2020年12月1日、メディケア・メディケイド・サービスセンター（CMS）は、メディケア・プログラムで償還される遠隔患者モニタリング、別名「遠隔生理的モニタリング」または「RPM」に関する新しい方針を最終決定した。2021年医師診療報酬明細書（Physician Fee Schedule）最終規則の一部であるこの変更は、RPMサービスの要件をどのように解釈するかについてのCMSの立場を明確にすることを意図している。 この規則は、2020年8月に発表された提案の多くを最終化するものであり、付随請求の目的で一般的な監督を認める変更など、これまでのRPMガイダンスを基礎とするものである。
以下の10のRPMに関するよくある質問は、2021年最終規則におけるCMSの方針に基づいている。
1. 遠隔患者モニタリングとは何ですか？
RPMには、慢性および/または急性の健康疾患や状態に関連する治療計画の立案と管理に使用される患者の生理学的データの収集と分析が含まれる。メディケアの主要RPMコードは、CPTコード99091、99453、99454、99457、99458の5つである。
2.RPMを受けるには、患者に慢性疾患がなければなりませんか？
2019年、CMSは当初、RPMを慢性 疾患の患者に提供するサービスと説明していたが、2021年最終規則で、開業医は慢性疾患の患者だけでなく、急性疾患の患者からも生理学的データを遠隔で収集・分析するRPMサービスを提供できることを確認した。
3. RPMは新患にも既往患者にも使えるか？
2021年最終規則でCMSは、RPMサービスは「確立された患者」に限定されると述べた。 この立場を支持するために、CMSは、患者との関係が確立している医師は、新患E/Mサービスを提供する機会があった可能性が高いと主張した。 その新患E/Mサービス中に、医師は関連する患者の病歴を収集し、必要に応じて身体検査を行ったであろう。その結果、医師は患者の生理学的データを収集・分析し、治療計画を立てるためにRPMサービスを依頼する前に、患者の現在の医学的状態とニーズを理解するために必要な情報を持つことになる。CMSは、公衆衛生緊急事態（PHE）の間は「確立された患者」の制限を免除したが、2021年最終規則では、PHE以降もこのような免除を延長することを拒否した。CMSの免除は、PHE期間中、開業医が新患のE/Mサービスを最初に実施しなくてもRPMサービスを提供できることを示唆している（ただし、明示はしていない）。 PHE の免除が切れた後、CPT 99453、99454、99457、99458 をメディケアに請求するためには、患者と開業医の関係が確立している必要がある。 一般的には、開業医が新患 E/M サービスを実施する必要がある。
現在までのところ、CMSは、RPMプログラムに受益者を登録する前に、遠隔医療を利用して新患のE/Mサービスを実施する医師に関する公的ガイダンスを発表していない。 しかし、メディケアの遠隔医療サービスにおいて、CMSはE/Mサービスの対面要素を満たすためにリアルタイムの双方向音声ビデオ技術の使用を認めていることは知っている。 そして、「新患E/Mサービス」コード（例えば、CPTコード99201-99205）がメディケアの対象となる遠隔医療サービスの中に記載されていることも知っている。 さらに、CMSは一般的に、専門的診療の要件、ケアの臨床基準、および有効な医師と患者の関係については、州法を尊重している。 現在、州法は、医師が新規患者に対して有効な医師-患者関係を構築するために遠隔医療を利用することを認めている。
4. 誰がRPMサービスを注文し、請求できますか？
RPMコードは評価管理（E/M）サービスとみなされる。2021年最終規則では、他の医療提供者がRPMサービスを請求できるようにする要望にもかかわらず、E/Mサービスをメディケアに請求できる医師または医師以外の開業医のみがRPMを指示・請求できることが確認された。
5. 誰がRPMサービスを提供し、同意を得ることができますか？
CPTコード99091は、医師またはその他の資格を有する医療専門家によってのみ提供することができますが、CPTコード99457および99458は、医師またはその他の資格を有する医療専門家、または医師の一般的な監督下にある臨床スタッフによって提供することができます。
医師またはその他の有資格医療専門家は、CPT コードブックにおいて「教育、訓練、免許／ 規制（該当する場合）、および施設の特権（該当する場合）により資格を有し、自らの診療範 囲内で専門的サービスを行い、その専門的サービスを独自に報告する個人」と定義されている。 メディケア目的のために CPT コードで記述された特定のサービスを指す場合、「医師またはそ の他の資格を有する医療専門家」とは、診療範囲およびメディケアの給付区分にそのサービ スが含まれ、独立してメディケアにそのサービスを請求する権限を有する個人である。
クリニカルスタッフとは、CPT コードブックでは「医師またはその他の資格を有する医療専門家の監督下で働き、法律、規則、および施設の方針により、特定の専門的サービスの実施または実施を支援することが認められているが、その専門的サービスを個別に報告しない者」と定義されている。
2021年最終規則において、CMSは臨床スタッフに加え、補助要員もCPTコード99453と99454に記載されたサービスを、請求者である医師または開業医の一般的な監督の下で提供することを認めるという提案を最終決定した。補助要員には、臨床スタッフではないが、従業員である他の個人、またはリースされた、または契約された従業員が含まれる。 2021年提案規則に記載されているように、CMSは「CPTコード記述子は、臨床スタッフがRPMサービスを実施しなければならないとは規定していない」ため、このような見解を示した。
CMSはまた、RPMサービスは 診断検査とはみなされない。診断検査とはみなされない。 できない。すなわち、医師の指示により独立診断検査施設が提供し、請求することはできない。
RPMに対する同意は、RPMサービスが提供される時点で得ることができる。同意は、請求元の医師または資格を有する医療専門家と契約している個人が得ることができる。 RPMの自己負担額の一時的または恒久的な免除についての議論はなかった。
6.患者との「双方向コミュニケーション」とはどういうことか？
編集部注：本記事掲載後の2021年1月19日、CMSは2021年医師診療報酬明細書最終規則の当初の解説を明確にする訂正を発表した。 この訂正では、CPTコード99457および99458に関連する20分のサービス内作業には、その月の非対面ケアマネジメントサービスに従事した時間だけでなく、「双方向コミュニケーション」に従事した時間も含まれるとしている。 詳しくはこのリンクを参照のこと。
2021年最終規則においてCMSは、CPTコード99457と99458の目的である「双方向コミュニケーション」には、最低限、ビデオや他の種類のデータ伝送で拡張可能な、リアルタイムの同期した双方向の音声対話が必要であると述べている。
CMSは2021年提案規則において、双方向のコミュニケーションは20分のRPMサービス全体の構成要素であるのとは対照的に、暦月間に少なくとも20分の患者との双方向のコミュニケーション時間が必要であると述べた。2020年8月に初めて示されたCMSの解釈は、これらのRPMコードを作成し、「コード99457および99458の記述子における時間は、遠隔生理学的モニタリングに関連する作業のすべての要素（例えば、レビュー、分析、解釈、治療計画の策定、および患者とのコミュニケーションを含む治療管理）に対するものであり、治療計画に関して患者とコミュニケーションをとる同期時間のみに限定することを意図したものではない」と述べた米国医師会のコメントを含め、業界の関係者から大きな驚きと抵抗を受けた。
CMSは、2021年最終規則の主な変更点をまとめたファクトシートを2020年12月1日に発表し、20分という時間には、ケアマネジメントサービスの提供時間だけでなく、必要な双方向コミュニケーションの時間も含めることができるというAMAの見解に同意した。 そこには次のように書かれている：
「CPT コード 99457 と 99458 の「双方向コミュニケーション」とは、HCPCS コード G2012 で説明されているように、リアルタイムで行われ、ビデオや他の種類のデータで拡張できる同期的な双方向のやり取りを含む会話であることを明確にした。 我々はさらに、CPT コード 99457 と 99458 のサービスの請求に必要な 20 分の時間には、必要な双方向コミュニケーションだけでなく、ケアマネジメントサービスを提供する時間も含まれることを明確にした」（強調）。
ファクトシートの文言によれば、CMSは最終的に、患者との対話に20分間必要という提案を却下した。しかし、CMSの2021年最終規則の事前コピーには、この明確化が含まれておらず、CMSのファクトシートと直接矛盾しているように見える。
2021年最終規則の事前コピーはまだ連邦官報（Federal Register）に掲載されていないため、HHSが承認した正式な2021年最終規則にはなっていない。 正式なHHS承認 規則となるわけではない。2021年最終規則は、2020年12月28日に連邦官報に掲載される予定である。 したがって、CMSがこの矛盾を明確にするために技術的な修正を行う時間はある。双方向コミュニケーションに関するガイダンスは、最終規則の中で最も議論を呼び、期待された要素の一つであったため、CMSがそのような措置を取ることを望む。
事前の分析で述べたように、患者との対話に20分を要するという考え方は、CMSが時間ベースの要件は患者との対話、モニタリング、患者のケアプランの管理の組み合わせで構成されることを明確にしている慢性期ケアマネジメントサービス（CCM）などの他の類似サービスと比較して、RPMを異常値としている。RPMのコード記述の性質そのものが、サービスの一部として「モニタリングと管理」を含んでいることから、患者とのコミュニケーション以外の時間も含まれることが示唆される。 CMSがRPMに関して、CCMや他の類似サービスと異なるアプローチをとる理由は不明である。
これは些細な違いではない。 このような解釈は、医師と臨床スタッフがRPMを使用し、データを分析し、評価し、それに応じてケアプランを更新し、さらに 毎月少なくとも20分間は患者と電話またはビデオで会話しなければならないことを意味する。 例えば、医師がこれらの活動に全体で 40 分を費やしたが、そのうち実際に患者と電話/ビデオで話した時間が 19 分しかなかった場合、その医師は CPT 99457 を請求する資格がない。 このような解釈は、RPM技術の使用と一致していないように思われる。 また、RPMとCCMサービスを十分に区別することもできない。 実際、このような解釈は、施術者が分数をダブルカウントしない限り、CCMとRPMの両方を同一月に請求する「積み重ね」が可能であるというCMSの以前のガイダンスと矛盾しているように思われる。 RPMとCCMの結合は、両者が高度に補完的であることから理にかなっている。RPMは、医師が月を通してリアルタイムでデータにアクセスし分析するものであり、CCMは、医師が月を通して患者のケアに介入し指導するものである（理想的には、RPMとCCMの両方を利用する）、すなわち、患者との双方向のコミュニケーションは最低 20 分に含まれるが、患者の RPM データを確認・分析し、それに応じてケアマネジメントを変更する方法を決定する時間など、ケアマネジメントの時間も含めることができる。
7. どのようなRPM装置がメディケアの対象となりますか？
RPM 装置は、連邦食品医薬品化粧品法（Federal Food, Drug and Cosmetic Act）第 201 条(h)に記載されている FDA の医療機器の定義を満たしていなければならない。CMSは、CPTコードブックにRPM装置がFDAの承認/登録を受けていることを示す文言はないが、そのような承認が適切である可能性があることを確認した。また、CMSはRPM装置が医師によって処方されなければならないとはしていないが、医療機器によってはそのような処方が必要な場合もある。
RPM装置は、患者の生理学的データをデジタル的に（すなわち自動的に）アップロードするものでなければならない（すなわち、患者の自己記録や自己申告によるデータは不可）。メディケアの受給者に提供されるあらゆるサービスと同様に、患者の生理学的データをデジタルで収集・送信するためのRPM装置の使用は、患者の病気や怪我の診断や治療、または奇形の身体部位の機能を改善するために合理的かつ必要でなければならない。さらに、RPM装置は、治療計画を立て、管理するために患者の健康状態を理解できる、信頼できる有効な生理学的データを収集し、送信するために使用されなければならない。
8. RPM 装置は、月に何日データを監視し、報告しなければなりませんか?
編集部注：本記事掲載後の2021年1月19日、CMSは2021年医師診療報酬明細書最終規則の当初の解説を明確にする訂正を発表した。 この訂正では、"1人の患者に複数の医療機器が提供された場合でも、すべての医療機器に関連するサービスは、1人の施術者のみが、1人の患者につき30日間に1回のみ、少なくとも16日分のデータが収集された場合にのみ請求できる "と記載されている。 詳しくはこちらをご覧ください。
CPTコード99453と99454を請求するためには、モニタリングは30日間のうち少なくとも16日間行われなければならない。 CMSは、これら2つのコードは30日の間に1人の患者に対して1回以上報告されることはないと述べている。 CMSはその解説の中で、16日間のモニタリングが常に必要とは限らないことを認めたが、関係者は16日未満が適切であることを示す臨床例をCMSに提出しなかった。 そのため、CMSはPHE期間中の16日間の要件期間を免除したが、PHEを越えて免除を延長することはない。PHEが終了した時点で、CPT 99453 と 99454 を請求するためには、16日間のモニタリングが必要となる。
CPT 99453 は、ケアのエピソードごとに 1 回のみ請求可能である。ここで、ケアのエピソードとは、「遠隔 生理学的モニタリングサービスが開始されたときに始まり、目標とする治療目標が達成 されたときに終わる」と定義される。
CMS はまた、「一人の患者に対するすべての医療機器に関連する医療上必要なサービスは、一人の施術者のみが、30 日間につき患者一人につき一回のみ、少なくとも 16 日間のデータが収集された場合のみ請求できる」と述べている。つまり、CPT 99454 は、患者に複数の医療機器が提供された場合でも、30 日間に 1 人の患者に 1 回以上請求すべきではないということである。
CMSのRPMの請求は一人の専門医に限るというコメントは新しく、最終規則の文脈で読むと、CMSの言う専門医が同じ患者に同じ月に複数のRPMサービスを請求できないという意味なのか、それともCMSが受益者一人につき月に一つのRPM請求しか支払わないという意味なのかが不明である。 前者であれば、患者は同じ期間に異なる専門医の異なるRPMプログラム（例えば、患者の心臓のニーズには心臓専門医、患者の糖尿病には内分泌専門医）に登録することができ、それぞれの専門医はそれぞれのRPMサービスについてメディケアに請求することができる。 後者の場合、患者は一人の専門医のRPMプログラムのみに登録することができ、これが現在のCCMサービスの仕組みである。 CCMに関するCMSの請求ガイダンスは、この制限について明確に述べているが、RPMガイダンスでは同様の明確な記述がないため、明確な曖昧さが残っている。
9.RPM実務の経費コードとは何ですか。
CMSは、RPMのプロセスを2つの診療費用のみのコード（99453と99454）から始めると説明している。 これらのコードは、臨床スタッフの時間、消耗品、および典型的な遠隔モニタリングの場合の医療機器を含む機器をカバーするために評価される。 CPT コード 99453 は、1 つまたは複数の医療機器の使用に関する患者および／または介護 者の指導を含む臨床スタッフの時間を反映するために評価される。CPT コード 99454 は、患者に提供される医療機器および反復モニタリングのための 医療機器のプログラミングを含むものとして評価される。 CMSは、患者に提供され、生理学的データを収集するために使用される医療機器またはデバイスは、機器とみなされ、そのようなものとして、コードのための直接的な診療費用の入力であると述べている。 医療提供者は、適切なメディケア機器請求のために、認定された請求およびコーディングの専門家に常に相談すべきである。
10. RPMモニタリング・マネージメント・コードとは何ですか？
編集者注：本記事掲載後の2021年1月19日、CMSは2021年医師診療報酬明細書最終規則（Physician Fee Schedule Final Rule）において、当初の解説を明確にする訂正を発表した。 この訂正により、RPM関連コードはCPTコード99091、99453、9454、94557、99458だけに限定されないことが、実務者に再認識された。 遠隔モニタリングが可能な、より具体的な追加コードも請求可能である（例えば、持続グルコースモニタリングのCPTコード95250、自己測定血圧モニタリングのCPTコード99473および99474）。 より具体的なコードでサービスを説明できる場合、CPTハンドブックでは、より具体的なコードを請求するように規定している。 詳しくはこのリンクを参照。
これもCMSが初めて示したガイダンスの一例であり、RPMプログラムの "順序 "が示されている。 CMSは、患者の遠隔で収集された生理学的データを分析・解釈した後、CPTコード99091で説明されているように、収集・送信された生理学的データを分析・解釈することができると述べている。このコードには専門的な作業のみが含まれ、医師または非医師開業医（NPP）による合計40分の作業が含まれると評価される。この作業には、サービス開始前の作業（カルテの確認）5分、サービス中の作業（データの分析と解釈、生理学的データに基づく報告書、患者への電話連絡など）30分、サービス開始後の作業（カルテの文書化）5分が含まれる。CMSはその解説の中で、RPMの次の段階は、患者のデータの分析と解釈に基づいた治療計画の立案であると述べている。この時点で、医師は患者とともに治療計画を立案し、治療計画の目標が達成されるまで計画を管理する。CPTコード99457およびそのアドオンコードであるCPTコード99458は、RPMに関連する治療および管理サービスを記述したものであり、専門家と臨床スタッフの両方の業務を含む。
2021年最終規則において、CMSはコード99091と99457は、同じ時間を両方のコードに割り当てない限り、同じ期間中に両方請求できるという立場を表明した。CPT コードセットは、CPT コード 99091 と 99457 を一緒に報告することは適切でないことを、両コードに関連する括弧書きで明確にしている」ため、CMS はコードを誤解しているという AMA のコメントにもかかわらず、CMS はこの立場をとった。
結論
いくつかの不確定要素が残るものの、CMSの最終規則は、RPMサービスが収益を上げ、患者のケア体験を向上させる能力を前進させるものである。我々は、RPMと業界に関するルールの変更やガイダンスがないか、CMSを監視し続ける。
遠隔医療、テレヘルス、バーチャルケア、遠隔患者モニタリング、デジタルヘルス、その他の健康革新に関するチーム、出版物、代表的な経験などの詳細については、フォーリーの遠隔医療・デジタルヘルス産業チームをご覧ください。
