この記事は2022年5月31日にEntrepreneurに掲載されたもので、許可を得てここに再掲載する。
一瞬にして、遠隔医療は新興のニッチから必需品になった。パンデミックは、遠隔医療プロバイダーに急成長の機会を与え、ベンチャー・キャピタルやプライベート・エクイティ企業がその成長を加速させ、多くの新規参入企業を支援する理由をさらに増やした。多くの資本が事業拡大を支援し、消費者のeコマース利用が大幅に増加したことも相まって、成長と市場シェアが重視されるようになった。多くの新興遠隔医療企業は、旗を立て、できるだけ早くユーザーベースを構築することを優先してきた。
次の章はそれほど簡単ではないかもしれない。
最近の株式市場の乱高下、インフレ圧力や金利上昇、ページビューやオンライン広告の競争激化、顧客獲得コストの増加などにより、起業家や投資家は別の戦術を模索するようになっている。今、投資家は成長だけでなく、利益について語り始めている。また、成長を重視する企業であっても、現金／自己負担モデルだけでは限界があると賭ける企業もある。
大きな目標を掲げ、投資家からも大きな期待を寄せられている遠隔医療企業にとって、自己負担を支払ってもいいと考える消費者の数は、従来の保険の世界で可能な数のほんの一部に過ぎない。これは、バーチャルのみからクリック・アンド・モルタル・モデルへと移行する企業にとっては特にそうである。このような企業は、資本コストが高くなりがちで、より充実した医療サービスを提供し、消費者が他へ行くような高い小売価格帯を必要とする。消費者を惹きつける競争力のある自己負担額を維持するため、多くの遠隔医療企業はその解決策として健康保険に注目している。
しかし、ひねくれたり、誰かにこの移行が簡単だと言わせたりしてはいけない。才能ある技術志向の起業家が、突然、医療官僚主義という不慣れなジャングルに身を置き、後援者からのプレッシャーを感じているような世界では、「What got you here won't get you there」という格言が特に当てはまる。フィー・フォー・サービスやサードパーティによる償還という管理上の悪夢は、営業経費を急速に増大させ、真の収益サイクル管理を必要とし、企業をはるかに高度な規制当局の監督と監視のもとに置くことになる。
落とし穴はたくさんあるが、最終的な報酬、つまり、サービスを受けるために支払う自己負担が少ないユーザーベースの大幅な拡大は、努力と投資に見合うものだろう。起業家やそれを支援する投資家は、どのように移行を管理すればよいのだろうか？以下は3つの検討事項である：
1.支払者の期待に応える管理
健康保険会社と契約を結ぶだけでも達成感がある。しかし、それはあなたの旅の始まりであり、終わりではありません。
以前は、現金払いの患者を最適な数だけ集めるために、サブスクリプションモデルに適切な価格を設定することだけが関心事だったかもしれません。今は、医療保険制度が何を期待しているかも意識しなければならない。
御社が提供するサービスに対するプランの診療報酬率は？複数の医療保険制度と連携するようになった場合、現金で支払う会員の割合とともに、その割合はどのように変化するのでしょうか？全体的な患者・支払者の構成はどのようなもので、それが利益予測能力にどのような影響を与えるのか？現金払いの患者と保険加入の患者を最適に分けるために（そして潜在的な患者に自己負担額を知らせるために）、前もってどのようにベネフィット・スクリーニングを運用しますか？あなたの正式な料金表と、医療保険から受け入れる料金表（ヒント：あなたの料金表より安い）、そして現金患者への請求額は？
これらは必ずしも問題そのものではない。しかし、これらはあなたが対処しなければならない要件であり、多くの遠隔医療起業家、特に医療ではなく技術／電子商取引のバックグラウンドを持つ起業家にとって、これらの課題は新しいものである。適切な指導と計画的な移行計画がなければ、これらの課題は問題になってしまう。
2.厳しく規制された新しい環境へようこそ
あなたの新しい支払人パートナーは、州および連邦政府の医療規制の複雑な世界を熟知している。医療保険制度は、資金を支配しているため、その関係において大きな力を行使する。彼らは簡単に支払いを遅らせたり、支払前審査にかけたり、支払後の監査や過払い請求を突きつけたり、詳細な文書要件を課したり、請求書を提出する前にこれらの規則について知っておくべきだったと主張したりすることができる。(待てよ、各ヘルスプランが発行している500ページにも及ぶプロバイダーハンドブックを読まなかったのか？)複雑なことが好きならいいのだが、今度はあなたがシステムを学ぶ番なのだから。
現金払いヘルスケアの世界では、規制が施行されることは比較的少ない。しかし、ヘルスプランとの契約を開始した瞬間に、その施行リスクは変化する。
医療保険制度は加入者に対して、ケアの質、ケアへのタイムリーなアクセス、そして最初の2つの義務を果たし続けるための十分な資金を確保するための医療費の管理という3つの主要な義務を負っている。医療保険制度は、これらの義務を果たすために、契約したプロバイダー（遠隔医療会社など）のネットワークを構築し、タイムリーかつ費用対効果の高い価格で、加入者のケアを行う。言い換えれば、プロバイダーは単なる手段である。"ベンダー "になることに慣れる時が来たのだ。
プロバイダーが標準以下の業務を行っていたり、プランのデータ・マイニングで異常値となった場合、プランは監査と強制執行のために、行政上も訴訟上も、相当かつ強硬なリソースを投入する。払い戻しを求める一人の患者を相手にするのは、ノウハウ、リソース、そして法の力を背景に持つヘルスプランを相手にするのとは比べものにならない。
州や連邦レベルの不正行為、キックバック、プライバシーに関する法律を理解し、遵守する必要があることは言うまでもありません。医療保険制度との良好な関係を維持することと、法律を執行する人々の逆鱗に触れないようにすることは別のことだ。
3.給料は上がるかもしれないが、いつ上がるのか？
ネットワークに加入し、ユーザーベースを拡大し、新規患者数で大忙しだ。臨床医は24時間体制で働き、投資家はホッケースティック・チャートに満足し、あなたはこの新しいパートナーシップについてお祝いのプレスリリースをツイートした。光学的には素晴らしいことですが、請求部門はどうでしょうか？キャッシュペイは請求と回収を簡単にします。第三者保険会社への請求と回収は難しい。
遠隔医療で成功した会社を作った創業者たちや、彼らを支援するベンチャーキャピタル会社の多くは、医療業界を違った角度から見ており、その視点は何か新しいものを生み出すための大きな財産となっている。しかし、創業者たちの多くは、ヘルスケア業界ではなくハイテク業界の出身であり、診療報酬の監査を受けたこともないだろう。いつ、いくら支払われるかというモデルには、否認された請求の適切なパーセンテージが含まれていないかもしれない。彼らは、チャージバックやマーチャントアカウントについては知っているが、統計的外挿や、30件の請求のうち15,000ドルのサンプルが500万ドルの過払い請求になることがよくあることについては知らない。
収益サイクル管理は、支払いを受けるということが単に顧客のカードをスワイプするということである場合には、後回しにされる。しかし、30日経っても、60日経っても、時にはまったく支払いがない場合には、収益サイクル管理は絶対に必要なものとなる。
現金払いからペイヤー契約への移行は、成長段階にある企業を含め、多くの遠隔医療企業が評価していることである。しかし、どんな問題にも解決策があり、起業家とその投資家は、現金から保険へ移行するために利用できるビジネスモデルと解決策があることを知っていれば安心できる。これら3つの検討事項が示すように、これらを注意深くナビゲートすることは、単に生き残るだけでなく、繁栄を望む遠隔医療企業にとって不可欠である。
