CMSは医師報酬スケジュール改正の一環として、遠隔患者モニタリング（RPM）の変更を含む2020年最終規則を公表した。正式名称は「慢性疾患遠隔生理学的モニタリング」であり、メディケアプログラムによる償還対象となる。今年初めに提案されたこれらの変更は、RPMサービスに対する明確性と柔軟性の向上を期待するデジタルヘルス企業から熱烈に待ち望まれていた。
CMSは2つの変更を確定し、いずれも2020年1月1日より発効する：
- RPMは、一般的な監督下において「付随的に」提供されることが可能である。
- CPTコード99458は、特定の月に追加で20分間の遠隔患者モニタリング（RPM）サービス（すなわち、合計40分間のRPMサービス）を受けた患者に対する新たな追加コードです。
これらの変更は、OIGが遠隔患者モニタリング（RPM）サービスについて、医療提供者が患者の自己負担（例えば、自己負担金）を免除することを認めるよう提案した直後に実施される。
RPMは一般監督下において「付随的処置」として提供可能
CMSがRPMコードを初めて作成した際、RPMは医師のサービスに「付随して」提供できないと表明した。その根拠として、CPTコード99457は専門的時間を記述するものであり、「従って補助職員が医療従事者の専門的サービスに付随して提供することはできない」と説明した。 「付随的」サービスとは、医師（広義には有資格医療専門家を含む）の監督下で実施され、特定の要件を満たす場合に医師名義でメディケアに請求されるサービスを指す。CMSは後に技術的修正を発表し、直接監督下にある補助職員によるRPMサービスの「付随的」請求を認めた。 ただし、直接監督とは医師と補助要員が同一建物内に同時にいること（同一室である必要はない）を意味し、多くの遠隔診療企業がビジネスモデルの可能性を阻害されると感じた要件である。これに対し、メディケアが定義する一般監督では、医師と補助要員が同一建物内に同時にいる必要はなく、医師は代わりに遠隔医療を用いて補助要員に対する一般監督を行える。
業界関係者は、RPMの「インシデント・トゥ」請求を一般的な監督下で明示的に許可するよう規則変更を提唱し、CMSはこれに同意した。 ケアマネジメントサービスには治療計画の策定・実施・修正・モニタリングおよび支援サービスの提供が含まれ、RPMサービスには遠隔監視対象の1つ以上の慢性疾患に関連する患者向け特定治療計画の策定・実施・修正・モニタリングが含まれるため、CMSはCPTコード99457および99458を指定ケアマネジメントサービスとして包含する。指定ケアマネジメントサービスとして、RPMは一般監督下で提供可能となる。 42 CFR § 410.26(b)(5)の規定によれば、指定ケア管理サービスは、医師またはその他の有資格医療専門家（「教育、訓練、免許/規制及び施設特権により資格を有する者」）の一般監督下において、これらのサービスまたは供給品が医師またはその他の有資格医療専門家のサービスに「付随して」提供される場合に提供可能である。 （2019年版CPTコードブック xiiページも参照のこと）
2020年1月1日より、CPTコード99457および99458で報告されるRPMサービスは、一般的な監督下において「付随的」として請求可能となります。補助要員を監督する医師またはその他の有資格医療専門家は、患者をより広範に治療する同一の個人である必要はありません。ただし、監督する医師またはその他の有資格医療専門家のみが、メディケアに対して「付随的」サービスを請求できます。
RPM規則を変更し、一般的な監督下での「付随的」請求を認めることで、RPMサービスに関連する潜在的な運用とビジネスモデルが大幅に拡大され、より多くの患者が遠隔患者モニタリングによる品質向上効果を享受できるようになる。
追加20分分の新しいRPMコード
CPTコード99457は、モニタリングサービスの最初の20分間をカバーします。一方、新規CPTコード99458は、追加の20分 間の遠隔患者モニタリング（RPM）を受ける患者に対する追加コードとして使用されます。新規コードの説明は以下の通りです：
- CPTコード99457（遠隔生理学的モニタリング治療管理サービス、臨床スタッフ／医師／その他の有資格医療従事者が患者／介護者と月内に双方向コミュニケーションを必要とする暦月当たりの時間；初回20分間）
- CPTコード99458（遠隔生理学的モニタリング治療管理サービス、臨床スタッフ／医師／その他の有資格医療従事者が患者／介護者と月内に双方向コミュニケーションを必要とする時間（暦月単位）；追加20分）
追加ガイダンス
RHCおよびFQHCにおける遠隔診療（RPM）の請求不可。CMSは、地方医療センター（RHC）および連邦認定医療センター（FQHC）が提供する遠隔診療サービスは、メディケアにおいて別途請求できないことを明確にした。RHCは、RHC医療従事者による医学的に必要な対面診療を提供した場合、包括料金で支払われる。 FQHCでは、医療上必要な対面診療をFQHC医療従事者が提供した場合、請求額とFQHC前払い支払い制度（PPS）料金のいずれか低い方が支払われる。RHC包括料金およびFQHC前払い支払い制度料金には、いずれも診療に「付随して」提供される全てのサービスと消耗品が含まれている。 CMSは、遠隔患者モニタリング（RPM）などのサービスは、既にRHC包括料金またはFQHC前払い制度支払いに含まれているため、別途請求できないと説明した。
将来的なFAQの可能性？ 複数のコメントが提出され、CMSに対し、請求や文書化要件など、遠隔患者モニタリング（RPM）コードに関する技術的な質問についてのガイダンスを提供するよう要請しました。 コメント提出者は、CMSに対し、「生理学的パラメータ」、「デジタル伝送データ」（患者報告データとは対照的に）、「医療機器」、「双方向通信」の意味をさらに定義するよう求めました。 また、RPMサービスの提供および請求が認められる医療従事者のリスト拡充も要請されました。あるコメントでは、RPMサービスの請求前に確立された患者-医療従事者関係が存在する必要性をコードに明記すべきと提案。慢性疾患のない患者への適用可能性を疑問視する声もありました。CMSはこれらの質問に直接回答しなかったものの、現行コード記述に対するコメント提出者の不満を理解しており、今後の規則制定において検討する方針です。
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RPMサービスへのこれらの新たな変更は、患者ケア体験の向上能力を促進し、より費用対効果の高いビジネスモデルを可能にします。我々は、RPMの機会に影響を与える、または改善する規則変更やガイダンスについて、引き続きCMSを注視していきます。
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