2020年3月30日夜、メディケア・メディケイドサービスセンター（CMS）は暫定最終規則（IFC）を発表し、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）による公衆衛生上の緊急事態（PHE）およびパンデミック全体への対応において、米国医療システムに最大限の柔軟性を備えさせるため、新たな一時的規制免除と新規則を導入した。 これらの変更は、COVID-19対応としてCMSが以前に発出した他の遠隔医療免除措置に続くものであり、患者が自宅で遠隔医療を受けられるようにした。CMSは規則において、遠隔医療と通信技術の拡大利用を支持し、次のように述べている：
「通信技術を活用したサービスへのアクセス拡大、患者の自宅での検査受診機会の増加、感染管理の強化を通じて、本IFCは、公衆衛生への全体的なリスクを最小限に抑えつつ、メディケア受給者が自身の健康やサービス提供者の健康を損なうことなく、医学的に必要なサービスを受けられるよう、必要な柔軟性を提供するものである。」
本記事では、IFC（連邦医療保険委員会）がテレヘルスサービスに関して示した主な要点を解説し、同サービスが達成できること（および達成できないこと）に関する見解を説明するとともに、今後60日間の間に一般市民がCMS（医療保険・医療サービスセンター）に意見提出する方法について述べる。医療提供者、病院、および遠隔医療サービスを提供する企業は、公衆衛生上の緊急事態においてサービスを最適に展開するため、これらの規則を確認すべきである。
新たな遠隔医療コード
新型コロナウイルス感染症（COVID-19）のパンデミックに対応し、2020年3月6日よりメディケアは、医師やその他の医療従事者による診療所・病院その他の訪問を含む遠隔医療サービスの支払いを開始しました。対象患者は国内のどこにいてもよく、患者の自宅も含まれます。 この遠隔医療適用範囲の最近の拡大を踏まえ、本IFCでは公衆衛生上の緊急事態（PHE）期間中に遠隔医療で提供可能な80の追加サービスを規定します。メディケア遠隔医療サービスの完全な一覧はこちらでご確認いただけます。
さらに、CMSは遠隔医療を通じて提供可能なサービスの種類を大幅に拡大しただけでなく、メディケアはこれらの遠隔医療サービスに対しても、対面で提供された場合と同等の報酬率で支払うこととなる。
対面式サービス提供場所（POS）と新たな遠隔医療修飾子95
COVID-19パンデミック以前、遠隔医療の遠隔地提供者は専門コードに修飾子を付加せず、代わりに「POS 02」を記載して、当該サービスが遠隔医療により提供され、メディケア遠隔医療適用要件に準拠していることを示していました（このPOSコードは2018年にGT修飾子の使用に取って代わりました）。 「POS 02」が付与されたサービスは、施設料金（施設が負担する特定の費用は提供者の負担とはならないという考え方に基づく）という低い料金で提供者に支払われます。現在、公衆衛生上の緊急事態（PHE）期間中、メディケアは、PHEがなければ患者を直接診察していたであろう提供者に対して、より高い非施設料金を維持することを認めています。 したがってCMSは、遠隔医療を提供する医療提供者に対し、対面診療時と同様のPOSコードを報告するとともに、遠隔医療による提供であることを示す修飾子95を付加するよう指示しています。この方針は公衆衛生上の緊急事態期間中のみ適用されます。なお医療提供者は「POS 02」を選択することも可能であり、この場合施設料金での支払いが適用されます。
遠隔医療の頻度に関する制限の免除
- 病院、集中治療、およびSNFにおける遠隔医療の頻度制限が解除されました。COVID-19パンデミック以前、病院は3日間に1回のみ後続の入院治療を提供（および請求）でき、集中治療コンサルテーションは1日1回のみ請求可能、後続の介護施設（SNF）サービスは30日間に1回のみ請求可能でした。公衆衛生上の緊急事態（PHE）期間中、これらの遠隔医療頻度制限はすべて免除されています。
- ESRD血管アクセス検査は遠隔医療による実施が許可される。公衆衛生緊急事態（PHE）期間中、末期腎疾患（ESRD）患者の血管アクセス部位の臨床検査は、対面ではなく遠隔医療を通じて提供することが可能である。さらに、CARES法における遠隔医療規定をまとめた前回の記事で述べた通り、ESRD関連の月次臨床評価も対面ではなく遠隔医療を通じて実施できる。
遠隔医療を超えて認められる費用分担の免除
監察総監室（OIG）は、COVID-19パンデミックへの対応として発表した従来の政策声明において、公衆衛生上の緊急事態（PHE）期間中に遠隔医療サービスを利用する受益者が負担すべき費用分担義務を医師その他の医療従事者が減額または免除した場合、制裁の対象とならないことを通知した。 IFCは、OIGの方針が遠隔医療に限定されず、以下を含むより広範な遠隔サービスに適用されることを明確にしている：「遠隔医療診療、仮想チェックインサービス、電子診療、月次遠隔ケア管理、月次遠隔患者モニタリングなど、様々な形態を通じて提供される非対面サービスの広範なカテゴリー」。 IFCはさらに、OIGの方針が医師や医療従事者だけでなく、再割り当てにより医療従事者に代わって請求を行う病院やその他の適格な個人・団体にも適用されることを明記している。
通信技術に基づくサービス
過去数年間で、より広範なコミュニケーション技術に基づくサービス（CTBS）が認可されてきたものの、その利用可能性は、事前治療関係に関する要件など様々な要因により制限されてきた。しかし、IFCおよびCMSが発行したその他の免除措置により、これらのサービスへのアクセスと償還が大幅に拡大された。具体的には、公衆衛生上の緊急事態（PHE）の期間中、既存のCTBSサービスは以下の方法で拡大される：
- コード記述が示唆する内容とは異なり、新規患者と既存患者の双方に対してCTBSを提供することが可能となりました。
- 一般的に、CTBSサービスは提供前に受益者の同意を必要とします。ただし、IFCはCTBSの同意について以下の点を明確にしています：(1) 同意は年1回の取得で十分であること；(2) 補助スタッフが一般的な監督下で、または請求担当医師が文書化できること；(3) 診察前に事前に取得する必要はないこと。
- より広範な医療従事者グループ（公認臨床ソーシャルワーカー、臨床心理士、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士を含む）が、従来は評価・管理（E/M）コードの請求が可能な医療従事者に限定されていた「仮想チェックイン」および「遠隔評価」コードを用いた請求が可能となる。CMSは、このリストが網羅的ではないことを認め、公衆衛生上の緊急事態（PHE）の文脈においてこの種のサービスを提供し得るその他の医療従事者について、業界関係者からの意見を求めている。
- 個人開業の理学療法士、作業療法士、言語聴覚士に対して、HCPCSコードG2010、G2012、G2061、G2062、およびG2063は、GO、GP、またはGN修飾子を必要とするCTBS「時折の治療」サービスとして指定されています。
なお、過去7日以内に実施されたE/M診療に起因する、または24時間以内にE/M診療を必要とする特定のCTBSサービスについては、引き続き対面E/M診療に包括され、別途請求することはできません。
遠隔医療は直接監督要件を満たすために利用可能である
公衆衛生緊急事態（PHE）の期間中、CMSはリアルタイムの双方向音声・映像技術を用いた直接監督の実施を認めています。
従来、直接監督には医師が診療室内に常駐し、監督対象の臨床スタッフに対し直ちに支援や指示を提供できる状態であることが求められてきた。 しかし、IFCにおいてCMSは、リアルタイムの音声・映像通信技術の利用により、医師が仮想手段を通じて患者が対面臨床スタッフとやり取りしたり反応したりする様子を観察できることを認めている。したがって、医師がその場所に物理的に居合わせる必要なく、支援や指示を提供する態勢が整う可能性がある。このため、直接監督を必要とするサービスについては、リアルタイムの音声・映像技術を用いた仮想的な監督が可能となった。 ただしCMSは、医師の対面不在下でのサービス提供が不適切な場合も多いと指摘し、技術による監督が適切か否かの判断において医師の最善の判断を求めると明記している。CMSは業界関係者に対し、本方針に何らかの制限を設けるべきか、またCOVID-19感染拡大リスクを低減しつつ患者にどのようなリスクをもたらす可能性があるかについて意見を求めている。
在宅医療、ホスピス、および回復期リハビリテーション施設における遠隔医療の拡大利用
- 在宅医療機関は、ケア計画に明記されている場合に限り、在宅医療サービスの提供過程において遠隔患者モニタリング、遠隔医療その他の通信技術を利用できる。ただし、技術の利用は在宅医療患者に対する必須の対面訪問に代わるものではないことに留意されたい。CMSはまた、公衆衛生上の緊急事態（PHE）期間中、在宅医療機関が技術関連費用を許容される管理費・一般経費として報告することを認めている。
- ホスピスは 、受益者の緩和ケア及び末期疾患の管理に関連する目的において、実行可能かつ適切である場合、通信システム（遠隔モニタリングを含む）を介してサービスを提供することができる 。ただし、公衆衛生上の緊急事態（PHE）期間中、通信技術の使用が患者の健康または患者へのサービス提供者の健康を危険にさらしてはならない。当該技術の使用はケア計画に記載されなければならない。 さらに、ホスピスケア認定のみを目的とする対面訪問は、公衆衛生上の緊急事態（PHE）期間中、双方向音声・映像通信を利用した遠隔医療（テレヘルス）を通じて提供することが可能である。
- 入院リハビリテーション施設における遠隔医療による対面診察。医師は患者の治療経過と進捗を評価するため、週に少なくとも3日は患者と対面診察を実施しなければならない。公衆衛生上の緊急事態（PHE）期間中は、このような対面診察を遠隔医療を通じて実施することができる。
CMSはこれらの暫定的な変更についてフィードバックを求めています。
地方医療クリニックおよび連邦認定医療センター
COVID-19に関連するリスクを最小限に抑え、公衆衛生上の緊急事態（PHE）期間中に地方および医療サービスが十分に提供されていない地域に対して可能な限り最善の医療を提供するため、2020年3月1日よりPHEが継続する期間中、 CMSは、農村保健クリニック（RHC）および連邦認定医療センター（FQHC）に対し、従来対面提供が義務付けられていたサービスを、双方向通信技術を通じて提供し、その対価を受け取ることを認める適用範囲の拡大を承認した。 従来、既存患者向け仮想医療サービス（G0071コード請求）における最近の限定的例外を除き、RHCおよびFQHCは、当該施設所属の医療従事者が対面で提供した限定リストの診療行為についてのみ請求・支払いを受けられるとされていました。 しかし、IFCに基づく変更により、緊急事態の期間中、G0071に基づく提供可能な限定サービス及び関連する償還対象が拡大され、CPTコード99421-99423に基づくデジタル評価・管理サービスも含まれるようになる。 これらの変更に関連し、IFCは以下の点を明確化している：(1) RHC/FQHCにおける対面診療要件は免除される；(2) 臨床的に適切な対面治療を受けられない全ての受益者に仮想診療サービスを提供するため、患者が過去1年以内に治療を受けているという要件は免除される； (3) 必要な遠隔通信・ケア管理サービスの適時提供を妨げないため、サービス提供前の同意取得要件を免除し、代わりにサービス提供時に同意を取得可能とする（RHC/FQHC医療従事者の一般監督下にあるスタッフを通じた取得を含む）。
教育医による研修医の遠隔医療の直接監督（双方向技術を用いた）
公衆衛生緊急事態（PHE）の期間中、指導医の直接監督下において、指導医が双方向音声・映像技術を通じて提供する監督下にある研修医が被保険者に遠隔医療サービスを提供する場合、メディケアは指導医サービスに対して医師報酬スケジュールに基づく支払いを実施する。 上記で述べた双方向音声・映像技術による直接監督への適用は、プライマリケア例外に基づき請求される指導医サービスにも拡大され、サービスの重要な部分において指導医が物理的に同席していることを求める要件を、双方向通信技術を通じて満たすことを認める。CMSは、この公衆衛生緊急事態（PHE）の文脈において双方向通信技術による直接監督が適切かどうか、また何らかの制限措置を含めるべきかについて意見を募集している。
遠隔患者モニタリングに関する説明
新たな規則は遠隔患者モニタリング（RPM）に関する明確化と変更を規定する。CMSは「RPMサービスは、新型コロナウイルスへの人的曝露を低減すると同時に、医療へのアクセスを拡大し患者の転帰を改善するというCDCの目標を支援する」と述べている。したがって、本規則はRPMサービスが新規患者と既存患者の双方に提供可能であり、急性疾患・慢性疾患のいずれに対しても、また単一疾患の患者に対しても提供可能であることを明確化している。
さらに、本規則では、COVID-19公衆衛生緊急事態（PHE）期間中、遠隔患者モニタリング（RPM）サービスを受けることに関する患者の同意は、年1回（サービス提供時を含む）のみ取得すれば十分であると規定している。この必要な同意を取得する際、CMSは（新規患者と既存患者の双方について）、医師またはその他の医療従事者が患者と同意情報を確認し、患者の口頭による同意を取得し、同意が得られたことを医療記録に文書化することを推奨している。
電話評価・管理サービス
IFCに基づき、公衆衛生上の緊急事態（PHE）の期間中、州法の禁止事項に従うことを条件として、医療従事者は、リアルタイム音声・映像機能を備えた機器を使用したサービスへの請求に限定されるのではなく、音声専用機器を用いた受益者の評価に関連して報酬を受け取ることが可能となった。これらのサービスは、受益者ではなく介護者が関与する場合にも請求可能である。 IFC施行前、CPTコード記述に音声のみまたは受益者以外の対象者向けと明記されたサービスは、一律に非適用サービス指標が割り当てられていた。 しかしCMSは、これらのコードと他のCTBSコードの類似性を考慮すると、この方針は時代遅れであると判断した。IFCにより、CMSは公衆衛生緊急事態（PHE）期間中、電話による評価（CPTコード98966-98968および99441-99443）の適用を承認した。これには、医療従事者が患者との通信に短時間以上を費やす場合でも償還が提供されるものが含まれる。 この適用範囲は新規患者と既存患者の双方に及びます。これらの電話評価は、当該診療が当該医療従事者の給付区分に関連するサービスに該当する場合、免許を持つ臨床ソーシャルワーカー、臨床心理士、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士などが提供可能です。個人開業の理学療法士、作業療法士、言語聴覚士については、これらのCPTコードはGO、GP、またはGN修飾子を必要とするCTBS「時折の治療」サービスとして指定されています。
評価・管理（E/M）レベルの選択における柔軟性の向上
今月初めに発出された遠隔医療免除措置に基づき、遠隔医療による診療所／外来診療の診療行為（E/M）サービスは、診断内容や病状にかかわらず、自宅にいるあらゆる患者に対して提供可能となった。ただし、現在の診療行為（E/M）コーディングガイドラインでは、診療者がカウンセリングおよび／またはケア調整に従事していない状況において、診療時間が基準となる診療所／外来診療の診療行為（E/M）コードレベルを選択することは認められない。
CMSは暫定的に、医療従事者が遠隔医療による診療所/外来診療のサービスレベルを、医療判断（MDM）またはその日の総診療時間に基づいて選択することを許可し、診療記録における病歴および/または身体検査の記載に関する要件を撤廃しました。 つまり、臨床医はMDMまたは時間（診療当日のE/Mに関連する全時間を指す）を用いてコードレベルを選択できる。この方針は、2020年医師報酬スケジュール最終規則で確定した方針に基づき、2021年以降に全ての診療所/外来E/Mに適用される方針と類似している。
注：この規則変更は、メディケア遠隔医療を通じて提供される診療所／外来診療にのみ適用され、COVID-19公衆衛生緊急事態（PHE）期間中のみ有効です。
あなたの声を届けよう
関心のある遠隔医療企業および医療提供者は、暫定最終規則を確認し、これらの新たな変更について意見を表明するため、コメントの提出を検討すべきです。コメントは暫定最終規則への支持または変更提案のいずれでも構いませんが、すべてのコメントは2020年6月1日までに提出する必要があります。誰でもコメントを提出でき、匿名での提出も可能です。コメントはこちらからオンラインで提出してください。または、郵送で以下の宛先まで提出してください：
- 通常郵便：メディケア・メディケイドサービスセンター（CMS）保健福祉省宛先：CMS–1744-IFC私書箱8016ボルチモア市、メリーランド州 21244–8016
- 速達または翌日配達便：メディケア・メディケイドサービスセンター保健福祉省宛先：CMS–1744-IFC郵便番号 C4–26–057500 Security BoulevardBaltimore, MD 21244–1850
詳細については、担当のフォリー・パートナーまたは下記のフォリー担当者までお問い合わせください。新型コロナウイルス感染症の世界的な拡大状況を監視するための追加的なウェブベースのリソースについては、米国疾病予防管理センター（CDC） および世界保健機関（WHO）のウェブサイトをご参照ください。
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