2020年9月24日に発令された「アメリカ第一の医療計画に関する大統領令」において、トランプ大統領は医療問題の中でも特に「サプライズ請求」（「差額請求」とも呼ばれる）の問題に言及した。この大統領令は実質的な文書というよりメッセージ性のある文書であるが、同問題への継続的な関心を強調している。
サプライズ請求／バランス請求とは何ですか？
サプライズ請求とは、被保険者が自身の保険ネットワーク外の医療機関から診療を受けた場合に発生します。 患者が請求される金額は複雑な要素を含みます。具体的には以下の2つの要素が関係します：(1) 保険会社がネットワーク外（OON）医療に対してネットワーク内医療よりも高い自己負担率を要求すること、(2) 保険会社の支払額が医療機関の全額をカバーしない場合、ネットワーク外医療機関は残額を患者に直接請求できること（州法でその請求が禁止されていない限り）。
予期せぬ請求／差額請求に影響を与える背景とは何ですか？
救急サービス提供者は、EMTALAなどの連邦法および州法に基づき、患者の保険適用範囲に関わらず全ての患者を治療することが求められている。患者層の特性上、救急サービス提供者はしばしばネットワーク外（OON）として活動していた。これは保険プランによるネットワーク外支払いがより有利であったこと、またネットワーク外であることで保険プランの支払いが費用を賄わない場合に患者へ差額請求を行う余地が提供者に生じたためである。
医療保険の適正化法（ACA）には患者保護のための差額請求に関する規定が存在するが、その保護範囲は「緊急医療サービス」と厳密に定義されたサービスに限定されている。州レベルでも差額請求問題に対して断片的な対応がなされてきた。
数年にわたり、全国的な差額請求を禁止する連邦法案が審議されてきた。現在、少なくとも7つの法案が審議中である——HR 5826（予期せぬ医療費請求からの消費者保護法）；HELP／エネルギー・商業委員会妥協案；HR 5800（予期せぬ請求禁止法）；S1895（医療費削減法）； HR3630（ノー・サプライズ法）；S1531（医療費サプライズ請求防止法）；HR3502（医療費サプライズ請求から国民を守る法）。 審議中の連邦法案は、全ての緊急医療における差額請求を禁止し、大半の法案では、ネットワーク外提供者によるネットワーク内施設での治療を受けた非緊急サービスについても差額請求を禁止する。審議中の法案では、患者は控除額に算入されるネットワーク内自己負担分を支払う責任を負う。大半の法案は、支払者ごとのネットワーク内料金中央値に基づく連邦基準を設定し、紛争が生じた場合には従うべき仲裁規定を設けている。
大統領令は何をするのか？
大統領令は現行法には何の影響も及ぼさない。ただし、大統領令はトランプ政権の立場、具体的には2019年5月9日付ファクトシート「ドナルド・J・トランプ大統領は患者とその家族を予期せぬ請求から保護したい」に記載された四つの原則を参照している。それらの原則は以下の通りである：
- 緊急医療を受けた患者は、保険会社がカバーしない医療提供者からの請求による追加費用を負担させられるべきではない。
- 定期的な医療サービスを受ける患者は、医療提供者が自身の保険ネットワーク内か外か、またどのような費用負担が生じる可能性があるかについての情報を得るべきである。
- 患者は、自ら選択していないOONプロバイダーから予期せぬ請求書を受け取るべきではない。
- 連邦政府の医療費支出は増加すべきではない。
大統領令はさらに、議会が対応を怠っていることを指摘し、議会の対応がない状況下で、行政当局は「医療費の透明性向上に向け、既に強力かつ断固たる措置を講じている」と述べ、その具体例として以下を挙げている：
- 2019年6月24日付大統領令は、病院に対し、サービスの実質価格を公表し、事前に比較可能な少なくとも300種類の一般的なサービスについて、消費者に分かりやすい形で価格を表示することを義務付ける規制を求めている。
- 2020年4月20日付で行政当局が定めた要件によれば、医療提供者は新型コロナウイルス感染症（COVID-19）関連追加資金の受給条件として、患者に対し、ネットワーク内医療において本来支払うべき金額を超える自己負担費用の徴収を行わないことを証明しなければならない。
- 2020年5月15日に発表されたHHS医療品質ロードマップは、患者が医療に関する情報に基づいた意思決定を行えるよう支援することを目的としています。
- 行政による病院外来診療部門と医師診療所間の「サイトニュートラル」支払いの実施。
これらの取り組みの一部は、従来の意味でのサプライズ請求／バランス請求に関連したものではないが、価格の透明性と患者の選択権に関する問題点に言及している。これらはサプライズ請求をめぐる懸念事項の一部である。
次のステップは何ですか？
トランプ政権はサプライズ請求に関する立法措置を求めており、ナンシー・ペロシ下院議長も同様の立場だ。上院保健教育労働年金委員会、下院エネルギー商業委員会、歳入委員会、および議長室のメンバー間で法案交渉が継続中である。今年中の法案成立の可能性は低いものの、不可能ではない。 医療提供者側に有利な立場の歳入委員会と、保険会社寄りの法案を推進する下院エネルギー商業委員会・上院HELP委員会の指導部との間には大きな隔たりがある。我々はこの問題を注視している。
