フォリー・アンド・ラードナー法律事務所とPYAは、2年連続で医療関連のコンプライアンス問題に関するマスタークラスを開催しました。 「コンプライアンスを語る」は年次開催の1日イベントで、医療法専門家、公認会計士・評価士、医療アドバイザーらによるパネルディスカッションを通じ、重要なコンプライアンス課題を議論します。2020年は医師報酬問題、過剰支払い、HIPAAプライバシー・セキュリティ問題、長期療養取引に関するプレゼンテーションが行われました。
今年のイベントは、1月24日（金）にフロリダ州オルランドで開催されました。パネリストには、フォーリー法律事務所の弁護士であるジャナ・コラリック氏、テイラー・パンケーキ氏、マイラ・ライゼン氏、ケリー・トンプソン氏、そして PYA のオピニオンリーダーであるアンジー・コールドウェル氏、バリー・マティス氏、ヴァレリー・ロック氏、アンドルー・スタッフォード氏が参加しました。
イベントで取り上げられた重要な情報を強調するため、2020年「コンプライアンスについて語ろう」の主な要点を以下のリストにまとめました。
- 2019年末、公民権局（OCR）は米国保健社会福祉省（DHHS）の「患者アクセス権イニシアチブ」に関連して初めて執行措置を発動した。これは、対象機関が患者の医療記録アクセス要求に対し、患者が指定した形式で適時に応じ、合理的な実費を超える費用を請求してはならないことを改めて認識させるものである。 （注：連邦法よりも厳しい州法が存在する可能性があるため、該当する場合は州法に従うべきである。）
- 米国保健福祉省（DHHS）は、ランサムウェアを患者健康情報（PHI）に対する最も一般的な脅威の一つと特定している。当初はロック型と暗号化型の2種類のみであったが、現在ではフランチャイズ化され急速に勢力を拡大している第三のタイプ「DataKeeper」が存在する。医療提供者および関連機関は、この急速に発展するプライバシー・セキュリティ脅威に対し警戒を怠ってはならない。
- 医療提供者に対する規制環境は広範であり、スターク法、連邦反リベート法（AKS）、民事金銭罰則法（CMP）、虚偽請求法、独占禁止法、2018年リカバリーにおけるリベート排除法（EKRA）、および州法が含まれる。 規制の基盤であるスターク法とAKSには、おそらく最終化される見込みの規制案の公布に伴い、変更が迫っている。さらに、EKRAに基づく初の刑事訴追が2019年に実施された。
- 医師に対する価値に基づく報酬体系の決定は難しい場合があります。このプロセスを円滑化するため、医療提供者は価値に基づく報酬のインベントリを整備し、インセンティブの対象となる成果を理解すべきです。関連して、こうした提供者はベンチマークデータのみに依存すべきではありません。
- 法定の60日以内の過剰支払い返還義務およびメディケアA・B部の実施規則に基づき、医療提供者は、過剰支払いを特定するため、信頼できる情報について適時に誠実な調査を行うことにより、合理的な注意義務を履行する義務を負う。情報が調査に値する十分な信頼性を持つか否かの判断は、事実関係に依存する。 ただし、メディケア・メディケイドサービスセンター（CMS）は、A/Bパートの規則及び前文において、過剰支払いの特定には請求に対する積極的監査と反応的監査の両方が必要であることを明確にしています。また、医療提供者及び供給者は、過剰支払い要件がメディケアA・Bパートの規制要件を超えて、メディケアC・D、メディケアアドバンテージ、メディケイド、メディケイド管理医療計画にも適用されることを留意すべきです。これらの他の支払者に対する施行規則は存在しませんが、法定義務は残存します。
- 政府による過剰支払いに最低限度額（デミニマス）は存在せず、すなわち無視できる最小金額は存在しない。すべての潜在的な過剰支払いは調査されるべきである。医療提供者は、関連する請求の推計（個別請求ごとの分析と返還との対比）を実施するか否かの判断が厳密に精査されることを想定すべきである。
- 医療関連取引においてデューデリジェンスで考慮すべき事項には、以下が含まれる：コンプライアンス計画の理解不足または計画の欠如；コーディング、請求、文書化の問題；HIPAAセキュリティ；訴訟、監査、調査；従業員関係；リスク管理；品質指標報告；所有権変更の届出・承認要件。
- コンプライアンスデューデリジェンスプロセスには、以下の事項を組み込むべきである：最新のコンプライアンス作業計画策定のための年次リスク評価、雇用または契約開始時およびその後定期的に実施する除外チェックおよび利益相反審査、ならびに収益サイクル機能およびベンダー契約関係の管理・監視。
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