偽の陳述を行った者、または政府への支払義務を故意に隠蔽もしくは減額した者（逆虚偽請求として知られる）、もしくは上記いずれかの行為を共謀した者に対し、民事上の責任を課す。 31 U.S.C. § 3729(a)(1)。FCAの「故意」基準を満たすには、被告が請求または陳述の虚偽性について、認識、意図的な無視、または無謀な無視をもって行動したことが必要である。 31 U.S.C. § 3729(b)(1)。さらに、責任が成立するためには、虚偽の請求または陳述が政府の支払い決定に重要な影響を及ぼすものでなければならない（すなわち、政府がその虚偽性を認識していたならば請求を支払わなかったであろうこと）。
医療分野におけるFCA（不正請求防止法）訴訟の種類
医療分野において、様々な状況が虚偽請求防止法（FCA）の適用対象となり得る。例えば、多くの医療機関は、他機関や医師との契約に関してFCA違反リスクを抱えている。この文脈で生じるFCA違反リスクは、しばしば反リベート法（AKS）またはスターク法に関連している。 医療提供者が、AKSまたはスターク法違反によって「汚染」された可能性のある請求を政府に提出した場合、その請求（または請求に関する政府への提供者の説明）は、FCAの定義における虚偽とみなされる可能性があります。
反キックバック法（AKS）は、連邦医療プログラムによって全額または一部が支払われる業務または紹介の見返りとして、報酬（金銭その他の価値ある物）の全部または一部を、公然とまたは秘密裏に、支払うこと、支払いを申し出ること、受け取ること、または要求することを禁止している。 42 U.S.C. § 1320a-7b(b)。例えば、AKSの下では、検査機関が医師に対し、患者を当該検査機関に紹介する見返りとして報酬を支払うことはできず、医療機器メーカーが病院に対し、自社製品を選択する見返りとして報酬を支払うこともできない。AKSの分析は複雑になる。政府は、取り決めの表明された目的の「背後」にある、紹介を誘導する隠れた意図を探るためである。 さらに、AKS違反とみなされる可能性のある行為の範囲を規定する、法定および規制上のセーフハーバー、勧告的見解、政府通達などが存在する。
スターク法は、(1)医師が、自身と金銭的関係を有する事業体に対し、特定のサービス（「指定医療サービス」または「DHS」）についてメディケア受給者を紹介することを禁止し、(2)当該事業体が、禁止された紹介に基づいて提供されたDHSについて、メディケアに請求を提出すること、または個人、第三者支払者その他の事業体に対して請求を行うことを禁止する。 42 U.S.C. § 1395(nn)。スターク法の下では、医師は複数の要素からなるスターク法の例外規定のいずれかが満たされない限り、自身が金銭的関係を有する事業体に対してDHSを紹介することはできない。
その他のFCA違反リスクが生じる状況には、医学的に不要な物品・サービス、欠陥のある物品・サービス、または実際に患者に提供されていない物品・サービスについて政府に請求を行うことが含まれる。さらに、適切なコーディング、請求、文書化手順に従わないこともFCA違反リスクを生じさせる可能性がある。加えて、助成金の条件範囲内で医療研究に連邦助成金を適切に使用しないこともリスクを生じさせる。ただし、これらの状況のいずれもが必ずしもFCA違反となるわけではない。 FCA違反となるには、当該行為が（前述の定義に基づく）故意によるものであり、かつ政府の支払い決定に重要な影響を及ぼす虚偽の陳述または請求が政府に提出された結果である必要があります。確かに、拘束力のない当局のガイダンスに従わなかっただけでは、FCA訴訟の根拠となり得ません。米国司法省の2018年ブランド覚書 参照。
虚偽請求の逆適用規定
前述の通り、FCAには逆虚偽請求条項が存在し、政府への金銭または財産の支払義務もしくは送付義務に関連する虚偽の記録または陳述を「故意に作成、使用、または作成もしくは使用させる者」、あるいは政府への金銭または財産の支払義務もしくは送付義務を「故意に隠蔽し、または故意かつ不正に回避もしくは減額する者」に責任を課す。 31 U.S.C. § 3729(a)(1)(G)。被告が政府への支払義務が存在しない段階で当該義務を隠蔽または回避することは不可能であるため、政府への「支払義務」は、虚偽の陳述・隠蔽・不正回避が行われた時点で現存する義務でなければならない。 重要な点として、医療保険の適正価格法（Affordable Care Act）の「60日ルール」の下では、過剰支払いの報告・返還期限経過後も保持された過剰支払いは、逆虚偽請求規定の目的上、義務とみなされる。42 C.F.R. § 401.305(e) 参照。
金融行為法に基づく損害賠償及び罰則
虚偽請求防止法（FCA）違反者は多額の損害賠償および罰則の対象となる。FCA違反が認められた事業体は、損害額の3倍の賠償に加え、虚偽請求1件あたり最大約23,000ドル（現在のインフレ調整に基づく）の罰金を支払わねばならない。 31 U.S.C. §3729(a)(1)(G)。ただし、政府への自主申告およびFCA調査中の政府への協力は、損害賠償額と罰金の軽減に大きく寄与し得る。
違反者は連邦プログラムからの排除リスクも負い、メディケアプログラムへの参加も含まれる。多くの州が地方資金に関連する付随的な虚偽請求防止法（FCA）を制定しているため、州ごとの個別訴訟原因がさらなるリスクと責任の増大を招く可能性がある。
告発者保護規定
米国政府（司法省を通じて）はFCAに基づき自ら訴訟を提起できる一方、FCAは民間当事者が政府の名義でFCA訴訟を提起することを認めている。31 U.S.C. § 3730(b)。 FCAにおいて、FCA訴訟を提起する民間当事者は「告発者（relator）」と呼ばれ、その訴訟は「キ・タム（qui tam）」と呼ばれる。キ・タムはラテン語の略語であり、「この件において王のためにも、また自身のためにも訴える者」を意味する。
おそらく最も頻繁に、FCA訴訟は不満を抱いた元従業員によって提起されるが、告発者は現従業員、競合他社、あるいは潜在的な違反行為に関する知識を有すると信じるその他の者であってもよい。告発者の経済的インセンティブは相当なものであり、政府が回収した金額の最大30％に相当する報奨金を獲得できる。 さらに、FCAには、FCA違反の阻止に向けた努力やFCA訴訟提起に関連する行為に対して行われる報復的雇用措置から従業員を保護する規定が含まれている（31 U.S.C. § 3730(h)）。報復的措置に対する救済措置には、復職、利息付き二重の未払い賃金、弁護士費用が含まれ、その適用範囲は従来の従業員だけでなく、請負業者や代理人にも及ぶ。
告発者が虚偽請求防止法（FCA）訴訟を提起すると、その訴訟は裁判所の封印下で受理される。これは、訴訟が一般に公開されないことを意味し、また被告側も提訴時点で訴訟の通知を受けないことを意味する。政府はその後、訴訟が封印されている間に告発者の主張を調査する時間を得る。法令上、政府は告発者の主張を調査するために60日間を有するが、裁判所は通常、調査期間を1年または2年に延長する。
告発者が訴訟を提起した場合、政府は調査後、当該訴訟に介入するか否かを選択しなければならない。31 U.S.C. § 3730(b)(4)。政府が介入を選択した場合、政府が訴訟を管理し、当該事件において独自の有効な介入申立書を提出する（介入範囲において告発者の申立書に優先する）。 政府が介入を拒否した場合、告発者は政府に代わって訴訟を継続できる。司法省（DOJ）は介入を拒否した事件を引き続き監視する。さらに、DOJは、事件が表面上根拠を欠く場合や政府資源を保全するためなど、告発者の訴訟の却下を求める権限を有する。 FCA執行を担当する司法省部門の部長は2018年、告発者のQui Tam訴訟の却下申立可否を評価する際の検討要素を列挙した覚書（「グランストン覚書」）を発出した。
政府調査
FCAに基づく訴訟は、政府による提訴または告発者によるqui tam訴訟の提起のいずれかによって開始される。 政府の調査（告発者訴訟が非公開状態にある間に行われる）では、通常、司法省が民事調査要求書（CID。FCAで特に認められた、召喚状に類似した文書提出・質問状回答・証言の要求）を発行するか、他の政府機関が召喚状を発行する。多くの場合、政府からのCIDまたは召喚状の受領が、企業が調査対象となっている可能性を示す最初の兆候となる。
政府は調査対象の個人や団体から情報を求めるだけでなく、通常は証人、特に第三者団体や元従業員からも情報を求める。政府機関の捜査官が第三者や元従業員に聞き取り調査を行ったことで、初めて政府の調査の可能性を察知する事例も珍しくない。
FCA調査は、一旦企業に開示されると、理想的には政府と弁護人との間の協力的・協調的なプロセスとなる。協働と協力は、調査にかかる企業の支出削減に寄与し、政府に対する企業の協力評価と信頼性を高める助けとなり、いずれも事件解決時の最終的な損害賠償額を軽減し得る。 通常、政府の調査終了間際（政府が満足のいく調査を終えたか、裁判所命令の介入期限が迫ったため終了する場合が多い）に、政府または弁護側は、事件を評価するプレゼンテーション資料、書簡、またはホワイトペーパーを交換することがある。 政府がFCA違反があったと判断した場合、訴訟発生前に和解協議が行われることがある。三倍賠償金や罰金の脅威、政府プログラムからの停止・排除リスクを考慮すると、多くのFCA事件は訴訟前に解決され、その大半は公判前に決着する。
協力
政府は調査対象組織の協力を高く評価している。司法省の公式方針によれば、協力した企業は虚偽請求防止法（FCA）解決において減額された罰金または損害賠償倍率の対象となる。協力の一般的なカテゴリーは、自主申告、政府調査への協力、是正措置である。 司法省によれば、「最大限」の協力評価（定義されていない用語）を求める企業は、(1) 不正行為に実質的に関与した、または責任を負う全ての個人を特定する適時の自主申告を実施し、(2) 政府の調査に全面的に協力し、(3) 今後同様の不正行為を防止・発見するための是正措置を講じるべきである。 協力評価に関する司法省のプレスリリース及び関連マニュアル規定を 参照のこと。司法省はまた、協力の意味を説明する覚書（2008年フィリップ覚書及び2015年イェイツ覚書を含む）を発行している。
重要な点として、司法省の立場は、情報提供を義務付ける手続き（CIDや召喚状など）への単なる応答自体は、それ自体で協力の考慮に値しないというものである。さらに、その他の協力が存在するかどうかに関わらず、司法省の方針は、上級職員による不正行為への関与を隠蔽したり、その他の方法で悪意をもって行動する被告に対しては、いかなる協力の考慮も与えないというものだ。 なお、協力には弁護士・依頼者間の秘密保持特権や作業成果物保護の放棄は要求されず、これは当然のことである。
結論
虚偽の請求を提出しないことでFCA違反を回避することは単純に見えるかもしれないが、十分に審査されていない違法な報酬体系や、虚偽請求の提出を招いた適切な監督・研修プロセスの重大な欠如の中に、潜在的なFCAリスクが潜んでいる可能性がある。FCAの告発者条項（qui tam）は訴訟発生の可能性を高める。 FCAに関連する多額の損害賠償や罰金、連邦プログラムからの停止・排除の可能性を考慮すると、政府調査への協力が適切である場合が多い。ただし、FCA違反の申し立てが発生する前に、企業は予防的アプローチを取るべきである。具体的には、適切な研修や監査・監督プロセスの整備、財務上の取り決めの精査などを実施することが挙げられる。
フォリー・アンド・ラーダー法律事務所のサマーアソシエイト、マット・タークが本記事の執筆に貢献しました。
本記事は、企業法務協会（Association of Corporate Counsel）によりacc.com で最初に公開されました。
