医師報酬を部門別またはサービスレベル別で管理する医療機関は、2022年1月1日に施行されるスターク法改正を踏まえ、夏期に自組織の報酬モデルを見直すべきである。CMSが本来の意図を明確化するものと位置付けるこの改正により、指定医療サービス（DHS）からの利益分配がサービス単位で事実上禁止されることになる。
背景
医師自己紹介禁止法（スターク法）は、医師（またはその近親者）が経済的利害関係を有する事業体に対し、メディケアまたはメディケイドによる支払対象となる検査・画像診断・入院・外来医療サービス等の診断関連医療サービス（DHS）を提供させる目的で患者を紹介することを禁止する。ただし例外規定が適用される場合はこの限りではない。 医師グループ診療所は通常、診療所内補助サービス例外（IOAS）に依拠し、診療所内の医師間におけるDHSの紹介、または診療所が提供する補助サービスを紹介する行為を保護している。 要するに、診療所が「グループ診療所」（42 C.F.R. §411.352で定義）と認められる高度に技術的な要件を満たす場合、医師の所有権および報酬体系はスターク法に準拠するよう構築することが可能である。
1998年に提案されたスターク法第一段階の規則案において、CMSは「総利益」をグループ全体（または少なくとも5名の医師で構成されるグループの構成要素）の全利益と定義することを提案した。 しかし重要なニュアンスとして、2001年の最終規則では「総利益」を、メディケアまたはメディケイドが支払うDHS（診療報酬）から生じるグループ全体の利益、もしくはグループ診療組織のうち医師5名以上で構成される構成要素のメディケアまたはメディケイド支払DHSから生じる利益と定義した。 「総利益」の定義にDHSの一部を含めることで、フェーズIは部門別報酬やサービスレベル報酬を含む、DHSの個別カテゴリーに基づく利益分配を支持すると一般的に解釈されてきた。
2021年1月のスターク法改正（Health Care Law Today誌のJanaKolarikによる2回に分けたブログ記事で既に取り上げられた）において、CMSは「総利益」を「グループが すべての 医師5名以上で構成されるグループ内のいずれかの構成要素が提供する全ての指定医療サービスから生じるグループ全体の利益と再定義することで、その意図を明確化しました。ただし、多くの診療所にとって課題となる可能性があることを認識し、CMSはこの改正を将来に向けて適用し、2022年1月に発効させることにしました。
要点
報酬慣行のコンプライアンス審査においては、以下の有用な助言を考慮すべきである。ただし、グループ診療に関する要件は技術的に複雑であるため、報酬モデルや定義変更について疑問がある医師グループ診療所は、年末よりかなり前までに弁護士に相談することが推奨される。
- 診療所が医師に対して総利益の分配を行う場合、まず以下のいずれかを合算しなければならない：(1) グループ全体のDHS利益の総額、または(2) 医師が5名以上で構成されるグループ内構成要素のDHS利益の総額。合算後、グループ診療所は利益の一部を留保するか、医師への総利益分配を通じて利益の全額を分配するかを選択できる。
- DHSの総利益は、医師によるDHS紹介の件数や金額に直接関連しない、合理的かつ検証可能な方法で分配されるべきである。一人当たり（例：グループメンバー一人当たり、またはグループ内の医師一人当たり）の分配は許容される手法である。診療所は、DHS以外のサービスに起因する診療所の収益に基づいてDHS収益を分配することも可能である。 また、DHS収益がグループの総収益の5％未満であり、かつ特定の医師の当該診療所からの総報酬の5％未満である場合には、デミニミス例外が適用される。DHS以外の他の源泉から得られる収益については、グループ診療所の定義におけるその他の要件を満たす限り、グループは任意の方法で分配することが認められる。
- グループ診療所は、DHSからの総利益の配分のために、少なくとも5名の医師からなる複数の構成単位を指定し、各構成単位の全DHSからの総利益の分配に異なる分配方法を利用することができる。ただし、構成単位内の医師が紹介した全DHSからの利益は集計され、当該構成単位の医師と利益を共有しなければならない。総利益の分配方法については、構成単位内の全ての医師に対して同一の方法が適用されなければならない。
- 構成要素は、診療パターンが類似し、同一場所で診療を行い、経験年数が同程度で、グループ診療における在籍期間が類似している医師、またはグループ診療が定めるその他の基準を満たす医師で構成される場合がある。ただし、医師が受け取る総利益の配分が、当該医師の紹介件数または紹介価値に直接関連するいかなる方法によっても決定されないことを条件とする。 （CMSは、「5名以上のグループ」であれば、報酬とDHS紹介の関連性を弱めるのに十分な規模であるとの見解を再確認している。特定の構成要素が5名の医師を擁していない場合、医師を追加し、そのDHS収益を構成要素内の他の医師と合算してこの要件を満たすべきである。）
- 診療所は、5人以上の医師からなる各構成単位に対し、DHSからの総利益の分配において同一の扱いをする必要はない。すなわち、診療所は、5人の医師からなるある構成単位のDHSからの総利益の全額を当該構成単位の医師に分配することを選択し、別の5人の医師からなる構成単位のDHSからの総利益の一部または全額を留保することを選択することができる。
- 「グループ診療」の定義において、グループ診療の所有者に対する総利益の分配を制限する規定は存在しない。実際、グループ診療に属する医師であれば誰でも、グループ全体の総利益の分配を受けることが可能である。ただし、その分配額がDHSの紹介件数または紹介価値に直接関連する方式で決定されないことを条件とする。フェーズIにおいて、CMSは特に、医師所有者や従業員に加え、契約医も「グループ診療に属する」とみなされる可能性を想定していた。その条件として、契約医がグループの施設においてグループの患者にサービスを提供する契約上の取り決めを有し、かつ契約医とグループとの取り決めがメディケア再割当規則に準拠している場合である。
この重要な明確化を発表するにあたり、CMSはこれまで診療種別ごとに利益を区分してきた医師グループ診療所の報酬体系改定に要する時間と労力を認識した。このため、CMSは最終規則の発効日を2022年1月1日まで延期する。
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