現行の執行動向に潜む含意

本記事 はもともと『ヘルスケア・ビジネス・トゥデイ』に掲載されたものでありに掲載されたもので、許可を得て再掲載しています。

医療詐欺への取り締まりは、数十年にわたり米国政府の最優先課題である。時が経つにつれ、政府の優先事項と変化する医療事業の現実を反映した様々な傾向が現れる。こうした傾向には隠れた影響が伴うことがある。以下に、誰もが話題にしている3つの傾向と、それぞれに潜むあまり知られていない影響を挙げる：

給与保護プログラムに関連する施策

まず明らかな点から始めましょう：米国政府は、COVID-19期間中に給与保護プログラム（PPP）を不正に利用した団体に対する取り締まりを優先課題としています。具体的には、PPP資金の必要性を虚偽で証明する、二重受給（同一経費に対して複数の救済プログラムから資金を受給する）、または受給資金の不正支出などが該当します。 

しかし、より顕在化しにくい傾向として、様々な詐欺行為に対する追加請求としてPPP詐欺が発生すると予想される。PPP申請では、各申請者が「申請者は連邦法、州法、または地方自治体の法律の下で違法な活動に従事していない」ことを証明する必要がある。 PPP借入者申請書。したがって 、例えば虚偽請求法違反で告発された事業体がPPP資金を受給した場合、政府執行機関や告発者（内部告発者）が、当該事業体が「連邦法、州法、または地方自治体の法律で違法とみなされる活動に従事していない」というPPP申請に基づく証明において詐欺を働いたとする追加請求を含めることが予想される。  これは、虚偽請求法訴訟で請求される三倍損害賠償（すなわち損害額の3倍）が、通常のケースのようにメディケア資金で被ったとされる損害だけでなく、受給したPPP資金、および各「虚偽」のPPP申請に伴う罰金も対象となることを意味する。

遠隔医療における不正対策 

このコミュニティが熟知している通り、遠隔医療業界は過去1年半で急成長を遂げてきた。COVID-19以前から政府の注目が高まっていた分野であり、特定の慣行は今なお政府の監視対象として顕著な存在である。  司法省が発表した通り、複数の遠隔医療経営陣が最近刑事告発された事例を見れば明らかだ。彼らは「医師や看護師に対し、不要な医療用具、遺伝子検査その他の診断検査、鎮痛剤を処方するよう金銭を支払った」とされている。その際、患者との接触が全くないか、あるいは一度も面会したことのない患者との短い電話会話のみで行われたという。司法省プレスリリース参照。   

明らかな不正の温床はさておき、遠隔医療分野ではより巧妙な不正行為の申し立てが増加すると予想される。特に虚偽請求法違反事件において顕著であり、この傾向は司法省が非公開の虚偽請求法事件を審査する過程や、同省の自主的な取り組み・執行優先事項において既に明らかになっていると見られる。  例えば、ビデオが要求される場面で音声のみの遠隔医療を利用する事業体に関連する不正請求、対面診療が必要な場合に遠隔医療によるサービス提供を請求する行為、公衆衛生上の緊急事態中に導入されたが期限切れとなった免除措置の下で事業を継続する行為などが想定される。  虚偽請求法および医療詐欺刑事事件の調査には数ヶ月から数年を要する場合がある。医療提供者は、遠隔医療規則の変更や更新に準拠するよう業務を適応させた後も、監視から免れるわけではない。

民間保険会社への請求に関連する執行

少なくともここ数年、メディケア・アドバンテージ制度（または州法に基づく類似制度）に基づき民間保険会社に対して提出された不正請求を主張する事例が増加傾向にあり、政府資金が問題となっている。政府資金が関与しない民間保険会社に対する詐欺を主張する請求の増加という、潜在的な関連傾向も予測される。  民間保険会社に対する詐欺を特に禁止する法令を制定している州はわずか2州（カリフォルニア州の保険詐欺防止法とイリノイ州の保険請求詐欺防止法）に過ぎないが、その他の州法や連邦法、不法行為に基づくコモンロー上の理論も適用可能である。さらに政府は、郵便詐欺及び電信詐欺に関する刑事法令を用いて、公的・民間組織を問わず行われた詐欺行為に対する請求を追及できる。

確かに、医療業界の関係者は政府の執行当局の注目の的であり続けており、こうした動向は全体像の一部に過ぎない。コンプライアンスとリスク軽減策こそが、こうした動向やその他の政府の監視による影響を回避する鍵となる。また、リスクプロファイルを低減するための事前リスク軽減策や積極的措置が存在するように、こうした動向に基づく監視下にある場合やその他の状況においても、通常は組織が採用できる防御策が存在する。