メディケア・メディケイドサービスセンター（CMS）は2021年4月29日、関節置換術包括ケアモデル（CJRモデル）を延長し、様々な改正を加える最終規則（本規則）を公布した。 CJRモデルは、メディケアの従量制支払い制度の受益者を対象とした股関節および膝関節置換手術に関するエピソードベースの代替支払いプログラムである。CJRモデルは2016年4月1日に開始され、2021年9月30日に終了する予定であった。今回の延長により、参加が義務付けられている病院におけるCJRモデルは2024年12月31日まで継続される。
当初の設計では、CJRモデルは67の指定大都市統計地域（MSA）の病院に対して義務付けられていました。2018年、CJRモデルは改正され、義務対象は34のMSA内の非地方・非低患者数病院のみとなりました。残る33のMSAの病院、および義務対象34MSA内の地方・低患者数病院は任意参加となりました。 現在、472の病院が参加している。
CJRモデルは、参加病院が股関節および膝関節置換術の費用を管理できるかどうかを検証するものである。本モデルでは、対象となる股関節および膝関節置換術（MS-DRG 469および470）のエピソードごとに、参加病院ごとにエピソード目標価格を設定する。 各病院は従来通りメディケアプログラムへの請求を継続する。対象エピソードは、手術のための入院開始時から退院後90日間までのメディケアパートAおよびBの費用（限定的な例外を除く）を包括する。 入院期間中および退院後90日間のメディケアA・B部の総費用を算出し、目標価格と比較評価する。参加病院が対象年度に実施した全対象手術の費用を、品質指標に基づき調整した上で精算し、総費用が目標価格を下回った場合は追加支払いが、上回った場合はCMSへの支払いが発生する。
直近のパフォーマンス年度において、参加病院の52％がパフォーマンス報酬を受け取り、その総額は9,050万ドルに達した。義務付けられたCJR参加病院では、最初の3パフォーマンス年度におけるメディケアの節約額は6,160万ドルであった。また、CJRモデル下では医療の質指標が改善または維持されたと報告されている。計画外再入院は3.1％減少し、合併症発生率は7.4％低下した。
本プログラムの延長は、CMS及びそのイノベーションセンターが、このエピソード別支払いモデルの価値を継続的に検証する決意を反映している。同時に、CMSは規則においてCJRモデルに対し、適切と判断した更新を反映した数々の修正を加えた。これらの更新は主に、CJRモデル開始以降のメディケア政策変更に起因するものである。
規則のより重要な改正点としては以下の通りである：
- 3年間の延長：現行の運用では、CJRモデルは第5業績年度が終了する2021年9月30日をもって終了する予定でした。本規則により、CJRモデルはさらに3業績年度延長されます。第6業績年度は2021年10月1日から2022年12月31日までの15か月間となります。 第7および第8業績年度は、それぞれ2023年12月31日および2024年12月31日まで継続する。したがって、本規則によりCJRモデルは3年余り延長され、2024年12月31日まで適用される。
- エピソード定義の変更： CJRモデル開始当初は 、入院患者限定リスト（IPOL）に掲載されている処置、すなわちメディケアプログラムが入院ベースで実施された場合にのみ償還する処置のみを対象としていました。 したがって、CJRモデルの適用は入院ベースで実施される処置に限定されていました。2016年4月のCJRモデル開始以降、人工膝関節全置換術（TKA）および特定の人工股関節全置換術（THA）はIPOLから除外され、現在は外来ベースで実施された場合にもメディケアによる償還対象となります。 この政策変更を反映し、外来で適切に実施可能なTKAおよび特定のTHAを入院ベースで継続実施するCJRモデル上のインセンティブを回避するとともに、可能な限り施設中立性を維持するため、本規則ではエピソード定義を改訂し、CJRモデルに外来TKAおよび外来THAを含める。これに伴い、入院・外来混合の目標価格を設定する。
- 目標価格算出方法の変更CJRモデルは、地域別および病院固有のデータに基づき、過去3年間のエピソード別支出実績を基に目標価格を設定している。過去の実績支出は、残りの2年間の過去データを将来予測し、全国的な傾向係数を適用することで更新されている。 CJRモデルではさらに、診療件数が少ない参加病院を考慮するため全国アンカー係数を適用し、病院固有データを活用するとともに、合理的に予測できない巨額なエピソード支出の影響を補うため、高額エピソード支出上限を設定している。
本規則では、その他の修正に加え、CMSは次の措置を講じる。(i) サービス提供場所別処置やその他の市場ベースの変化に関連する支出動向をより適切に把握できるとの見解に基づき、地域別および病院固有データの両方を含む3年間のデータではなく、地域のみのベースラインデータを1年間分使用する。 (ii) PPS変更に伴いアンカー要因と重み付けを見直し、代わりに市場動向要因に依存する；(iii) 高頻度エピソード支出上限の算出方法を修正する。
- 調整のタイミングと頻度：現在、CJRモデルでは業績年度の終了後、2か月後と14か月後の2回調整が行われます。主に管理コスト削減のため、本規則では各業績年度につき1回の調整にプロセスを変更します。調整は業績年度終了後6か月後に実施されます。
- 参加病院：現行の運用では、CJRモデルは34のMSA（大都市圏）では病院への参加が義務付けられており、33のMSAでは任意参加となっています。ただし、MSA内の地方病院および低患者数病院は参加が義務付けられておらず、一度限りの選択参加のみが可能でした。 CMSは、自主参加する病院がCJRモデルの結果に選択バイアスをもたらすと認識している。なぜなら、自主参加する病院は、同モデルにおいて財務的に良好な成果を上げられると確信している病院である可能性が高いからである。パフォーマンス年度6からは、義務適用MSA内の非地方・非低患者数病院のみが参加可能となる。義務適用対象外でありながら自主参加していた病院は、今後参加を認められない。
- 受益者通知：CJRモデルに外来処置が追加されたことを受け、本規則では、メディケア受益者がCJRモデルへの組み入れについて通知を受けるべき時期を変更する。現在、受益者通知は、該当する場合、アンカー入院からの退院前、または外来ベースで実施される場合はアンカー処置からの退院前に行わなければならない。 さらに、本規則では参加病院に対し、退院計画の一環として推奨または提示された保険適用外サービスに伴う潜在的な金銭的責任について、受益者に書面による通知を提供することを義務付けています。
CMSはCJRモデルをさらに3年以上延長することで、包括支払いの活用を含む、医療保険の適正化法（ACA）に端を発する代替支払いモデルの試験的導入を継続する方針を確約した。CJRモデルは、医療提供者が提供する医療の費用と質に対する説明責任を継続的に求める姿勢を反映している。
