最近の連邦認定医療センター（FQHC）訴訟は、州メディケイド機関 がFQHCの償還に 与える影響を浮き彫りにしている。以下に要約する重要な判決はいずれも、給付範囲と償還を制限する目的で州メディケイド機関が下した決定をめぐるFQHCの争いを扱っている。すべての判決がFQHCに有利な結果となったわけではないが、これらの事例は、連邦メディケイド法の下でFQHCに与えられた特別な保護を不当に損なう州の解釈に対して、FQHCが州および連邦レベルで有効な訴訟原因を有していることを示している。
アリゾナ州地域保健センター連合対アリゾナ州医療費抑制システム事件、47 F.4th 992（第9巡回区控訴裁判所 2022年）
アリゾナ州コミュニティヘルスセンター連合（アリゾナ州のFQHC群とその協会）は、アリゾナ州メディケイド機関とその局長に対して訴訟を起こし、勝訴した。原告側は、歯科医、足病医、検眼医、カイロプラクターが提供したサービスに対する償還を州が怠ったことで、アリゾナ州が連邦法および第9巡回区判例に違反したと主張した。 争点となったのは、州が「[FQHC]サービス…および[FQHC]が提供するその他の外来サービスで、[州メディケイド]計画に別途含まれるもの」をカバーするメディケイド要件であった（42 U.S.C. § 1396d(a)(2)(C)）。 被告側は、州がカバーする必要があるのは州メディケイド計画に含まれるFQHCサービスのみであり、アリゾナ州では歯科医、足病医、検眼医、カイロプラクターによる特定のサービスは対象外であると主張した。
裁判所は本件が「極めて複雑な問題」を含むことを認めつつも、アリゾナ州がメディケイド義務を限定的に解釈する主張を退けた。 裁判所は、州は州メディケイド計画に含まれているか否かにかかわらず、法律で定義された「FQHCサービス」の全てをカバーしなければならないと論じた。「FQHCサービス」の定義には歯科医、足病医、検眼医、カイロプラクターによるサービスも含まれるため、裁判所はアリゾナ州がこれらのサービスを包括的に除外することはできないと判断した。ただし、同州がこれらに制限を課すことができるか否かについては、さらなる検討のために差し戻した。
南西フロリダ家族保健センター対マーストリラー事件、2023年米国地方裁判所判例集LEXIS 33226*（2023年2月28日）
南西フロリダ家族保健センター（FQHC）は、従業員数の増加に伴う報酬率引き上げ請求を州が却下したことを受け、連邦裁判所でフロリダ州メディケイド長官を提訴し勝訴した。争点は、メディケイドが定める「当該会計年度中に[FQHC]が提供するサービス範囲の増減」に基づくFQHC報酬率調整要件の解釈にあった。 42 U.S.C. § 1396a(bb)(3)。フロリダ州は「サービス範囲の増減」に基づく調整を認める一方で、この条件を「FQHCが従来提供していなかった新規サービスの追加」または「FQHCが提供していた既存サービスの廃止」と定義していた。
原告は、フロリダ州の定義が狭すぎると主張し、メディケア・メディケイドサービスセンター（CMS）が「サービス範囲の変更」をより広く「サービスの種類、強度、期間および／または量の変更」と解釈していることを引用した。 裁判所は原告の主張を認め、フロリダ州の解釈が「明白に明確な」連邦法と矛盾すると判断した。原告の即決判決申立てを認めた裁判所の命令は現在控訴中である。
コミュニティ・ヘルス・センター・オール・フォー・ペイシェント・アクセス対バアス事件、2023年米国地区判例LEXIS 122599*（2023年7月14日）
コミュニティ・ヘルスセンター・アライアンス・フォー・ペイシェント・アクセス事件において、FQHC（連邦認定コミュニティヘルスセンター）とその協会からなる連合体は、カリフォルニア州のメディカル処方箋プログラムの実施に異議を申し立てた。同州が薬局サービスに対する報酬方式を従量制報酬方式に移行したこと（これによりFQHCが340B割引価格で調達した医薬品に対するマネージドケア報酬が廃止された）が、連邦メディケイド法に基づくFQHCの完全な報酬受給権を侵害していると主張したが、この主張は認められなかった。 原告らは、行政手続法に基づく訴因によりCMS（医療保険・医療サービスセンター）の管理者に対し、また42 U.S.C. § 1983（合衆国法典第42編第1983条）に基づきカリフォルニア州メディケイド機関の長に対し、訴訟を提起した。
裁判所は最終的にFQHCの主張を却下した。主な理由は、薬局サービスに対する従量制報酬が任意の性質を持つことによる。裁判所は、メディカル処方箋プログラムが存在してもなお、FQHCがカリフォルニア州計画で承認されたFQHC報酬方法論に基づき薬局サービスを「組み込む」ことを選択した場合、FQHCは依然として見込み支払い制度（PPS）の報酬率を受ける権利を有すると強調した。 裁判所は、薬局サービスに対するPPS償還自体が連邦要件に適合しないとする主張、優先権に関する議論、メディケイドの趣旨とメディカルRx承認が矛盾するとの主張を含む、その他の諸論点を退けた。被告側の却下申立てを認めた裁判所の命令は現在控訴中である。
サンディエゴ家族保健センター対州医療サービス局事件、532 P.3d 721（2023年7月24日）
サンディエゴ家族保健センター（FQHC）は、メディケイド対象患者向けアウトリーチ・教育活動の費用について、カリフォルニア州メディケイド機関が支払いを拒否した決定に対し、異議申し立てを成功させた。カリフォルニア州最高裁判所は、FQHCのアウトリーチ担当者の給与・福利厚生費を「原則として償還不可の広告費」とする同機関の見解を退けた。
裁判所は、本件上訴を規律するメディケアの適正費用規則が一般的な性質のものであり、「FQHCのアウトリーチおよび教育活動にかかる費用が患者ケアに関連する償還対象費用であるか否か」という疑問に直接答えることはできないと指摘した。また、メディケア・プロバイダー償還マニュアルにおける広告関連のより具体的な指示を分析しつつ、同マニュアルは非公式なガイダンスに過ぎないことを付言した。 アウトリーチ・教育活動への償還が禁止されていないと結論づけるにあたり、裁判所はFQHCが「広範な証拠」を提示し、そのアウトリーチ活動が患者ケアとどのように関連しているかを示したこと、またアウトリーチ・教育活動はFQHCが提供を義務付けられた「一次医療サービス」であり、メディケア指針で一律に償還不可とみなされる種類の広告ではないことを指摘した。 裁判所は、FQHCの費用が適切な基準の下で認められるべきか否かを再評価するよう、メディケイド機関に差し戻した。
クリニカス・デル・カミノ・レアル対バアス事件、2023年カリフォルニア州控訴裁判所非公開判例LEXIS 5716*（2023年9月27日）
クリニカス・デル・カミノ・レアル事件において、FQHC（連邦認定コミュニティヘルスセンター）は、サービス範囲の変更に伴う償還率調整を拒否したカリフォルニア州メディケイド機関の決定に対し異議を申し立てたが、敗訴した。実質的な争点は、FQHCがデータ分析ソフトウェアの取得・利用に関連して増加した費用が、新たな料金設定の引き金となる事象に該当するか否かであった。 当該FQHCは、医療記録を分析して患者ケアの不足点を特定するデータ分析ソフトウェアを購入した。これは、管理医療契約に基づく義務および患者中心医療ホームとしての認定要件を満たすためであった。
適用技術及び医療行為の変更に伴うサービス範囲の変更について明示的な法的権限が認められているにもかかわらず、裁判所はメディケイドのサービス範囲変更に関する法令を、FQHCの増加費用が「連邦法で定義されるFQHCのサービス範囲の増減に起因するもの」であることを要求すると解釈した。 裁判所はこの「範囲」を主に医師サービス及び付随的サービスを含むものと見なした。この解釈に基づき、裁判所はFQHCの新規ソフトウェア費用が専門的相談の改善に関連しているとはいえ、医師サービスまたは付随的サービスの範囲拡大には該当せず、従って適格条件を満たさないと判断した。 付随的な争点として、裁判所はFQHCの代替主張（患者層の変化に伴うサービス強度の増加を理由とする料金調整適格性）を退けた。FQHCがこの根拠を提示したのは、メディケイド機関による当初の請求却下に対する控訴時が初めてであったためである。結果として、審査対象となる機関の判断が存在しなかった。本件は、機関が未審査のソフトウェア使用関連要素の検討を目的として差し戻された。
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