過去数年にわたり、連邦政府および複数の州議会は、ネットワーク外医療機関による請求（通称「ネットワーク外請求（OON請求）」、しばしば否定的に「予期せぬ請求」とも呼ばれる）への解決策を模索してきた。以前のブログ記事では、この問題に対処するための過去の立法上の取り組みについて議論しました。これには、2020年9月24日に発令された「アメリカ第一の医療計画に関する大統領令」も含まれており、連邦政府がこの問題に関心を寄せていることを示していました。 その後、トランプ政権下で「ノー・サプライズ法」が成立し、2020年12月に署名されて法律となった。バイデン政権は2021年7月1日、同法の最初の施行規則を発表した。
これらの超党派的な取り組みは、患者が保険適用範囲外の医療機関や施設で予期せず診療を受けた場合に発生する「ネットワーク外請求」の発生を減らすことを目的としている。多くの場合、患者は数週間後、予想をはるかに超える自己負担請求書を受け取って初めて、その医療機関や施設がネットワーク外であることを知る。
なお、メディケア、メディケイド、インディアン保健サービス、退役軍人省医療、またはTRICAREは既にOON請求を禁止または厳しく制限しているため、ノー・サプライズ法（本法）およびその規制は、一般的に団体健康保険および団体または個人向け健康保険を提供する健康保険発行者、ならびに連邦職員健康給付プログラムの保険会社（総称して対象保険）に適用されます。
OON請求に関するさらなる概要については、2020年10月6日付のブログ記事をご参照ください。
ノー・サプライズ法
2020年12月11日、複数の議会委員会が共同で超党派合意を発表し、「患者の保険料を増加させず、既に施行されている強力な州レベルの解決策を妨げることなく、患者をネットワーク外医療費請求から保護し、保険会社と医療提供者間の支払い紛争における公平性を促進する」ことを目的とした。 本法案は2020年12月27日、「予期せぬ高額請求防止法（No Surprises Act）」として若干の修正を経て成立した。同法の規定は、特定状況下において被保険者向け保険プランに対し非提携医療機関による物品・サービスの給付義務を課すとともに、医療機関に対し差額請求の禁止および指定償還額の受諾を義務付ける。 被保険者対象プランに適用される本法の規定は、2022年1月1日以降に開始するプラン年度・保険年度から発効する。医療提供者、医療施設、航空救急サービス提供者に適用される規定は2022年1月1日から適用される。本法はまた、関係機関に対し施行規則・規制の公布を指示している。
7月暫定規則
2021年7月1日、米国保健福祉省（HHS）、労働省、財務省、および人事管理局は、同法の最初の施行規則「予期せぬ請求に関する要件；第I部」を公布した。 7月1日規則（IFR）は暫定最終規則であり、意見提出の機会を設けた上で、同法を多角的に実施することを目的としている。IFRの主な構成要素は以下の通り：
- 病院または独立した独立型救急部門が提供する救急サービスの適用範囲に関する規定。
- 特定の参加施設において非参加提供者が行う非緊急サービスに適用される規定。
- 緊急時・非緊急時サービスおよび航空救急サービスに関するバランス請求についての提供者要件。
- 提供者及び施設に求められる通知事項。
- プライマリケア提供者の選択に関する保護措置。
- ネットワーク外の医療費請求および差額請求に関する苦情処理プロセスの確立。
1. 緊急医療サービスの適用範囲。IFRは、緊急医療サービスに関する給付をカバーする対象プランに対し、病院または独立型救急医療機関がネットワーク内（提携先）かネットワーク外（非提携先）かを問わず、適用を提供することを義務付けています。また、以下の緊急医療サービスも適用対象となります：
- いかなる事前承認要件にも拘わらず；および
- ネットワーク外の提供者によって提供された場合、
- ネットワーク内参加プロバイダーおよび緊急施設に求められる要件よりも制限的な行政上の要件または制限を課すことなく；
- 患者負担分（例えば、共同保険や自己負担額）を、参加医療機関および救急施設によるネットワーク内での物品・サービスに対する負担分よりも高く設定しないこと；
- コストシェア支払いがネットワーク内自己負担額または自己負担上限額に充当されることを明記することにより；
- 保険給付の除外または給付調整、法令で認められた提携関係または待機期間、または適用される費用分担要件以外の、保険契約のいかなる条項または条件にも拘わらず。
IFRの目的上、「緊急医療サービス」には、患者の状態が安定する前に提供されるサービス、および緊急受診に関してネットワーク外提供者が提供する安定化後のサービスが含まれる。ただし、以下のいずれかに該当する場合は除く：(i) 医師が、患者が非医療輸送手段を用いて合理的な距離内の参加提供者または施設へ移動可能と判断した場合、 (ii) 提供者または施設が、当該サービスを提供する参加プロバイダーの一覧を含む書面による通知を提供した場合、(iii) 患者に対して、患者が請求される可能性のある金額の誠実な見積もりを含む通知が提供された場合、(iv) 患者がインフォームド・コンセントを提供できる状態にある場合、および(v) すべての州法の要件が満たされている場合を除く。
費用分担をネットワーク内費用分担額に制限する要件は、請求書発行日から30日以内に、提供者または施設が当該サービスが適用対象かどうかを判断しなければならないことを規定している。 さらに、IFRは被保険者プランに対し、以下の金額に基づいて適用される費用分担を決定するよう要求している：(i) 州が全支払者モデル契約を有する場合、当該契約に基づく金額、(ii) 該当する全支払者モデル契約が存在しない場合、州法で定められた金額、または (iii) 上記いずれも該当しない場合、請求額と「適格支払い額」のいずれか低い方。 適格支払額は、当該品目またはサービスに対する被保険者プランの契約料金中央値を、生活費上昇分に応じて調整した金額とする（暫定規則には被保険者プランの契約料金中央値を算定する規定を含む）。
非参加病院または独立した単独救急部門が、このような状況下で救急医療サービスを提供する場合、被保険者プランは当該医療機関に対し、自己負担分を差し引いたネットワーク外料金を支払うものとする。物品またはサービスに対するネットワーク外料金は、(i) 該当する全支払者モデル契約により決定された金額、(ii) 該当する全支払者モデル契約が存在しない場合、州法で定められた金額、 (iii) 州法で定められた料金がない場合、被保険者プランと提供者の間で合意された金額、または (iv) 合意に至らない場合、独立紛争解決機関（IDR）により決定される金額（関連規則は未公布）。支払料金の最終算定に関する重要な問題は、規則制定の第二段階に委ねられている。
2. 特定参加施設における非緊急サービス及び航空救急サービスの適用範囲 本暫定規則（IFR）は、参加医療機関（病院、重要アクセス病院、外来手術センター及びその他の規制対象施設を含む）において非参加提供者が提供する非緊急の物品またはサービスについても要件を課す。こうした規定は特に（ただし限定されない）、麻酔科医や放射線科医など（これらに限定されない）非参加の病院所属医師を対象としている。
基本的に、非参加プロバイダーが提供する航空救急サービスにも同様の規定が適用されます。ただし、IFRは技術的にはネットワーク外航空救急サービスに対して別個の規則体系を設けています。
非参加医療機関が参加医療機関において提供する非緊急の物品・サービスについては、被保険者向けプランは補償を提供しなければならず、その際以下の条件を満たすこと：
- 参加プロバイダーがサービスを提供した場合の費用分担要件を超える患者負担を課すことなく。
- 費用分担要件の算定にあたっては、請求額が上記に規定する料金（すなわち、適用される全支払者モデル契約に基づく料金、州が承認した料金、またはこれらが適用されない場合には、非参加プロバイダーの請求料金と適格支払い額（ 上記参照）のいずれか低い方の金額）に等しいものとして扱う。
- 非参加プロバイダーに対し、対象となる物品およびサービスについてネットワーク外料金（上記参照）から自己負担額を差し引いた金額を支払う。
- サービス提供の請求書送付後30日以内に補償範囲を決定する。
- 患者のネットワーク内自己負担額およびネットワーク内自己負担上限額に対して支払われた費用分担額を含めて計算する。
3. 差額請求；通知及び同意の例外。一般に、IFRの対象となる非参加プロバイダー（非参加の救急施設、救急サービスを提供する非参加プロバイダー、参加施設内の非参加プロバイダー、非参加の航空救急プロバイダーを含む）は、患者／加入者の自己負担額を超える支払額について、患者／加入者に対して差額請求を行ってはならない。
緊急医療サービスに関する非参加施設および非参加医療提供者、ならびに参加施設内で非緊急医療サービスを提供する非参加医療提供者は、書面による通知を提供し、患者／加入者による署名入りの書面による同意を取得した場合、差額請求の禁止その他の規定を回避できる。当該通知および同意は、所定の基準を満たさなければならない。緊急医療サービスについては、この通知および同意の例外は、実質的に安定化後のサービスに適用される。
通知および同意の基準には以下が含まれる：(i) 患者／加入者が選択した紙媒体または電子媒体（実用的な場合）による書面通知（HHSのガイダンスおよび様式に準拠したもの） (ii) 物品・サービスの提供日（または提供予定日が72時間以内に設定されていない場合、予約日）の72時間前までに患者/加入者に別途提供される同意文書（ただし、いかなる場合でも物品・サービス提供の少なくとも3時間前までに通知を提供すること）； (iii) 患者／加入者が非参加プロバイダーによる治療を自発的に承諾していること。同意は自発的に提供され、HHSが指定する様式および方法でなされ、物品受領前に撤回されてはならない。IFRは通知および同意書の様式に関する要件を規定し、推奨文言が示されている。プロバイダーは被保険者プランに対し、通知および署名済み同意書を提出しなければならない。
ネットワーク内治療を回避するための通知および同意は、以下の場合には利用不可または適用除外となる：(A) 非緊急サービス、付随サービス、すなわち(i) 救急医療、麻酔学、病理学、放射線学および新生児学に関連する物品またはサービス、 (ii) 助手外科医、ホスピタリスト、内科医が提供する物品またはサービス、(iii) 検査サービス（検査室および放射線サービスを含む）、(iv) 施設内で当該物品またはサービスを提供できる参加医療機関が存在しない場合に非参加医療機関が提供する物品またはサービス） または（B）緊急時・非緊急時を問わず、当該物品・サービス提供時に予期せぬ医療的必要性が生じた結果として提供される物品・サービス。
4. 医療提供者・施設による残額請求に関する通知。各医療提供者及び医療施設は、公開ウェブサイトに掲載し、かつ当該提供者・施設が物品またはサービスを提供する被保険者に対して、以下の情報を提供しなければならない。当該情報には以下が含まれる：
- 均衡請求に関する要件および禁止事項の声明
- 該当する場合、提供者または施設が被保険者に対して請求できる金額に関する州法の要件を説明する声明（当該提供者または施設が被保険者保険プランに参加していない場合）。
- 個人が、提供者または施設が本通知に記載された要件に違反したと考える場合に連絡できる州および連邦機関の連絡先情報を記載した声明。
5. プライマリケア提供者の選択。OON請求の問題と直接関連するものではないが、本法および暫定最終規則（IFR）は、被保険者／加入者に参加プライマリケア提供者の指定を義務付ける被保険者プランに対し、被保険者／加入者が、適用される合理的な地理的条件を満たす当該被保険者プランの参加プライマリケア提供者を任意に指定することを許可するよう義務付けている。 被保険者プランが小児に対して参加プライマリケア提供者の指定を要求または規定する場合、被保険者プランは患者／加入者がネットワーク参加の小児科医を小児のプライマリケア提供者として指定することを許可しなければならない。
さらに、IFRの下では、対象となる保険計画は、産科または婦人科を専門とする参加専門医による産科または婦人科医療を求める女性加入者に対して、承認または紹介状を要求してはならない。
被保険者には、主治医の指定に関する規定（小児科医に関する規定、および産婦人科医への紹介状や許可なしの直接受診に関する規定を含む）を通知する文書を提供しなければならない。暫定最終規則（IFR）には、通知書の書式例が示されている。
6. 対象保険プランに関するネットワーク外医療費請求の苦情処理手順。本暫定規則（IFR）は、対象保険プランが本暫定規則に準拠していないことについて、個人がHHSに苦情を申し立てる手続きを定めています。苦情申立てから60日以内に、HHSは苦情解決プロセスの次段階に関する対応を通知する必要があります。 HHSは苦情処理に必要な追加情報の提供を求める場合もある。その後HHSは苦情を審査し、結果を決定する。解決策には、他の連邦または州の執行機関への照会、あるいは被保険者向けプランに対する執行措置の照会が含まれる可能性がある。HHSは苦情申立者に対し、事案の解決内容および実施された措置の説明を提供する。
さらに、IFRは、差額請求要件に違反する提供者に対する苦情処理手続きを定めている。
コメント:
暫定規則に対する業界および消費者からの意見提出期限は2021年9月7日です。電子的な意見提出は、検索窓に「CMS-9909-IFC」と入力し、「コメント」をクリックすることで行えます。
OON課金に関連する要件；第2部
第二の規則群（未公布）は、ネットワーク外料金の設定に関連する独立した紛争解決手続きを定義し、その概要を定めるものである。
